Коментар на рецензент, д-р Г. Мусо. Доцент доктор. Доцент по физиология на човека. Университетски институт HIBA, Аржентина. Буенос Айрес, Аржентина

electron

Рецензент Коментар Vilas Manuel, MD. Нефрологична служба. Болница Italiano de Buenos Aires (HIBA), Аржентина

Няколко и важни са структурните промени (увеличаване на размера на бъбреците, разширяване на отделителната система на пикочните пътища) и физиологични промени (хипотония, хиперфилтрация, хиперкалциурия, задържане на хидрозалин, лека протеинурия и глюкозурия), които бременността причинява, тъй като знанието му от голямо значение, когато лекар клиницист или нефролог трябва да помага на бременна жена с бъбречно заболяване.

Фертилитетът се намалява при наличие на хронична бъбречна недостатъчност, докато бъбречната функция има тенденция да се влошава в зависимост от нейния функционален резерв, документирайки по-голям шанс за бъбречно влошаване при по-високо ниво на креатининемия. По същия начин се увеличава рискът от преждевременно стареене на плацентата, спонтанни аборти, мъртво раждане или новородена смърт.

Сред заболяванията на бременността, които обикновено влошават влошаването на бъбреците, е прееклампсията. Заключение: Както физиологията, така и бъбречните заболявания придобиват особени характеристики по време на бременност, които трябва да се вземат предвид за оптималното им управление.


КЛЮЧОВИ ДУМИ: Бъбречна физиология. Хронично бъбречно заболяване. Бременност

Има няколко важни структурни (увеличаване на бъбречния размер, разширяване на отделителната система на урината) и физиологични (хипотония, хиперфилтрация, хиперкалциурия, задържане на хидрозалин, лека протеинурия и глюкозурия), които причинява бременността.

Фертилитетът се намалява при наличие на хронична бъбречна недостатъчност, докато бъбречната функция обикновено се влошава в зависимост от нейния функционален резерв, като по-голям шанс за бъбречно влошаване се документира при по-високо ниво на креатинин. Той също така увеличава риска от преждевременно стареене на плацентата, спонтанен аборт или неонатална смърт.

Сред болестите на бременността, които обикновено влошават бъбречното влошаване, се открива прееклампсия. Заключение: Както физиологията, така и бъбречните заболявания придобиват особени характеристики по време на бременност, които трябва да се вземат предвид за оптималното му управление.


КЛЮЧОВИ ДУМИ: Бъбречна физиология. Хронично бъбречно заболяване. Бременност.

Бъбречна физиология при бременност

Физиологичните промени, които бременността причинява върху бъбречната функция, са няколко и важни и нейните познания са от голямо значение, когато клиничният лекар или нефрологът трябва да помага на бременна жена с бъбречно заболяване. От началото на бременността и поради системна вазодилатация, индуцирана от преобладаващо хормонални фактори, бъбреците се увеличават по размер, има изразено разширяване на отделителната система, което се подчертава, тъй като бременната матка увеличава обема си и продължава до два месеца след раждането 1 .

Функционално настъпва състояние на хиперфилтрация, предвид увеличаването на бъбречния плазмен поток и гломерулната филтрация, достигащо своя пик към средата на бременността. Това увеличение е между 50-80% от стойностите преди бременността и допринася за факта, че лабораторните параметри, свързани с екскреторната функция на бъбреците (уремия, креатининемия, пикочна киселина и др.) Са намалени в сравнение с предишните нива, чрез увеличаване на бъбречния клирънс от същия 1,2. С нарастването на филтрираното натоварване на плазмените протеини, глюкоза, аминокиселини и витамини, тяхната екскреция с урината се увеличава. Екскрецията на протеин от 300 mg/24 часа и леката гликозурия се приемат за нормални. Хиперкалциурията е резултат от увеличено филтрирано натоварване с калций и повишени плазмени нива на 1,25 дихидроксивитамин D3. (абсорбираща хиперкалциурия) 2-4 .

По време на бременността се получава положителен баланс на Na + от около 900 meq чрез сложно взаимодействие между натриуретичните и антинатриуретичните фактори.Тези промени се случват, за да се осигури адекватна маточноплацентарна перфузия и да се подготви майката за загуба на раждане. Системната вазодилатация, причинена от намаляване на периферното съпротивление (последица от оперативния баланс на сложна хормонална система, включваща простагландини, азотен оксид, тромбоксани, ендотелин и др.), Допринася за спада на кръвното налягане в сравнение с предишните стойности на бременността 1,5 -6 .


Хронично бъбречно заболяване при бременност

Фертилитетът е намален при наличие на хронична бъбречна недостатъчност, така че зачеването е много рядко при популацията от жени, подложени на бъбречно заместителна терапия (1 на 200 пациенти). Поради факта, че настъпването на бременност при пациенти с бъбречни заболявания винаги се е считало за рисково събитие за двучленната майка-плод, повечето лекари подхождат с голямо подозрение към грижите за бременната жена с бъбречно заболяване. Днес обаче бременността се е превърнала в рутина при пациенти с трансплантация, често при пациенти с бъбречни заболявания и понякога при пациенти на хемодиализа. Бременността при тази популация от жени често се диагностицира късно. Менструалните нередности, често срещани при жени с ESRD (краен стадий на бъбречно заболяване), затрудняват откриването на спонтанни аборти.

Чести са промените в хипоталамусната и гонадната ос, с промяна в освобождаването на лутеинизиращ хормон и хиперпролактинемия, ановулаторни цикли, психологични фактори, намаляване на анти-мюлеровия хормон (маркер на яйчниковия резерв), при жени на хемодиализа, дори с редовни цикли менструации 7.8 .

Бъбречната функция има тенденция да се влошава в зависимост от резерва на бъбречната функция.Колкото по-голямо е увеличението на креатининемията, толкова по-голям е шансът за функционално влошаване. По-малко от 10% с нива на креатинин 9-10 .

Изследване на 37 бременности, свързани с напреднало бъбречно заболяване, показва, че 75% до 80% завършват със спонтанен аборт, мъртво раждане или неонатална смърт. Плацентарните аномалии включват абруцио плаценти, инфаркти и некроза, с малки и преждевременно стареещи плаценти. В момента обаче бременността се наблюдава при между 1 и 7% от жените на хемодиализа и изглежда, че честотата й се увеличава. Ако се постигне бременност, съществуват рискове за сдвояването между майката и плода. За плода най-големият риск е смърт, недоносеност или вътрематочно ограничаване на растежа. Сред усложненията при майката както протеинурията, така и високото кръвно налягане са склонни да се влошават и да се контролират трудно. Сред болестите на бременността, които имат тенденция да влошават влошаването на бъбреците, е прееклампсията, която засяга между 5 и 10% от бременните жени с неизвестни предишни патологии, като една от основните причини за майчината и феталната заболеваемост и смъртност в света 11-12 .

Това заболяване, това образувание се появява клинично след 20 седмици от бременността, някои автори приписват етиологията на вроден дефект, придобит по време на имплантацията. Хистологично прееклампсията е свързана с капилярна обструкция и гломерулна исхемия, гломерулоендотелиоза, характерна находка на ендотелната дисфункция. Неговият генезис се влияе от промени в метаболизма на азотен оксид, допринасящи за намаляване на гломерулната филтрация и коефициента на ултрафилтрация. Лезиите изчезват в рамките на една седмица след раждането. От друга страна, заболяването може да се дължи на имунологичен феномен, който променя имплантацията, при която се намесват антиангиогенни фактори. Включва мултисистемно ендотелно разстройство, потенциално засягащо мозъка на майката, системата за кръвосъсирване, черния дроб и бъбреците. Артериалната хипертония, протеинурията или, при липса на това, органичната дисфункция, независимо дали бъбреците, черният дроб или белите дробове са част от синдрома, като подоцитурия и хиперурикемия са ранен показател за това заболяване. Пациентите имат преувеличено задържане на натрий и повишена чувствителност към системата ренин ангиотензин алдостерон 3,13 .

Наличието на обемно свиване и повишена чувствителност към системата ренин-ангиотензин-алдостерон може да допринесе за наслагването на остра тубулна некроза. Трябва да се отбележи, че инхибиторите на конвертиращия ензим са противопоказани поради тяхната връзка със загуба на плода и неонатално остро увреждане на бъбреците. Олигурията сама по себе си не е индикация за прекратяване на бременността при липса на повишена креатининемия, тъй като може да отразява изразено задържане на натрий и вода, въпреки факта, че това показва тежка форма на заболяването, в този случай все пак може да бъде обърнат с използването на вазодилататори и възстановяване на вътресъдовия обем. Хипозодичната диета или диуретиците не трябва да се посочват, за да не се подчертае свиването на наличния обем и по този начин да се ускори бъбречното увреждане. Често при жени с бъбречни заболявания се причинява тежко увреждане на бъбречната функция, което изисква лечение на хемодиализа. В зависимост от степента на жизнеспособност на плода, бременността може да бъде прекъсната, което обикновено показва фетално съзряване на белия дроб с кортикостероиди 3,14 .

Както физиологията, така и бъбречните заболявания придобиват особени характеристики по време на бременност, които трябва да се вземат предвид за оптимално управление.

ПРЕПРАТКИ

    1. - Гласувайте LS, Bernasconi AR, Ръководство за помощно акушерство. Буенос Айрес. Асоциация. Общински лекари на град Буенос Айрес. 2012 г.

2. - Гласувайте LS. Хипертония по време на бременност. Броени мъниста. Корпус. 2008 г.

3. - Lindheimer M, Roberts J, Cunningham G, Chesley L. Хипертоничните заболявания на Чесли по време на бременност. Амстердам. Elsevier. 2009 г.

4. - Habli M, Sibai B, Sibahi B, Wilcox B. Терапия в нефрологията и хипертонията. В Brenner B, Barry M, Rector M, Floyd C (Eds). Brenner & Rector е бъбрекът. Филаделфия. Сондърс. 2008 г.

5. - Heguilйn, R, Liste, A, Bellusci AD, Lapidus A, Bernasconi, A. Бъбречен отговор на остро протеиново предизвикателство при бременни жени с гранична хипертония. Нефрология.2007; 12: 254-260

6. - Karumanchi SA, MD Lindheimer. Прееклампсия и бъбреците: отпечатъци в урината. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196 (4): 287-8

7. - Romao J.E, JR; Luders, S; Kahhale, I.J.F, Бременност при жени на хронична диализа, Nephron. 1998; 78: 416-422

8. - Cabiddu G, Castellino S, Gernone G, Santoro D, Moroni G, Giannattasio M, Gregorini G, Giacchino F, Attini R, Loi V, Limardo M, Gammaro L, Todros T, Piccoli GB. Най-добри практики за бременност на диализа: Италианската изследователска група по бъбреците и бременността, J Nephrol.2015; 28: 279-288

9. - Holley JL, Reddy SS. Бременност при пациенти на диализа: преглед на резултатите, усложненията и лечението. Semin Dial. 2003; 16 (5): 384-8

10. - Sibanda N, Briggs JD, Davison JM, Johnson RJ, Rudge CJ. Бременност след трансплантация на органи: Доклад от Великобритания Регистър за трансплантация на бременност. Трансплантация. 2007. 27; 83 (10): 1301-7

11.- Hou, S. Модификация на режимите на диализа за бременност. Int J Artif Organs. 2002; 25 (9): 823-6

12. - Piccoli GB, Conijn A, Consiglio V, Vasario E, Attini R, Deagostini MC, Bontempo S, Todros T. Бременност при пациенти на диализа: достатъчно ли са доказателствата, за да ни накара да променим политиката си на консултиране? Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5 (1): 62-71

13. - Chari RS, Friedman SA, Sibai BM. Антихипертензивна терапия по време на бременност. Fed. Mat. Med. Rep. 1995; 7: 61-75

14. - Kanasaki K, Kalluri R, Нови прозрения в прееклампсията. Бъбречен стажант.2009; 76: 831-837


КОРЕСПОНДЕНЦИЯ:
Д-р Амелия Бернаскони
Ръководител на Катедра по медицина
Болница Хуан А. Фернндес
Автономен град Буенос Айрес, Аржентина
Поща: amheguilen @ gmail.com

Някои от нефро-урологичните физиологични промени, произтичащи от ситуацията на бременността, като хиперкалциурия и хиперурикозурия, както и намаляването на пересталтиката на уретерите, предразполагат към повишен риск от развитие на камъни в бъбреците (или за влошаване, ако литиазата вече съществува) . Това явление определя, че нефролитиазата е най-честата причина за не акушерска коремна болка при бременни жени.

Друга от значителните физиологични промени, характерни за бременността, се състои в установяването на плазмена стойност на натрий от около 134 mmol/L, чийто механизъм се дължи на нулиране на осмостата. Това обяснява защо тази лека хипонатриемия възниква без промяна в способността за отделяне на свободна вода.