Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, et al; Работна група HaPanEU/UEG. Обединени европейски гастроентерологични насоки, основани на доказателства за диагностика и терапия на хроничен панкреатит (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017 март; 5 (2): 153-199. doi: 10.1177/2050640616684695. Epub 2017 Jan 16. Преглед. PubMed PMID: 28344786; PubMed Central PMCID: PMC5349368.

вътрешни

Определение и етиопатогенеза Върх

Хроничният панкреатит е заболяване, при което повтарящи се епизоди на възпаление водят до заместване на панкреасния паренхим с фиброзна съединителна тъкан, което води до прогресивно развитие на екзокринна и ендокринна панкреатична недостатъчност. Етиопатогенезата не е напълно изяснена. Рискът от хроничен панкреатит зависи от факторите на околната среда, генетиката и метаболизма. Причини (според системата TIGAR-O)

1) токсично-метаболитен (Т): алкохол (60–85% от случаите; видът алкохол е без значение, рискът се увеличава логаритмично в зависимост от количеството консумиран алкохол), тютюнопушене (ускорява прогресията на хроничния панкреатит, независимо от етиологията, рискът от рак на панкреаса се увеличава), хиперкалциемия (хиперпаратиреоидизъм), хипертриглицеридемия, хронична бъбречна недостатъчност, лекарства (напр. злоупотреба с фенацетин), токсини

2) идиопатичен (I)

3) генетични (G): генни мутации (напр. CFTR [муковисцидоза])

5) Остър рецидивиращ (R) и тежък панкреатит: анамнеза за остър некротизиращ остър панкреатит, остър рецидивиращ панкреатит, съдови или исхемични нарушения, пост-радиация

6) обструктивна (O): панкреасен дивизум (свързан с други рискови фактори може да допринесе за развитието на хроничен панкреатит), сфинктер на нарушения на функцията на Оди (спорен), запушване на панкреатичния канал (напр. Тумор, белези), посттравматично увреждане към панкреатичния канал, кистозна дистрофия на дуоденалната стена (сулкусен панкреатит).

Въз основа на клинични критерии, морфологична характеристика и отговор на лечението, се диференцират 4 форми на хроничен панкреатит: калциращ, обструктивен, автоимунен и сулусен панкреатит.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

В зависимост от етиологията, хроничният панкреатит има различни клинични течения и различни късни усложнения. Повтарящите се епизоди на остър панкреатит често се появяват в началото на заболяването. След период от време, вариращ от няколко години до десетилетия, се появяват признаци на екзокринна и ендокринна панкреатична недостатъчност.

1. Болка: постоянна или периодична и с различна интензивност. Среща се при повечето пациенти; разположен в епигастриума, той може да излъчва към гърба. Задейства се или се засилва 15-30 мин след хранене. Понякога заболяването може да протече безболезнено (най-често при автоимунно възпаление).

Поради влошаване на болката с храна, пациентите често ограничават приема на храна, което заедно със съществуващите нарушения на храносмилането (и, на второ място, абсорбция) и загуба на апетит води до недохранване (в напреднали случаи до кахексия).

2. Симптоми на екзокринна панкреатична недостатъчност. Когато секрецията на ензими и бикарбонат е намалена (но не и 3. Панкреатична ендокринна недостатъчност: непоносимост към глюкоза или диабет при напреднал хроничен панкреатит. В случай на захарен диабет може да има тенденция към хипогликемия поради дефицит на глюкагон, приемът ограничен от болка в пациенти с хипогликемични лекарства, недохранване и алкохолизъм.

4. Симптоми: болка при палпация в епигастриума (в периоди на обостряне); коремна маса (напр. псевдокиста) може да бъде осезаема; жълтеница (обикновено не много изразена, рецидивираща, се появява в случай на оток на главата на панкреаса или стеноза на дисталния общ жлъчен канал поради компресия на разширената или фиброзна глава на панкреаса и псевдокисти).

1. Лабораторни тестове: активността на серумната амилаза и липаза може да бъде леко повишена, но обикновено е нормална (оценката на тези ензими няма значение при диагностицирането на хроничен панкреатит). Трябва да се определи концентрацията на хлорид в потта (диагностичен тест за муковисцидоза) в случай на поява на заболяването при пациенти 12, желязо, цинк, магнезий.

2. Образни тестове: наличието на калцификати в панкреаса и в панкреатичните канали в адекватен клиничен контекст са патогномонични за диагностицирането на хроничен панкреатит.

Ехография на корема: ниска чувствителност и специфичност. Може да се използва за диагностициране на хроничен панкреатит само в напреднал стадий на заболяването и за оценка на усложнения на хроничния панкреатит. Ултразвукът с повишен контраст може да увеличи точността на диагностика при хроничен панкреатит със солидни, кистозни лезии на панкреаса. В случай на съмнение за хроничен панкреатит без промени при ултразвук, направете ендоскопски ултразвук, ЯМР или КТ .

Ехоендоскопия: това е тестът с най-висока диагностична чувствителност за хроничен панкреатит, особено в ранните му стадии. Той е много полезен за откриване на усложнения. Ендоскопското FNA, ръководено от ултразвук, е най-надеждният метод за откриване на злокачествени лезии.

ЯМР или CPRM, за предпочитане след въвеждането на IV секретин: когато той показва типични промени в хроничния панкреатит, това е достатъчно за диагностика. Нормалният резултат не изключва лека форма на заболяването.

TC: най-добрият метод за откриване на калцификати на панкреаса.

ERCP: може да бъде полезен при лечението на някои усложнения на заболяването (не служи за установяване на диагноза).

Признаци на хроничен панкреатит при образни тестове

1) Сигурни признаци (морфологични промени, показващи хроничен панкреатит): неравномерна или равномерна дилатация и/или нередности на главния панкреатичен канал и неговите странични разклонения; панкреатични калцификати; камъни в панкреатичните канали.

2) Съмнителни признаци (често придружават хроничен панкреатит, но могат да се появят и при други заболявания на панкреаса): уголемяване на панкреаса (както при остър панкреатит); псевдокисти; фиброза на панкреасния паренхим; атрофия на панкреаса; огнища на панкреатична некроза.

3. Функционални тестове: показани в случаи на високо клинично подозрение, когато диагнозата хроничен панкреатит не може да бъде установена въз основа на резултатите от образни тестове. Изпълнявайте при новодиагностицирани пациенти с хроничен панкреатит и повтаряйте всяка година, за да откриете нарушения на храносмилането, преди да се появят симптоми.

1) Тест за секретин-холецистокинин: най-чувствителният, но относително инвазивен; рядко се използва в клиничната практика; при хроничен панкреатит секреция на бикарбонати Концентрация еластаза 1 фекална: при хроничен панкреатит 500 µg/g) изключва екзокринна недостатъчност.

3) Количествената оценка на екскрецията на мазнини във фекалиите за 24 часа: екскреция> 7 g мазнина за 24 h, оценена във фекалиите за 72 h, потвърждава промяна в абсорбцията на мазнини; служи за потвърждаване на диагнозата на стеаторея (но не е специфично за панкреатична недостатъчност) или за оценка на ефикасността на добавките на панкреатичния ензим.

В напреднала фаза на хроничен панкреатит: типична анамнеза (обикновено злоупотреба с алкохол, коремна болка), наличие на характерни промени при образни тестове (напр. Калцификати и камъни → по-горе) или симптоми на екзогенна панкреатична недостатъчност и ендокринна (хронична стеаторея, диабет мелитус). Диагнозата в ранната фаза може да бъде трудна, тъй като образните тестове (с изключение на ендоскопски ултразвук) обикновено не откриват отклонения; тогава тестът за секретин-холецистокинин може да бъде полезен. Понякога диагнозата се поставя след дълъг период на проследяване.

Други причини за коремна болка → глава. 1.15 и други симптоми.

1. Етиологично лечение възможно само в случай на автоимунен хроничен панкреатит → глава. 5.2.1.

две. Лечение симптоматично: аналгезия, заместване на панкреатичния ензимен дефицит, корекция на нарушения на въглехидратния метаболизъм, предотвратяване на недохранване, лечение на усложнения.

3. Лечение на обостряния- често е необходимо, както при остър панкреатит.

Консервативно хронично лечение

1. Общи препоръки

1) Забрана за прием на алкохол.

две) Прекратяване на тютюнопушенето.

3) Диета: пациентите с добро хранене трябва да спазват правилата за здравословна диета. Диетата на недохранените пациенти трябва да е богата на калории. Препоръчително е да консумирате 5-6 малки хранения на ден и да се консултирате с диетолога. Не е необходимо да се ограничава приема на мазнини, а да се установи дозата на панкреатичните ензими по такъв начин, че стеатореята да изчезне. Ако тежка стеаторея продължава въпреки адекватното заместително лечение → намалете приема на мазнини. Трябва да се избягват храни, богати на фибри, които могат да забавят активността на екзогенните панкреатични ензими. При повечето пациенти с хроничен панкреатит няма нужда от хранителни добавки през устата.

В случай на дефицит на витамин D, допълнете го и лекувайте по подходящ начин остеопения/остеопороза, ако се появят (→ глава 16.16).

две. Обезболяващи лекарства: постепенно въведете следните методи. Общи препоръки (→ по-горе) → аналгетични лекарства (според аналгетичната стълба на СЗО → глава 23.1, фиг. 1-1) → инвазивни методи (→ по-долу). Ако характеристиките на обичайната болка се променят и се появи постоянен дискомфорт → изключете други причини за коремна болка. Неопиоидни аналгетични лекарства (парацетамол, избягвайте прилагането на НСПВС поради неблагоприятното им въздействие върху храносмилателния тракт) и опиоидни аналгетици (за предпочитане трамадол; наблюдавайте в случай на алкохолизъм поради риск от зависимост); коаналгетиците може да са полезни → глава. 23.1 (Прегабалин и антидепресанти, особено серотонин и инхибитори на обратното захващане на норепинефрин, са ефективни при хроничен панкреатит). При пациенти със силна болка започнете лечение с опиоид в комбинация с ко-аналгетик.

3. Лечение на екзокринна панкреатична недостатъчност

1) Заместителна терапия с панкреатични ензими, показана в случай на клинични симптоми на синдром на малабсорбция (прогресивна загуба на тегло, стеаторея, коремно разтягане) или антропометрични и/или биохимични параметри на недохранване (ниска серумна концентрация на мастноразтворими витамини, преалбумин, ретинол и магнезиев свързващ протеин), за предпочитане с ненормални резултати от тестове за функцията на панкреаса. По-голямо значение има използването на липаза ≥40 000–50 000 бр. (Ph. Eur.) По време на всички основни хранения и половината от тази доза по време на закуски между храненията. Препоръчват се препарати под формата на PPI или анти-Н2 микросфери или минимикросфери (препарати и дозировка → Глава 4.7). Най-добрият клиничен метод за оценка на ефикасността на ензимно-заместителната терапия е разрешаването на симптомите, свързани с нарушения в храносмилането и нормализиране на хранителния статус (нормализиране на телесното тегло, изчезване на стеаторея и раздуване на корема).

2) Замяна на недостиг на мастноразтворим витамин (особено А ​​и D) в случай на недостиг.

4. Лечение на панкреатична ендокринна недостатъчност- Състои се от водене на здравословен живот, ограничаване на приема на високогликемични храни, упражняване на физическа активност, въздържане от алкохол и отказване от тютюнопушенето, което може да подобри гликемичния контрол и да намали риска от хипогликемия. От голямо значение е да се извърши адекватно перорално добавяне на панкреатични ензими. Ако хипергликемията е лека и едновременно се наблюдава или подозира инсулинова резистентност, избраното лекарство е метформин (→ глава 13.1, таблица 1-5), стига да няма противопоказания. В случай на неефективност и при силно недохранени пациенти, започнете инсулинова терапия съгласно препоръките за захарен диабет тип 1 (→ глава 13.1). Трябва да се внимава поради ниската нужда от инсулин и склонността към хипогликемия.

1. Ендоскопско лечение: при избрани пациенти, отстраняване на камъни от панкреатичния канал, поставяне на протеза в панкреатичния канал, сфинктеротомия на основната (и евентуално малка) дуоденална папила, лечение на стеноза на общия жлъчен канал, лечение на псевдокисти.

2. Хирургично лечение: показан в случай на хронична персистираща болка, устойчива на консервативно и ендоскопско лечение; резективни процедури, декомпресия или смесени хирургични техники. При напреднал хроничен панкреатит дългосрочната ефективност на хирургичните интервенции е по-голяма от тази на ендоскопските процедури.

Усложненията се появяват в различни фази от началото на заболяването и в повечето случаи изискват ендоскопско или хирургично лечение.

1. Псевдокисти панкреас → гл. 5,3; при 20-40% от пациентите.

две. Стеноза или запушване на жлъчните пътища: при 5-10% от пациентите; появяват се болка след хранене и промени в холестатичен тип (повишена активност на чернодробните ензими, с директна хипербилирубинемия); в случай на дуоденална стеноза настъпва ранна постпрандиална пълнота.

3. Панкреатичен асцит: резултат от разкъсването на панкреатичния канал с образуване на перитонеална (или плеврална) фистула или разкъсване на псевдокиста в перитонеалната кухина. Високата амилазна активност (> 1000 единици/л) е типична за асцитна течност.

4. Тромбоза далачна вена: при 2-4% от пациентите; на второ място, се появяват портална хипертония и стомашни варици, с риск от кървене от горните стомашно-чревни органи.

5. Псевдоаневризми на перипанкреатични съдове (напр. Слезни, гастродуоденални, панкреатодуоденални артерии): нечести; избраното лечение е емболизация и, в случай на неефективност и кървене, хирургично лечение.

6. Рак панкреас → гл. 5,4; в 4% от случаите; при наследствен хроничен панкреатит достига 44% от пациентите ×