КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

холелитиаза

1. Симптоми: Острата и пароксизмална коремна болка (жлъчна колика) е основният клиничен симптом. Често се появява 1-3 часа след поглъщане на мазни храни. Това е последица от повишеното налягане в жлъчния мехур поради невъзможността да се отцеди жлъчката поради кистозния канал, запушен от камък. Болката е локализирана в десния горен квадрант или в епигастриума, може да излъчва в дясната лопатка, обикновено продължава> 30 минути, но 5 часа, свързана с висока температура и студени тръпки, може да показва холецистит, холангит или панкреатит с жлъчен произход.

2. Признаци: По време на кризата на жлъчните колики често се наблюдава нежност в десния подребрие, знака на Челмонски (болка при перкусия на десния подребрие) и/или знака на Мърфи (това е по-характерно в случай на холецистит).

3. Естествена история: при 80% от пациентите протича безсимптомно, при останалите жлъчните колики се появяват отново след няколко дни, седмици или дори месеци.

1. Образни тестове. Ултразвук: диагностична ефективност> 95%; показва камъни (изображения с различни размери, които оставят акустични сенки и променят позицията в жлъчния мехур при мобилизиране на пациента), позволява да се оцени уголемяването на жлъчния мехур, разширяването на вътре- и екстрахепаталните жлъчни пътища, както и съседите на органите. Камъкът може да бъде объркан с полип (последният не е подвижен и не създава акустична сянка) и с жлъчна кал (жлъчен пясък, тоест кристали на холестерола; той не оставя акустична сянка, но променя позицията при мобилизиране на пациента) . Ехоендоскопия и/или ЯМР: може да се извърши, когато са налице типични симптоми и ултразвукът не показва литиаза. Панорамна рентгенография на коремната кухина: не се извършва в случаи на съмнение за литиаза, въпреки че могат да се наблюдават калцирани камъни (Лабораторни изследвания: при неусложнена холелитиаза не се наблюдават аномалии.

Типично изображение на камъни в жлъчката при ултразвук.

При пациенти със симптоматична холелитиаза, които са кандидати за хирургично лечение и са с нисък риск от камъни в жлъчните пътища с фин жлъчен канал на ултразвук, няма индикация за допълнителни диагностични изследвания. При пациенти с анамнеза за остър панкреатит,> 55-годишна възраст, и при тези с повишена активност на ALT, AST и ALPs, е показан ендоскопски ултразвук или MRCP преди операцията. Ако се потвърди наличието на камъни в жлъчните пътища, ERCP с евакуация на камъни трябва да се обмисли преди планирана операция или интраоперативна холангиография.

Други причини за остра епигастрална болка: инфаркт, дисекционна аневризма на коремната аорта, перикардит, стомашна язва, перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника, остър и хроничен панкреатит, остър апендицит. Ултразвуково изображение: полип на жлъчния мехур и жлъчна утайка (→ по-горе).

Лечение на жлъчни колики

1. Аналгетици: НСПВС в обичайни дози, напр. напр. диклофенак 50-75 mg IM или кетопрофен 200 mg IM (употребата на НСПВС при жлъчни колики може да намали риска от развитие на холецистит), парацетамол (обикновено в случай на противопоказания за НСПВС); в случай на по-силна болка опиоиди като петидин 50-100 mg IM или VSc, пентазоцин 30-60 mg IM или VSc или бупренорфин в дози 0,3 mg IM или 0,4 mg VSl (не прилагайте морфин, тъй като той произвежда сфинктер на Спазъм на Оди).

2. Спазмолитични лекарства:

1) дротаверин 40-80 mg перорално, VSc, IM или iv.

2) хиосцин 20 mg PO, VR, IM или iv., Също препарати, смесени с парацетамол или с метамизол

3) папаверин VSc или IM 40-120 mg; VR супозитории, съдържащи екстракт от листа на беладона.

Ако е необходимо, повторете дозите след 3 часа.

Показан при симптоматична холелитиаза и нейните усложнения.

При асимптоматични пациенти холецистектомията е показана в случаи на повишен риск от рак на жлъчния мехур:

1) порцеланов жлъчен мехур (особено когато калцирането на стените е неправилно)

2) полипи на жлъчния мехур:> 1 cm или 6-10 mm, ако те се увеличават по размер и жлъчните колики присъстват в жлъчния мехур, или независимо от размера при пациенти с първичен склерозиращ холангит.

1. Лапароскопска холецистектомия: метод на избор. Противопоказания: множество белези от предишни операции, дифузен перитонит.

5% от пациентите, претърпели лапароскопия, изискват преминаване към лапаротомия. При пациенти с литиаза на жлъчния мехур и жлъчните пътища трябва да се обмисли ERCP с ендоскопска сфинктеротомия и отстраняване на камъни от жлъчните пътища преди планирана лапароскопска операция или интраоперативна холангиография (IOC) с екстракция.

2. Отворена холецистектомия: показана при пациенти с противопоказания за лапароскопската процедура.

Урсодезоксихолевата киселина, приложена през устата, може да причини разтваряне на камъни в жлъчката (най-добри резултати са при пациенти с малки [5-10 mm] и некалцинирани камъни). Урсодезоксихолевата киселина не се препоръчва при лечението на холелитиаза, поради високата честота на рецидиви. Въпреки това, той може да се използва в някои случаи профилактично (в случаи на бърза загуба на тегло, например след бариатрична хирургия, до стабилизиране на телесното тегло).

1. Остър холецистит → Глава. 6.3.

2. Хроничен холецистит: морфологичен термин, се отнася до удебелената, влакнеста и деформирана стена на везикулите. Това е резултат от механично дразнене, причинено от камъни в жлъчката или повтарящи се жлъчни колики. Симптоми: преобладава болка с различна интензивност, в дясната подребрена област и централния епигастриум, излъчваща се в дясната лопаточна област и гръбначния стълб. Във връзка с литиазата могат да се появят повтарящи се билиарни колики, епизоди на повтарящ се остър панкреатит, камъни в жлъчните пътища и холангит. Диагноза, базирана на ултразвук: камъни в жлъчния мехур и удебелена стена на жлъчния мехур. Лечение: ако се появят симптоми → лапароскопска или класическа холецистектомия.