Crockett SD, Wani S, Gardner TB, Falck-Ytter Y, Barkun AN; Комитет по клинични насоки на Института на Американската гастроентерологична асоциация. Насоки на Института на Американската гастроентерологична асоциация за първоначално лечение на остър панкреатит. Гастроентерология. 2018 март; 154 (4): 1096-1101. doi: 10.1053/j.gastro.2018.01.032. Epub 2018 февруари 3. Преглед. PubMed PMID: 29409760.

болести

Банки PA, Bollen TL, Dervenis C, et al; Работна група за класификация на острия панкреатит. Класификация на острия панкреатит-2012: преразглеждане на класификацията и дефинициите в Атланта с международен консенсус. Червата. 2013 януари; 62 (1): 102-11. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779. Epub 2012 октомври 25. PubMed PMID: 23100216.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Остър възпалителен процес поради ранното активиране на панкреатичните проензими (главно трипсин), които могат да компрометират както локално, така и системно, с променлива тежест.

Причини: предимно камъни в жлъчния мехур и жлъчните пътища и консумация на алкохол (колективно отговорен за

80% от случаите), идиопатични (

10%), ятрогенни (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография или ERCP, коремна хирургия), хипертриглицеридемия (главно хиперхиломикронемия)> 1000 mg/dl (11,3 mmol/l), хиперпаратиреоидизъм, лекарства (глюкокортикоиди, тиазиди, азатиоприн), вродени дефекти), коремна травма, след операция; много рядко вирусни инфекции (Коксаки, паротит, CMV, HIV), паразити (аскаридоза), генетични фактори (напр. мутации в гена, кодиращ трипсиновия инхибитор SPINK1, муковисцидоза), панкреатит с автоимунен произход или свързан с автоимунни заболявания системно Синдром на Sjögren). Има 2 вида остър панкреатит

1) едематозно-интерстициален панкреатит: при 80-90% от пациентите; няма некроза на панкреасния паренхим или перипанкреатичните тъкани

2) некротизиращ панкреатит .

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

40% от случаите; предимно вляво).

2. Острата фаза обикновено продължава 1 седмица и може да продължи до 2 седмици. Късната фаза на остър панкреатит се счита за период между няколко седмици до няколко месеца от началото, с подобни прояви като умерен или тежък остър панкреатит.

1. Лабораторни изследвания

1) типични аномалии: повишена активност на панкреатичните ензими (обикновено> 3 × ULN):

а) липаза в кръвта (с по-голяма чувствителност и специфичност)

б) амилаза в кръвта и урината: след 48-72 часа активността в кръвта обикновено се нормализира въпреки персистирането на заболяването. Активността на общата амилаза в урината и панкреасния изоензим в кръвта остава повишена

2) показатели за тежест и поява на усложнения: левкоцитоза с лява смяна, повишена концентрация на С-реактивен протеин (свързан с тежестта на заболяването, особено през първите 48-72 часа), концентрация на прокалцитонин (също свързана с тежестта и риск от развитие на органна недостатъчност и инфекция на некротични тъкани), повишена серумна концентрация на урея (може да показва недостатъчно заместване на течности в ранната фаза или влошаване на бъбречната функция и е фактор, независим от риска от смърт), биохимични маркери за увреждане на черния дроб (хипербилирубинемия, повишена активност на ALT, AST, ALP и GGTP, предполагаща билиарна етиология), повишена LDH активност, хипоалбуминемия, полиглобулия (поради дехидратация поради повръщане или трето пространство поради ексудати) или анемия (поради кървене), хипоксемия, хипергликемия, хипертриглицеридемия, хипокалциемия.

3. Ехоендоскопия: допринася за идентифициране на етиологичния фактор при хора с анамнеза за остър панкреатит или с идиопатични рецидивиращи форми, както и в късната фаза за откриване на колекции.

Съответствие с 2 от 3 критерия:

1) типична клинична картина (болка в епигастриума с внезапна поява, често излъчваща назад)

2) серумна активност на панкреатичните ензими> 3 × ULN

3) резултати от образни тестове (абдоминален ултразвук, динамично КТ или ЯМР), типични за остър панкреатит.

Оценка на тежестта и прогнозата

1. Клинична класификация на Атланта (2012)

1) лек остър панкреатит: отсъствие на органна недостатъчност и локални усложнения (с изключение на някои перипанкреатични колекции) и системни

2) умерен остър панкреатит: преходна органна недостатъчност (48 часа) и обикновено поради появата на ≥1 локални усложнения.

Определения на органична недостатъчност (модифицирана скала на Маршал) → таблица 1-2. Когато органната недостатъчност се появи през първите 24 часа след хоспитализацията, не е възможно да се прецени дали тя ще бъде преходна или постоянна. Първоначално класифицирайте и лекувайте пациента като тежък остър панкреатит. Повторете оценката на тежестта 24 часа, 48 часа и 7 дни след приема.

2. Клинични маркери за риск от развитие на тежък остър панкреатит по време на приема

2) затлъстяване (ИТМ> 30 kg/m 2)

3) промени в съзнанието

4) съпътстващи заболявания

6) лабораторни промени:

а) BUN> 20 mg/dl (концентрация на урея 7,14 mmol/l или 42,86 mg/dl) или повишени нива

б) Hto> 44% или неговото увеличение

в) повишени серумни нива на креатинин

7) аномалии, открити при тестове за изображения:

а) плеврален излив

б) белодробни инфилтрати

в) множество или обширни колекции.

Други: CTSI индекс → таблица 1-1, скала APACHE II. Степента на повишената активност на панкреатичните ензими в кръвта и урината няма прогностична стойност.

Перфорация на храносмилателния тракт (язва на стомаха или дванадесетопръстника, перфорация на червата), остър апендицит, остра чревна исхемия, дисекционна аортна аневризма, извънматочна бременност, остър миокарден инфаркт (особено на долната част на лицето).

В острата фаза тя включва основно адекватна интравенозна хидратация, управление на болката и хранителна подкрепа (избягване на ентералния път при пациенти с илеус). Други интервенции зависят от тежестта на заболяването и появата на усложнения.

1. Първоначална процедура

1) През първите 12-24 часа при всички пациенти, без съпътстващи сърдечно-съдови или бъбречни заболявания, хидратирайте интензивно iv. → инфузия на електролитен разтвор (напр. Разтвор на Рингер; предпочитат се балансирани разтвори → глава 25.22) началната скорост на инфузия е 250-350 ml/h, като се контролира реакцията по клинични и биохимични параметри на хемодинамичното състояние, като се има за цел диуреза> 0,5-1 ml/kg/h, средно артериално налягане (MAP) 65-85 mm Hg, пулс BUN) Hto 35-44%. Следете нуждите от течности през първите 6 часа след приема и през следващите 24-48 часа. При пациенти с тежка хиповолемия (хипотония, тахикардия) може да се наложи по-ускорена хидратация (болус).

2) Незабавно коригирайте възможните електролитни смущения, особено хипокалиемия.

3) Hto 13,9 mmol/l (250 mg/dl) → използвайте инсулин.

2. Управление на болката: при силна болка, опиоиди; трамадол VSc или iv. 50 mg на всеки 6-8 часа, бупренорфин iv. 0,2-0,6 mg на всеки 6 часа, меперидин 200 mg/ден. Препоръчителен метод поради неговия добър аналгетичен ефект и подобряване на висцералния кръвен поток е непрекъснатата епидурална аналгезия на ниво Th4-L1 с бупивакаин (10 ml от 0,25% препарата, впоследствие инфузия 5 ml/h).

3. Хранително лечение: в случай на лек остър панкреатит не се препоръчва, ако няма данни за недохранване. След като болката отшуми, пациентът може да започне перорален прием на храни с ниско съдържание на мазнини. Започнете перорално хранене рано през първите 24 часа след поставяне на диагнозата. Възможни причини за забавяне на началото на храненето: постоянна коремна болка, повръщане или запушване. В случай на непоносимост, прилагайте ентерално хранене. При тежък остър панкреатит използвайте ентерално хранене след 24-48 часа, ако е възможно, и ако е необходимо допълнете с парентерално хранене.

1) Пълно ентерално хранене чрез назоеюнална сонда, вероятно чрез назогастрална сонда. Използвайте хидролизирани протеинови смеси с пропорционално ниска осмоларност (300-390 mOsm/l), съдържащи триглицериди със средна верига имунологично активни компоненти (напр. Глутамин, мина-3 мастни киселини); непрекъсната инфузия (за 24 часа или с 4 часа нощна почивка), първоначално 10-20 ml/h, прогресивно (2-4 дни) увеличавайте дозата до 500-2000 ml/d (макс. 100 ml/h). Усложнения: редки и леки (мобилизация или запушване на тръбата, диария, гадене и раздуване на корема, причинени от твърде бързо приложение на препарата).

2) Пълно парентерално хранене: използвайте само когато ентералното хранене не може да започне. Започнете след 48-72 часа, след стабилизиране на хемодинамичния статус на пациента. Необходимо е да се наблюдават и коригират метаболитните нарушения (хипо- и хипергликемия, хипокалциемия, хипо- и хиперкалиемия, хипофосфатемия, хипомагнезиемия и нарушения на киселинно-алкалния баланс). Ако е възможно, незабавно спрете ентералното хранене.

4. Антибиотична терапия: не използвайте рутинна антибиотична профилактика при пациенти, страдащи от тежък остър панкреатит, или антибиотици при пациенти със стерилна панкреатична некроза за предотвратяване на инфекция. Антибиотиците са показани при лечението на инфектирана панкреатична некроза (→ Усложнения) и при екстрапанкреатични инфекции: холангит, катетърна инфекция, бактериемия, инфекции на пикочните пътища, пневмония. Не използвайте рутинно противогъбични средства, свързани с антибиотици.

1. ERCP със сфинктеротомия: показан през първите 24 часа при пациенти с остър обструктивен холангит. Излишно при повечето пациенти с остър жлъчен панкреатит без клинични или лабораторни доказателства за постоянна обструкция. При пациенти без данни за холангит и/или жълтеница, но с основателно подозрение за дуктална холелитиаза, използвайте MRCP вместо диагностичен ERCP.

2. Холецистектомия: ако няма противопоказания, холецистектомия трябва да се извършва при пациенти с лек остър жлъчен панкреатит преди изписване от болница. При тежък остър жлъчен панкреатит се извършва холецистектомия след спиране на активното възпаление и резорбция или стабилизиране на колекциите.

3. Резекция на некроза: инфекцията на некротична панкреатична тъкан е индикация за инвазивно лечение. Предпочитаното лечение, проведено първо, е перкутанен и/или ендоскопски дренаж, а не отворена некросектомия. Хирургично лечение може да се обмисли и в случай на стерилна некроза с> 50% засягане на панкреаса, свързано с полиорганна недостатъчност, ако след 4 седмици консервативно лечение не се наблюдава клинично подобрение (противоречива ефикасност).

При пациенти с тежък остър панкреатит е необходимо внимателно наблюдение:

1) почасов контрол на кръвното налягане, пулса и баланса на течностите

2) артериални кръвни газове и електролити: на всеки 6 часа

3) физически преглед: на всеки 12 часа

4) контрол на активността на панкреатичния ензим, кръвната картина, PT, aPTT, бъбречната функция, нивото на С-реактивен протеин, общите протеини, албумин и при необходимост 24-часов гликемичен профил: всеки ден

5) оценка на органна дисфункция по скалата на Маршал: ежедневно през първите 7 дни

6) ултразвук или КТ: да се вземат предвид според клиничния курс

7) CT-направлявана FNA на некротични тъкани: в случай на съмнение за инфекция, въпреки че с ясни признаци на инфекция не е от съществено значение.

При пациенти с тежък остър панкреатит с некроза, оценявайте екзокринната и ендокринната панкреатична функция на всеки 6 месеца в продължение на 18 месеца след възстановяване.

1. Остра перипанкреатична течност (APFC): появява се рано, често през първите 24-48 часа на остър интерстициално-оточен панкреатит. Липсва добре дефинирана правилна стена при ултразвук или КТ. Съдържанието му е изключително течно. Развива се поради разкъсване на панкреатичните канали или натрупване на възпалителен ексудат. Обикновено се реабсорбира през първите 4 седмици и рядко се превръща в псевдокиста.

2. Псевдокиста: APFC, който не е реабсорбиран от 4 седмици. Стената на псевдокистата обикновено се формира от капсула, изградена от съединителна тъкан, облицована със зърнеста тъкан и може да бъде ограничена от области на съседни органи: стомах, черва, панкреас. Подобно на APFC, той съдържа само течен материал.

3. Остра некротична колекция (ANC): развива се в ранната фаза на остър некротичен панкреатит, може да се реабсорбира напълно (когато некрозата включва ЯМР, ендоскопският ултразвук и абдоминалната ехография са най-полезните тестове за диференциална диагноза.

4. Капсулирана некроза (заградена некроза, WON): устойчив и „зрял“ ANC, с променливо количество течно съдържание и смеси от твърд материал, заобиколен от дебела стена, която намалява вероятността от спонтанна резорбция; обикновено се развива ≥4 седмици от началото на острия некротизиращ панкреатит. Може да бъде асимптоматична или да причини коремна болка, механична обструкция на дванадесетопръстника и/или жлъчните пътища.

5. Инфекция на панкреатичната некроза и перипанкреасните тъкани: обикновено се появява на 3-та седмица. Смъртността достига 50%. Подозрителна инфекция при пациенти с некроза на панкреаса или перипанкреатичните тъкани, която се влошава или не се подобрява в рамките на 7-10 дни от хоспитализацията. Диагностика чрез CT-ориентирана перкутанна FNA (Грам оцветяване на аспират и култура с антибиограма); IV емпирична антибиотична терапия също е разрешена: карбапенем (дорипенем, ертапенем, имипенем с циластин 1 g на всеки 8 часа или меропенем 500 mg на всеки 8 часа) или хинолон (ципрофлоксацин 200 mg на всеки 12 часа, моксифлоксацин с метронидазол 500 mg на всеки 8 часа). Обикновено е необходимо инвазивно лечение → по-горе; При някои стабилни пациенти инвазивното лечение може да бъде продължено или да не се провежда, стига те да бъдат стриктно наблюдавани.

6. Фистули: късно усложнение на остър некротизиращ панкреатит, произведен от разкъсване на панкреатичния канал. Най-често дуоденалната или напречната фистула на дебелото черво. Диагноза: MRCP (неинвазивен) или ERCP (позволява лечение: имплантиране на протеза за улесняване на зарастването), CT с орален контраст в случай на чревни фистули. Лечение: хирургично; може да се затвори спонтанно.

7. Съдови усложнения.

1) Прехепатална портална хипертония, произведена чрез компресия или запушване на далачната вена или горната мезентериална вена.

2) Кървене или поява на псевдоаневризма чрез директна ерозия на панкреатичните или перипанкреасните артерии и вени. Разкъсването на псевдоаневризма е причина за масивен кръвоизлив с кървене в лумена на псевдокистата, перитонеума, ретроперитонеалното пространство или в лумена на стомашно-чревния тракт. В случай на комуникация на псевдоаневризма с панкреатичния канал, може да възникне дуоденално кървене през ампулата на Vater.

3) Тромбоза на далачната вена или артерия или портална вена → Глава. 7.14.

Диагноза: CT, MRI, доплер ултразвук, селективна ангиография на целиакия (позволява спиране на активно кървене или затваряне на псевдоаневризма). В зависимост от местоположението може да се наложи хирургично лечение.

8. Органни усложнения: рано от SIRS (→ глава 18.7)

таблици и фигури

Таблица 1-1. Степени на остър панкреатит и индекс на томографска тежест (CTSI)