ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

перикардит

Перикардните синдроми са набор от симптоми и признаци, които придружават перикардни заболявания. Те включват: перикардит, перикарден излив, сърдечна тампонада и констриктивен перикардит.

Перикардит: е първичното или вторичното възпаление на слоевете на перикарда, което обикновено възниква при натрупване на течност в перикардната торбичка.

Причини за перикардни заболявания

1) инфекции: вирусни, бактериални (включително туберкулоза), гъбични, паразитни

2) системни заболявания на съединителната тъкан и други автоимунни процеси: SLE, RA, системна склероза, саркоидоза, васкулит

3) новообразувания: първични (много редки, особено перикарден мезотелиом) и вторични (най-чести, особено рак на белия дроб и гърдата и лимфоми)

4) метаболитни нарушения: уремия, хипотиреоидизъм, анорексия нервна

5) травма и ятрогенни причини

а) ранни перикардни заболявания (редки): пряка травма (проникваща рана в гръдния кош, перфорация на хранопровода) или индиректна (непроникваща рана в гръдния кош, радиационно увреждане)

б) късно настъпили перикардни заболявания: синдроми на перикардно увреждане (синдром след миокарден инфаркт, синдром след перикардиотомия), други ятрогенни наранявания (след перкутанна коронарна интервенция, след имплантиране на пейсмейкър или след аблация)

6) употреба на наркотици (рядко): прокаинамид, хидралазин, фенитоин, антинеопластици (като доксорубицин, даунорубицин, цитозин арабинозид, 5-флуороурацил, циклофосфамид), пеницилини, стрептокиназа, парааминосалицилова киселина, амиоподарон-C-анти-амидодарон-C-лекарства

7) други (чести): амилоидоза, аортна дисекция, белодробна артериална хипертония, хронична сърдечна недостатъчност.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

Естествената история на перикардит зависи от неговата етиология → Таблица 17-1. Разграничават се: остър перикардит, хроничен (> 3 месеца), персистиращ (не отслабва след> 4-6 седмици, но повтарящ се (след първи епизод на документиран остър перикардит, след асимптоматичен период от ≥4-6 седмици; рецидив обикновено се случва на 18-24 месеца).

Факторите, свързани с лошата прогноза, включват:

1) основни рискови фактори: треска> 38 ºC, подостро начало, голямо количество перикарден излив, сърдечна тампонада, липса на отговор на лечение с АСК или НСПВС за> 1 седмица

2) незначителни рискови фактори: миоперикардит, имуносупресия, травма, употреба на орални антикоагуланти.

Наличието на ≥1 от споменатите рискови фактори (големи или незначителни) е достатъчно, за да се заключи, че пациентът е изложен на висок риск от усложнения. Умерените рискови случаи са тези, при които липсват рискови фактори, но с непълен отговор на НСПВС. Нискорисковите случаи са тези, при които липсват рискови фактори и имат добър отговор на противовъзпалително лечение.

1. Симптоми: при остър перикардит се появява болка (основен симптом → Глава 1.16, Таблица 16-1), често придружена от суха кашлица и диспнея, предшествана от ниска степен на треска или треска (като цяло Признаци: триене на перикарда (преходно), често отсъства, по-добре се чува при издишване при пациент седнал и наведен напред) Сърдечна тампонада може да възникне при остър перикардит → Глава 2.18; в случай на инфекциозна етиология, обикновено се свързва със симптоми на съпътстващ миокардит → Глава 2.15.

1. Лабораторни изследвания: повишен HSV, повишено ниво на С-реактивен протеин, по-рядко левкоцитоза (при бактериална инфекция), понякога повишено ниво на сърдечен тропонин.

2. ЕКГ: описана е генерализирана хоризонтална височина на сегмента ST и хоризонтална депресия на сегмента PQ. Промените могат да се развият: кота на ST сегмента и положителни Т вълни, нормализиране на промените за няколко дни или негативизация на Т вълните и връщането им в нормално положение, Q вълните не се появяват, нито R вълните са намалени.

3. Рентгенова снимка на гръдния кош: разширяване на сърдечния силует се наблюдава при перикарден излив (> 250 ml), сърце във формата на бутилка.

4. Ехокардиография: изображението може да е нормално, понякога плеврален излив; Това е съществен тест за установяване на бърза и точна оценка на морфологията на перикарда и хемодинамичните последици от излива.

5. КТ: особено показан в случай на съмнение за перикарден емпием.

6. Изследване на перикардната течност: пункция на перикарда → Глава. 25.10, тълкуване на резултата от течността → гл. 28.5.

7. Биопсия на перикарда: анатомопатологично изследване на биопсии, полезно при диагностицирането на неопластичен или грануломатозен перикардит.

Диагнозата се основава на клиничната картина и резултатите от допълнителни изследвания, особено ехокардиография.

Остър перикардит се диагностицира, ако са изпълнени ≥2 от четирите критерия:

1) болка в гърдите от перикарден характер

2) разтриване на перикарда

3) генерализирано издигане на ST сегмента с нов външен вид или спускане на PR сегмента на ЕКГ

4) перикарден излив (с нов външен вид или увеличаване на количеството на предишния излив).

За да се установи надеждна диагноза на вирусен перикардит, трябва да се изследва перикардната течност (хистологично, цитологично, имунохистологично и молекулярно изследване) и да се направи перикардна/епикардна биопсия. Случаите на несигурна диагноза трябва да бъдат класифицирани като „перикардит с вероятна вирусна причина“. Не се препоръчват рутинни серологични тестове, с изключение на HIV и HCV инфекция. .

Диагнозата неопластичен перикардит се установява въз основа на резултата от цитологията на перикардната течност, хистологично изследване на перикардната биопсия, повишени нива на туморни маркери в перикардната течност. В допълнение, високите нива на карциноембрионален антиген, заедно с ниските нива на аденозин дезаминаза, ни позволяват безопасно да разграничим неопластичния от туберкулозния излив. В метастатични случаи откриването на първичната неоплазма има диагностична стойност.

1. Хоспитализация на случаи с висок или умерен риск от усложнения (→ по-горе, рискови фактори), за да се определи етиологията на заболяването и да се наблюдава хода му. В случаите с нисък риск е възможно амбулаторно лечение, като се оцени отговорът на противовъзпалителното лечение в рамките на 1 седмица.

2. Алгоритъм за лечение на перикардит → Фиг. 17-1.

1. Избраните лекарства при остър перикардит са:

1) ASA или НСПВС с едновременно гастропротективно лечение: дозировка → Таблица 17-2; препарати → гл. 16.12, таблица 12-1

2) Колхицин PO 0,5 mg 2 × d в комбинация с ASA или НСПВС .

2. Глюкокортикоиди: в ниска доза (добавя се към колхицин). Посочено, ако лечението с АСК или НСПВС и колхицин е противопоказано или е било неефективно и са изключени инфекции; и когато има специфични показания за употребата му (автоимунно заболяване, синдром след перикардиотомия), при бременни жени или когато има противопоказания за употребата на НСПВС. Не използвайте глюкокортикоиди, ако не може да се изключи инфекция, особено бактериална, включително туберкулоза.

3. Ограничение на физическото усилие: при остър перикардит до изчезване на симптомите и нормализиране на CRP, ЕКГ и ехокардиография (при спортисти ≥ 3 месеца).

1. Гноен перикардит: свържете открит дренаж на перикарда (с промиване с 0,9% разтвор на NaCl) чрез субксифоидна перикардиотомия с iv антибиотично лечение. Помислете за интраперикардно приложение на фибринолитични лекарства и перикардиектомия, ако се развият големи сраствания, в случай на локализиран или плътен гноен излив, повтаряща се тампонада, персистираща инфекция или прогресия на заболяването до рестриктивен перикардит.

2. Туберкулозен перикардит: необходимо е лечение с 4 туберкулостатични лекарства → Глава. 3.15.1, Лечение. При пациенти, живеещи в неендемични райони, не се препоръчва емпирично туберкулостатично лечение, ако туберкулозният перикардит не е потвърден. Това лечение се препоръчва при пациенти, живеещи в ендемични райони, при които се открива перикарден излив и се изключват други причини. Някои посочват глюкокортикоиди: преднизон в доза 1-2 mg/kg/ден в продължение на 5-7 дни, с прогресивно намаляване на дозата до нейното суспендиране за 6-8 седмици.

3. Уремичен перикардит: увеличаването на честотата на диализа води до изчезване на симптомите обикновено в рамките на 1-2 седмици. В случай на персистиращи симптоми → НСПВС и глюкокортикоиди. В случай, че се натрупа голямо количество перикарден излив въпреки адекватно лечение → интраперикардно приложение на глюкокортикоиди.

4. Перикардит в хода на системни заболявания на съединителната тъкан и саркоидоза: той отшумява благодарение на адекватното лечение на основното заболяване, понякога се получава много добър отговор след интраперикардно приложение на глюкокортикоиди. Колхицинът е противопоказан при пациенти с тежка бъбречна дисфункция.

5. Перикардит след инфаркт: ибупрофен (доза → по-горе) или ASA 650 mg на всеки 4 часа в продължение на 2-5 дни.

6. Перикардит след перикардиотомия: НСПВС или колхицин за няколко седмици или месеци (дори след изчезването на перикардния излив) и в случай на неефективност перикардиоцентеза с интраперикардно приложение на глюкокортикоиди или PO за 3-6 месеца.

7. Неопластичен перикардит: в хода на хемочувствителна неоплазма → системна химиотерапия; в случай на голям излив → перикарден дренаж и, ако изливът се появи отново → интраперикардно склерозиращо лекарство (напр. тетрацикличен антибиотик, блеомицин) или несклерозиращо цитостатично лекарство (напр. цисплатин, особено ефективно при пациенти с неопластичен перикардит в хода на не-малки клетъчен рак на белия дроб). Лъчевата терапия на перикарда контролира неопластичния излив при> 90% от радиочувствителните новообразувания (лимфоми, левкемии), но сама по себе си може да причини миокардит и перикардит. Палиативно лечение → перикардиектомия или плевроперикарден „прозорец“.

8. Радиационен перикардит: глюкокортикоиди.

9. Перикардит в хода на хипотиреоидизъм: лечение на основното заболяване.

10. Хроничен перикардит: в случай на неефективно консервативно лечение → перикардиоцентеза, плевроперикарден прозорец, перкутанна балонна перикардиотомия или перикардиектомия.

11. Периодичен перикардит: лекарствата по избор са:

1) ASA или NSAID, до пълното изчезване на симптомите, и

2) колхицин за 6 месеца, в комбинация с АСК или НСПВС. Използвайте глюкокортикоиди в ниски дози, както при остър перикардит (→ по-горе). Дозировка на лекарството → Таблица 17-2. Понякога е необходимо лечението с колхицин да се поддържа за по-дълго време в зависимост от клиничния отговор. Периодично наблюдавайте нивата на CRP, за да установите продължителността на терапията и отговора на лечението. След нормализиране на CRP дозите трябва постепенно да се намаляват, като се вземат предвид клиничните симптоми и нивото на CRP. Не спирайте всички лекарства едновременно. В случай на повторна поява на симптоми по време на постепенното прекратяване на терапията, не увеличавайте дозата на глюкокортикоидите, а на ASA или НСПВС до максималните дози (разделени, обикновено на всеки 8 часа) iv. (ако е необходимо) и добавете колхицин. Използване на болкоуспокояващи за контрол на болката. В случай на повтарящ се кортикозависим перикардит при пациенти, които не реагират на колхицин, помислете за използването на IV имуноглобулини, анакинра или азатиоприн.

При рецидивиращ и хроничен перикардит и след интервенции на перикарда е показан ехокардиографски мониторинг за ранно откриване на сърдечна тампонада или констриктивен перикардит.

1. Сърдечна тампонада → по-късно.

2. Констриктивен перикардит: той е следствие от редкия, но тежък остър перикардит (особено чест е при бактериален или туберкулозен перикардит), характеризира се със загуба на еластичност на перикардната торбичка.

Симптоми: прогресивна слабост, болка в гърдите, усещане за неправилен сърдечен ритъм; признаци на системна венозна конгестия: разтягане на шийните вени, отсъствие на колапс на шийните вени по време на вдишване (знак на Кусмаул), асцит, пулсираща хепатомегалия, оток; ранен диастоличен шум (перикарден удар или удар), хипотония с ниско пулсово налягане.

Диагноза: установена въз основа на резултатите, получени от образни тестове: рентгенова снимка на гръдния кош (разкрива калцификации в перикарда, уголемяване на предсърдията, плеврален излив), ехокардиография, КТ, ЯМР и в крайна сметка катетеризация с измерване на налягането в сърдечните камери . ЕКГ показва ниска амплитуда на QRS комплексите, негативизация или коригиране на Т вълните, разширяване на Р вълните, понякога предсърдно мъждене и аномалии в AV и интравентрикуларна проводимост. Понякога може да е нормално.

Диференциална диагноза: Рестриктивна кардиомиопатия → Глава. 2.16.3; се различава по данни от ехокардиография (също тъканна доплер ехокардиография) и CT и MRI изображения .