Türk C, Knoll T, Petrik A, et al. Указания за уролитиазата. Европейска асоциация по урология, 2018.

болести

Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG и др. Медицинско лечение на камъни в бъбреците: насоки на AUA. J Urol.2014 август; 192 (2): 316-24. doi: 10.1016/j.juro.2014.05.006. Epub 2014 май 20. PubMed PMID: 24857648.

Рейнолдс ™. Най-добра практика на АКТБ № 181: Клинично изследване на химическата патология и лечение на нефролитиаза. J Clin Pathol. 2005 февруари; 58 (2): 134-40. Преглед. PubMed PMID: 15677531; PubMed Central PMCID: PMC1770577.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Бъбречната литиаза се определя от наличието в пикочните пътища на камъни, които се образуват в резултат на утаяването на химични вещества, съдържащи се в урината, когато концентрацията им надвишава границата на разтворимост. Основните фактори, които благоприятстват образуването на камъни, са:

1) повишена концентрация на урина в литогенни вещества като оксалати, калций, фосфати, пикочна киселина, цистин

2) застой на урина

3) инфекции на пикочните пътища (UTI)

4) наличие на органични ядра за кристализация.

Повечето камъни са изградени от калциев оксалат, по-рядко калциев фосфат, пикочна киселина, струвит и цистин. Етиопатогенеза на основните форми на бъбречна литиаза → Таблица 6-1. Камъните могат да се образуват на всяко ниво в пикочните пътища, въпреки че най-често се срещат в бъбречното легенче или чашките и оттам могат да мигрират към уретера и пикочния мехур, където могат да растат или да бъдат изхвърлени с урина. Понякога те достигат значителни размери, като заемат напълно таза и чашките (камъни от стагхорн), причинявайки увреждане на бъбреците.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

Типичната проява е бъбречна колика, което представлява болка в лумбалната област, която се простира до срамната симфиза, външните полови органи и вътрешната част на бедрата. При запушване на уретрата се развива надпубисна болка. Болка се появява, когато камъкът се принуди през уретера с тесния лумен. Могат да се появят и гадене и повръщане, спешност и честота, студени тръпки и треска (с придружаващи ИМП), дори хипотония и синкоп (в случаите със силна болка), понякога хематурия. При физикален преглед се открояват болки от страна на коликите (силно положителна перкусия на юмрук) и високо напрежение на мускулите от същата страна. Проявите изчезват след отпушване и възстановяване на потока на урината с преминаване на камъка към пикочния мехур и спонтанно изхвърляне. В

50% от случаите, нефролитиазата се повтаря.

Диагностика на бъбречна колика

Определя се от наличието на описаните клинични прояви и резултатите от образни тестове и анализ на урината. Понякога литиазата се диагностицира случайно чрез образни тестове по друга причина.

1. Изследване на урината: В 3/4 от случаите се появява хематурия или микроскопична хематурия, в

3% от пациентите с левкоцитурия и бактериурия поради съпътстваща ИМП.

две. Кръвен тест: няма специфична промяна, често умерена левкоцитоза (HSV и концентрацията на С-реактивен протеин показват едновременно съществуване на UTI .

3. Образни тестове: за идентифициране на камъни и оценка на дилатацията на пикочните пътища. The обикновена коремна рентгенова снимка може да покаже рентгеноконтрастни камъни и заедно с ултразвук е първоначалният метод за оценка при пациенти с бъбречна колика . Ултразвук на отделителната система: това е първоначален образен тест при пациенти с бъбречна колика в анамнеза и избор на изследване при бременни жени. Спирална КТ без контраст: извършва се в случай на диагностично съмнение или като избран образен тест. Урография от КТ: извършва се, когато неконтрастната КТ не предоставя необходимата диагностична информация, както и за хирургическа интервенция.

Холелитиаза, остър корем, остър пиелонефрит, други причини за запушване на пикочните пътища, като кръвни съсиреци, некротични фрагменти от бъбречна тъкан поради остра некроза на бъбречни папили или туберкулоза.

Етиологична диагностика на нефролитиаза

1. Тестове след първия епизод на остра бъбречна колика (извършва се в периода между епизодите, след 2-3 месеца бъбречна колика или след урологична интервенция за литиаза при пациенти на нормална диета, или също при пациенти с случайно открита асимптоматична нефролитиаза:

1) Анализ на урината: наличие на минерали като кристали на пикочна киселина, цистин, калциев оксалат или фосфати

2) концентрации на серумен креатинин, натрий, калий, калций (повторете няколко пъти в случай на калцемия в горната граница на нормата), фосфор и пикочна киселина

3) PTH при хора с хиперкалциемия, висока и нормална серумна концентрация на калций (≥2,5 mmol/L), хипофосфатемия или хиперкалциурия

4) кръвни газове

5) последващ ултразвук след една година, след това на всеки две години (ако няма други индикации).

две. Допълнителни лабораторни изследвания при пациенти с рецидивираща нефролитиаза, множество камъни, камъни, които се увеличават, единичен функциониращ бъбрек, бъбречна недостатъчност, положителна фамилна анамнеза или възраст 3. Анализ на химичния състав на камъка (изгонен или хирургично отстранен) чрез рентгенова кристалография или спектроскопия е показан във всички случаи.

4. Други проучвания: зависи от основното заболяване → Таблица 6-1.

Консервативно лечение на бъбречна колика

Временна аналгезия на остра болка

1. НСПВС iv. или IM, стр. напр. кетопрофен 100 mg или диклофенак 75 mg; при силна болка те са толкова ефективни, колкото опиоидите, като също така намаляват отока и локалната възпалителна реакция, което може да улесни миграцията им към пикочния мехур.

1) трамадол 100 mg iv. или IM

две) морфин сулфат 2-5 mg iv. (повторете, ако е необходимо) или 10 mg IM или VSc на всеки 4 часа.

3. Спазмолитици за гладки мускули уретера, обикновено като добавка към опиоид или НСПВС:

1) дротаверин 40-80 mg IM, iv. или VO

две) хиосцин 20 mg IV, IM, PO или VR, също приготвени с парацетамол или метамизол.

Временна аналгезия при умерена болка

1. Парацетамол в доза 1,0 g iv. или съставни препарати с трамадол.

две. НСПВС VO или VR, стр. напр. кетопрофен в дози 50-100 mg, ибупрофен в дози 600-800 mg, диклофенак в дози 50-100 mg, напроксен в дози 500-750 mg (препарати → глава 16.12, таблица 12-1).

3. Кодеин, приготвен с парацетамол, парацетамол и кофеин, ASA или ибупрофен.

4. Спазмолитици за гладки мускули уретер → по-високо.

Повтаряща се бъбречна колика и голяма вероятност за експулсиране на камъни

Ако камъкът има диаметър ITU

2) олигурия или анурия, с цел възстановяване на уринарния поток

3) медикаментозното лечение не облекчава болката, особено при камъни с диаметър ≥5 mm или когато се появят гадене и повръщане.

Инвазивно лечение на бъбречна колика

1. Екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна (ESWL): фрагментация на реноретерални камъни чрез екстракорпорално прилагане на енергия посредством ударни вълни, произведени от генератор (електрохидравличен, електромагнитен или пиезоелектричен). Процедура при аналгезия и седация, обикновено в амбулаторни условия. Противопоказания: бременност, пурпура (при пациенти, приемащи антикоагуланти и антитромбоцитни лекарства е необходимо временно да се спре това лечение), лошо контролирана артериална хипертония. Безопасно е да се извърши SWL при хора с имплантиран сърдечен стимулатор или кардиовертер-дефибрилатор след оценка от кардиолог за необходимостта от временна промяна на параметрите на оборудването.

две. Перкутанна нефролитотомия: отстраняване на камъни в бъбреците или горния сегмент на уретера с помощта на ендоскоп (нефроскоп), поставен директно в бъбречното легенче и чашките.

3. Уретерореноскопска литотрипсия- Камъкът се отстранява от уретерореноскопа (ендоскоп, който се вкарва през уретрата и пикочния мехур в уретера).

4. Резекция на камъка, по изключение на целия бъбрек.

Вероятността за развитие на симптоми в случайно открита литиаза е

50% за 5 години. Вероятността за рецидив на бъбречна колика след първия епизод без профилактична процедура достига

15% през първата година и до 40% на 5 години или 50% на 10 години. Ранната диагноза на причината и специфичното лечение подобряват прогнозата, особено при повтарящи се или налични колики в млада възраст. Литиазата е рядка причина за краен стадий на бъбречна недостатъчност с индикация за RRT (2-4% от пациентите се нуждаят от диализа;

Струвитни камъни се наблюдават в 40% от случаите, свързани с образуването на камъни от стагхорн).

1. Увеличете приема на течности (дневна диуреза ≥2 l).

2. Ограничете консумацията на храни, които съдържат компоненти на пикочните камъни → таблица 6-2.

3. Ограничете приема на сол до

Таблица 6-1. Етиопатогенеза на основните видове камъни в бъбреците

Калциеви оксалатни и апатитни камъни

Хиперкалциурия с хиперкалциемия

- Първичен хиперпаратиреоидизъм: хиперкалциурия, причинена от повишена костна резорбция

- Грануломатозни заболявания (напр. Туберкулоза, саркоидоза, някои миеломи): хиперкалциурия, причинена от прекомерен синтез на 1,25 (OH) 2 D 3

- Новообразувания: остеолитични метастази или стимулиране на костната резорбция чрез локално освобождаване на цитокини, синтез на PTH и PTHrP от някои новообразувания

Хиперкалциурия без хиперкалциемия

- Дистална тубулна ацидоза тип 1: метаболитната ацидоза намалява екскрецията на цитрати и намалява реабсорбцията (увеличава екскрецията) на калций

- Идиопатична хиперкалциурия: а) чрез абсорбция: увеличаване на абсорбцията на калций в червата над 50% в сравнение с общата популация; б) чрез резорбция: повишена костна резорбция без клинично значимо заболяване; повишен костен метаболизъм; в) бъбречна

- Дистална тубулна ацидоза тип 1: метаболитната ацидоза намалява екскрецията на цитрати и намалява реабсорбцията (увеличава екскрецията) на калций

- Литиаза, която се появява с хронична диария: хроничната диария със загуба на основи води до ацидоза, може също да причини хипокалиемия

- Извънклетъчна ацидоза, вторична след хроничната хипокалиемия: хроничната хипокалиемия води до вътреклетъчна ацидоза, която е пряка причина за хипоцитратурия

- Ензимни дефекти с повишен синтез на оксалова киселина

- Придобити: диета, богата на оксалат, редовен прием на витамин С, диета с ниско съдържание на калций (липса на комбинация на оксалати с калций в храносмилателния тракт), хронични заболявания на тънките черва

Цистинова литиаза

Генетични мембранни дефекти, които влияят върху усвояването на аминокиселини: цистин, орнитин, аргинин, лизин. Камъните са съставени от най-малко разтворимата аминокиселина, т.е. цистин

Струвитни сложни камъни

Алкализиране на урината

Инфекции на пикочните пътища поради уреолитични микроби; разграждането на уреята причинява значително алкализиране на урината, което води до утаяване на струвитни камъни

Камъни с пикочна киселина

- Първична подагра, синдром на Lesch-Nyhan: нарушения на метаболизма на пурините

- Миелопролиферативни заболявания и други новообразувания: повишено разграждане на нуклеиновите киселини

- Диета, богата на пурини, урикозурични лекарства

Таблица 6-2. Етиологично лечение на различните видове литиаза

Намалена хиперкалциурия

→ диета: адекватно съдържание на калций (ограничаването на калция от диетата причинява повишена абсорбция на оксалат от храносмилателния тракт и хипероксалурия, както и увеличава риска от развитие на остеопороза); ограничение на натрий до 100 mmol/d и на протеини до 0.8-1.0 g/kg/d; намалете захарта

→ тиазиди, стр. напр. хидрохлоротиазид 50 mg/ден. Намалява отделянето на калций с урината (винаги с добавки на калий чрез диета или препарати, богати на калий, като калиев цитрат а)

Алкализиране на урината

→ калиев цитрат а; поддържайте pH на урината между 6,4-6,8; алкализирането увеличава екскрецията на цитрат

Добавяне на цитрат

→ калиев цитрат увеличава екскрецията на цитрат и намалява калциурията

Хипероксалурия поради чревна малабсорбция

Намалена абсорбция на оксалат

→ диета с ниско съдържание на мазнини и оксалат b; наличието на мазнини в диетата увеличава абсорбцията на оксалат

Оксалатни хелатори в храносмилателния тракт

→ диета с адекватно съдържание на калций. Ако има недостиг, допълнете с калций (1,0-1,5 g/d калций в разделени дози с храна); добавки с магнезий: препоръчителна доза от 21-25 mmol/24 h като магнезиев цитрат (не оксид) (3-4 таблетки/ден с храна), а не като магнезиев оксид

→ холестирамин; свързва оксалатите в червата

→ 300 mg алопуринол при пациенти с хиперурикозурия (намалява отделянето на пикочна киселина; намалява кристализацията на калциев оксалат).

Пиридоксин 250-1000 mg/ден

Увеличава метаболизма на глиоксилната киселина до глицин. Малката част се метаболизира до оксалова киселина

Корекция на ензимния дефект

→ комбинирана чернодробна и бъбречна трансплантация

Цистинови камъни

Увеличете разтворимостта на цистин

→ пийте течности в количество, което позволява да се получат> 3 l/d урина Препоръчва се да се пият по 300-500 ml след всяко нощно уриниране и да се вземе допълнителна доза от алкализиращото лечение на урината)

→ алкализиране на урината с калиев цитрат а; Необходимо е да се наблюдава лечението чрез чести контроли на рН (самоконтрол с помощта на тест лентите); препоръчително рН> 7,5

→ тиопронин 0,8-1 g/d, пенициламин 0,25-2 g/d, каптоприл 75-100 mg/d; комплекс с цистин чрез дисулфидни мостове, увеличавайки разтворимостта

Увеличете доставката на цистин

→ ограничаване на хранителния протеин до 0.8-1.0 g/kg/d

Струвитни камъни (от инфекции)

Стерилизация на урината

→ антибиотици след антибиограми

Пълно премахване на изчисленията

→ екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна (ESWL), перкутанна техника

Възстановяване на пикочния поток

→ корекция на анатомичните и функционални аномалии на пикочните пътища (задържането на урина е водещата причина за рецидив на инфекции на пикочните пътища)

Инхибиране на уреазната активност

→ ацетохидроксамова киселина в доза 12 mg/kg/ден в 3 или 4 разделени дози: само след изключване на възможностите за лечение, насочено към отстраняване на камъни и възстановяване на пикочния поток; многобройни нежелани реакции

Камъни с пикочна киселина

Намалена консумация на пурини

→ диета с ниско съдържание на пурини

Алкализиране на урината

→ калиев цитрат при препоръчително рН> 6,0

Намалена урикемия

→ 300 mg/d алопуринол или 80-120 mg/d фебуксостат; използвайте само в случай на хиперурикозурия

a Обикновено съставни препарати: p. напр. 0,68 g таблетки, съдържащи калиев цитрат (дозировка: според рН на урината, обикновено 2 таблетки 3 × d), или гранули, съдържащи 46,4 g калиев цитрат, 39,1 g натриев цитрат в 100 g, 14,5 g лимонена киселина (дозировка: в зависимост от рН на урината, което трябва да достигне стойност между 6,4-6,8; обикновено 2,5 g 4 × d гранули).

b Избягвайте спанак, ревен, излишно месо, соеви продукти, орехи, бадеми, шоколад, силно кафе и чай, червено цвекло.

Таблица 12-1. Дозировка на избрани НСПВС

Ацеклофенак: таблетки, покрити с прах за перорална суспензия