Достъпът е предоставен от

Главен

Няколко проучвания докладват за ефективността на транпупиларната термотерапия (TTT) за лечение на малки хориоидални меланоми. 1, 2, 3, 4 Значителните усложнения, дължащи се на TTT, включват рецидив на тумора, 2, 4 съдови оклузии 5 и отлепване на ретината. 4 В този доклад представяме случай на малък хориодален меланом, лекуван с ТТТ, който показва рецидив на тумора като екстрасклерално удължаване, изискващо модифицирана енуклеация.

Доклад за случай

64-годишен мъж, представен през октомври 1996 г. с намалено зрение и метаморфопсия в лявото око. Медицинската и фамилната анамнеза не са допринесли. При преглед коригираната острота на зрението е 20/20 в дясното око и 20/80 в лявото око. Правото беше нормално. Офталмоскопското изследване на лявото око разкрива малка хориоидална меланоцитна лезия (2,5 mm x 0,5 mm) с покриващ оранжев пигмент и минимална субретинална течност в областта на макулата (Фигура 1а). Поради наличието на четири от пет прогнозни рискови фактора за растеж, бяха предложени 6 различни възможности, включително наблюдение и лечение. Взаимно избрани за продължаване с TTT (размер на 2 мм място, мощност 450mW, продължителност 1 минута, пет точки).

удължаване

(а) 64-годишен мъж с малък хориоиден меланом в лявото око. (б) Появяване на средства след една сесия TTT. Туморът се появява като област на хориоретинална атрофия. (в) Външен вид на фонда след три TTT сесии. Третираното място има фиброзна мембрана с тънка неоваскуларизация на ретината. (г) Ултразвук с B-сканиране, показващ екстрасклерално нодуларно удължение по основата на оригиналния тумор. (д) Обща снимка, показваща хориоретиналния белег на задния полюс, съседен на оптичния диск, на мястото на термотерапията. Обърнете внимание на екстрасклералния пигментиран възел (стрелка). (f) Микрофотография, показваща задния полюс на окото, с обширен хориоретинален белег на мястото на термотерапията (между стрелките). Остатъчният дълбок хороидален тумор (c) се простира през склерен канал до екстрасклералния туморен възел (n). (H&E × 5). (ж) По-голямо увеличение показва, че хориоретиналният белег (горната част) не съдържа туморни клетки. (H&E × 10). (h) Подробности за злокачествен заден (горен) хориоиден вретено-клетъчен меланом, нахлуващ в склерата (ите). (H&E × 100).

Изображение в пълен размер

През следващите 20 месеца туморът изглеждаше добре регресивен (Фигура 1b). През юни 1998 г. се подозира маргинален рецидив и се извършва допълнителен TTT (размер на петна 3 mm, мощност 700–900 mW, продължителност 1 минута, 14 точки). Туморът регресира за период от още 20 месеца, когато развива неоваскуларизация на диска и лек кръвоизлив в стъкловидното тяло. През януари 2001 г. беше извършен допълнителен TTT за маргинален рецидив (размер на петна 3 mm, мощност 450 mW, продължителност 1 минута, две петна). По това време няма данни за екстрасклерално удължаване. По-късно пациентът е проследен само офталмоскопски и няма данни за рецидив. При скорошно офталмоскопско изследване (април 2002 г.) туморът изглежда регресивен и стабилен (Фигура 1в). Въпреки това, при ултразвук с B-сканиране се наблюдава добре ограничено 5-милиметрово нодуларно екстрасклерално удължение по основата на оригиналния тумор (Фигура 1d). Балонът и нодуларното екстрасклерално удължение бяха премахнати чрез модифицирана енуклеация (Фигура 1д).

Хистопатологично ретината изглежда атрофична и е заменена от фиброзна мембрана (Фигура 1е). По-голямото увеличение показва, че хориоретиналният белег не съдържа туморни клетки (Фигура 1g). Остатъчният дълбок тумор е леко пигментиран вретеновен хориоидален меланом с плакоидна област от жизнеспособни туморни клетки и периферни области, богати на меланофаги (Фигура 1h). Хориоидалните меланомни клетки се простират през емисарния канал на късата задна цилиарна артерия до екстрасклералния компонент (Фигура 1f).

Коментар

TTT-индуцираната хипертермия в диапазона от 45 до 60 ° C е ефективна при индуциране на некроза при хориодален меланом на дълбочина приблизително 4 mm. 7 Надлежащата ретина се подлага на добре очертана атрофия, но подлежащата склера е устойчива на хипертермия. 7 Първоначалният отговор на хориоидален меланом след TTT може да бъде полезен, но винаги трябва да се има предвид рискът от рецидив на тумора, тъй като рискът прогресивно се увеличава от 4% за 1 година до 22% за 3 години. 2 Средното време за рецидив е почти 2 години след началото на TTT; поради това е необходимо внимателно дългосрочно проследяване на тези пациенти. 2 Рецидивът на тумора може да се управлява чрез допълнителна термотерапия, лъчева терапия или енуклеация в зависимост от степента на рецидивиращия тумор и зрителния потенциал.

Хистопатологично е наблюдавано наличието на интрасклерален хороидален меланом при 50% от енуклеираните очи за голям меланом. 8 Подобни наблюдения са направени и в енуклеираното око след ТТТ. 9,10 При проучване на 10 енуклеирани очи поради усложнения, предизвикани от TTT, туморните клетки са очевидни интрасклерално в три очи с екстрасклерално удължение в четири очи. 10

Както показа нашият случай, трябва да се има предвид, че рецидивът на тумора след ТТТ може да възникне екстраклерално и може да не се открие при офталмоскопско изследване. Юкстапапиларният хориоиден меланом може да бъде изложен на особено висок риск от развитие на екстрасклерално удължаване след ТТТ. Следователно, пациентите, лекувани с TTT, трябва да се подложат на внимателен ултразвук с B-сканиране, за да открият екстрасклерално удължаване, дори ако изглеждат регресирани при офталмоскопско изследване. Може би комбинацията от TTT и лъчева терапия с плаки (сандвич терапия) ще намали риска от рецидив на тумора след TTT. 11, 12