Коментар на рецензент, д-р Г. Мусо. Доцент доктор. Доцент по физиология на човека. Университетски институт HIBA, Аржентина. Буенос Айрес, Аржентина

biomed

Рецензент Коментар Vilas Manuel, MD. Нефрологична служба. Болница Italiano de Buenos Aires (HIBA), Аржентина

Гломерулопатиите, открити по време на бременност, могат да бъдат както пролиферативни (хематурия, хипертония и скорост на гломерулна филтрация), така и непролиферативни (нефротичен синдром), като например преди гестацията или произхождат по време на бременност или по време на следродилния период.

Поради този факт значението на оценката на параметрите на бъбреците е оправдано както в началото на бременността, така и по време на цялата бременност и след раждането.


КЛЮЧОВИ ДУМИ: Бъбречна физиология. Гломерулопатии. Бременност

Гломерулопатиите, открити по време на бременност, могат да бъдат или пролиферативни (хематурия, хипертония и загуба на гломерулна филтрация) или непролиферативни (нефротичен синдром), като например преди бременността или с произход по време на бременността или след раждането.

Поради тази причина значението на оценката на бъбречните параметри е оправдано както в началото на бременността, така и по време на същото и след раждането.


КЛЮЧОВИ ДУМИ: Бъбречна физиология. Гломерулопатии. Бременност.

Гломерулопатиите, които засягат небременни жени, могат да се влошат по време на бременност, като обичайната клинична форма на представяне са бъбречна хематурия, задържане на хидрозалин, хипертония, протеинурия в нефротичния диапазон и скорост на гломерулна филтрация. Разбира се, системната артериална хипертония влияе неблагоприятно върху хода на нефропатията дори по време на бременност, като гломерулната хипертония е фактор, който предизвиква гломерулна склероза. По подобен начин повишената екскреция на бъбреците в протеини е показател за увреждане на бъбреците при жени с гломерулопатия и размерът на тази загуба е обратно свързан с теглото на плода при раждането 1 .


Пролиферативна гломерулопатия и артериална хипертония

Що се отнася до системния лупус еритематозус, това е хронично автоимунно заболяване с мултиорганно засягане, което засяга жените в детеродна възраст. Ако бъбречното заболяване съществува вече, тези промени стават очевидни през първия триместър на бременността, въпреки че трябва да се има предвид, че системният лупус еритематозус може да се активира по всяко време по време на бременността или да запази мълчание по време на него.

Оценката на комплементемия, наличие на антинуклеарни антитела, антикардиолипини, липиден антикоагулант и хомцистеинемия са полезни за установяване на диференциална диагноза, особено при лупус 2 .

Когато придружаващата артериална хипертония е тежка (кръвно налягане над 175/110 mm Hg) по време на бременността, това допринася за нарушена бъбречна функция и увеличава честотата на спонтанен аборт и преждевременно раждане с 60% 3 .

Началото на насложената прееклампсия се среща при между 20 и 40% от жените с някаква форма на основно бъбречно заболяване, включително пациенти с гломерулонефрит, нарастващи до 60% при липидни пациенти с бъбречно заболяване.

Когато прееклампсията се наслагва върху съществуваща гломерулопатия, тя се среща с еднаква честота при нулпара и мултипара, заболяването обикновено се проявява преди 20 гестационна седмица и може да се усложни от появата на остра бъбречна травма, суперагрегирана с предишна бъбречна недостатъчност 4-6 .

Лечението на хроничен гломерулонефрит по време на бременност е подкрепящо, включително използването на диуретици, антихипертензивни средства (метилдопа, блокери и блокери на калциевите канали, лекарства за безопасна употреба при тази популация от пациенти 7-8. Жените с болестта на Бергер (AGI) биха имали по-голям риск от влошаване на бъбречната им функция след бременност, независимо дали са представили остра бъбречна травма или не 9 .


Непролиферативни гломерулопатии и използването на диуретици

Нефротичният синдром е често срещан при прееклампсия и също често при бременни пациенти с първична или вторична гломерулопатия. Задържането на течности има тенденция да се влошава към края на бременността и от своя страна влошава високото кръвно налягане.

При пациенти със съмнение за гломерулна болест, открита по време на бременност, бъбречната биопсия обикновено е запазена за ранни етапи на бременността или за непосредствено следродилно. В зависимост от основното заболяване, по време на бременност могат да се използват кортикостероиди или цитотоксични агенти (азатиоприн).

Няма опит с употребата на биологични лекарства при бременни жени. Микофенолат мофетил е противопоказан. Смята се, че жените с мембранопролиферативен гломерулонефрит, фокална и сегментна склероза и рефлуксна нефропатия имат по-голям риск от влошаване на бъбречната им функция след бременност, независимо дали са имали остро бъбречно увреждане 9 .

По отношение на употребата на диуретични лекарства по време на бременност, те се предписват само при откровено нефротични и олигурични бременни жени, тъй като изчерпването на обема, предизвикано от тези агенти, може да компрометира маточно-плацентарната перфузия, засягаща оцеляването на плода; и от своя страна може да увеличи колапса на майчиното кръвообращение, влошавайки бъбречното увреждане, в допълнение към ускоряване появата на тромбоемболични явления.

Проучванията показват намаляване на метаболитния клирънс на дехидроепиандростерон сулфат при пациенти, лекувани с фуроземид или тиазиди, което предполага намаляване на метаболитната компетентност на плацентата.

Хидрохлоротиазид има слабо действие в проксималните тубули поради инхибиторния си ефект върху карбоанхидразата; намалява тубулната реабсорбция на натрий и бикарбонат. Основното му действие се проявява в дисталната извита тубула, където той специфично инхибира реабсорбцията на натриев хлорид чрез инхибиране на електронеутралния натриево-хлориден котранспортер в луминалната мембрана. По принцип употребата му е ограничена до пациентите с хипертония преди бременността, получаващи хидрохлоротиазид за контрол на заболяването, или до пациентите, при които хипертонията е чувствителна към солта.

Хидрохлоротиазидът и диуретиците като цяло са противопоказани при пациенти с преелекттика, тъй като промените в интраваскуларния обем и утероплацентарната перфузия, които те представят, обикновено се влошават при употребата им 3-10. Съобщава се обаче за раждане на недоносени деца на пациенти, лекувани с тиазиди (1960). Някои автори показват, че тиазидите намаляват плацентарната перфузия и се предполага, че недоносените бебета на майки, получаващи хидрохлоротиазиди, са изложени на по-голям риск от развитие на хипербилирубинемия, отколкото при фуроземид.

Неблагоприятните ефекти при майката включват хипокалиемия, хипомагнезиемия, хипонатриемия, хиперурикемия и хиповолемия, докато неонаталните неблагоприятни ефекти включват: хипогликемия: тромбоцитопения, хидроелектролитичен дисбаланс, жълтеница и малки бебета за гестационна възраст.

От друга страна, по отношение на бримковите диуретици (фуроземид) по време на бременност, той е ограничен до хипертоници при бременни жени с белодробен оток, сърдечни заболявания, масивна задръжка на течности или увреждане на бъбреците и играе важна роля в лечението на следродилна хипертония.

Някои автори предупреждават, че диуретиците могат да усложнят хода на анестезията. Този факт трябва да се вземе предвид, особено когато пътят на доставка не е изцяло решен предварително. Обичайната перорална доза хидрохлоротиазид е 25 mg/ден до максимум 150 mg/ден; често използваната доза фуроземид е 40 mg до максимум 120 mg/ден. Целта на лечението на пациента с тежък нефротичен синдром е да се поддържа нивото на отока на допустимо ниво чрез понижаване на 2 до 3 кг, без да се търси премахване на всички отоци. Може да се наложи прилагане на албумин при пациенти с хипоонкоза 10-11 .


Остра кортикална некроза и остра тромботична микроангиопатия

Повечето от съобщените случаи на остра кортикална некроза са настъпили по време на бременност, представяйки се като най-тежкото усложнение на abruptio placentae, сериозно състояние, като цяло необратимо, с изключение на случаите, при които гломерулни лезии се появяват в петна, напускащи зони на оцелели нефрони. В този случай и в зависимост от зоната и степента на тежест на увреждането може да има известно възстановяване на бъбречната функция, но с постоянство на зоните на белези на бъбречната кора след фиброза на некротичната област. Обикновено се придружава от дисеминирана интраваскуларна коагулация и тези нарушения сами по себе си представляват заплаха за живота на пациента 12 .

Наличието, по време на бременност или в непосредствен следродилен период, на микроангиобатна хемолитична анемия, тромбоцитопения, увеличени PDF и бъбречни лезии, имитиращи наблюдаваните при остра кортикална некроза, свързано с появата на циркулиращ липиден антикоагулант, първоначално е описано от Kincaid Smith. Смъртността на майките, свързана с това състояние, обикновено е висока.

Прилагането на хепарин и антитромбоцитни средства е свързано с променлива степен на възстановяване на бъбречната функция. Някои автори препоръчват използването на плазмафереза, за да се отстранят автоантитела, които изглежда са отговорни за субекта. Наличието на тези автоантитела е силно свързано с епизоди на тромбоза и тромбоцитопения, както и с неврологични нарушения.

Връзката на антифосфолпидния синдром и острата бъбречна недостатъчност е често срещана (ускорена ангиосклероза или остра бъбречна недостатъчност след раждането). Бъбречното увреждане се състои от наличието на тромби в аферентните артериоли и гломерулните капиляри. Интерлобуларните артериоли също могат да представят тромбоцитни и фибринови тромби, които бързо се заместват от клетъчна пролиферация.

Най-характерните лезии са описани с електронна микроскопия. Кломерите представят типични субепителни отлагания и редупликация на базалната мембрана (двоен контур), която се появява бързо и продължава една година след острия епизод. Повечето от пациентите, които впоследствие възстановяват бъбречната функция, имат бърза прогноза, прогресивно влошаваща се гломерулна филтрация 13-14 .

Гломерулопатиите, открити по време на бременност, могат да бъдат както пролиферативни, така и непролиферативни, както и преди гестация или възникнали по време на бременност, което оправдава важността на оценката на бъбречните параметри както в началото на бременността, така и по време на бременността.

ПРЕПРАТКИ

    1. - Heguilйn, R, Liste, A, Bellusci AD, Lapidus A, Bernasconi, A. Бъбречен отговор на остро протеиново предизвикателство при бременни жени с гранична хипертония. Нефрология.2007; 12: 254-260

2. - Kincaid Smith P, Fairley K F, Kloss M. Lupus антикоагулант, свързан с бъбречна тромботична микроангиопатия и свързана с бременността бъбречна недостатъчност. Q J Med. 1988; 258: 795-815

3. - Lindheimer M, Roberts J, Cunningham G, Chesley L. Хипертоничните заболявания на Чесли по време на бременност. Амстердам. Elsevier. 2009 г.

4. - Гласувайте LS, Bernasconi AR, Ръководство за помощно акушерство. Буенос Айрес. Асоциация. Общински лекари на град Буенос Айрес. 2012 г.

5. - Kanasaki K, Kalluri R, Нови прозрения в прееклампсията. Бъбречен стажант.2009; 76: 831-837

6. - Karumanchi SA, MD Lindheimer. Прееклампсия и бъбреците: отпечатъци в урината. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196 (4): 287-8

7. - Cabiddu G, Castellino S, Gernone G, Santoro D, Moroni G, Giannattasio M, Gregorini G, Giacchino F, Attini R, Loi V, Limardo M, Gammaro L, Todros T, Piccoli GB. Най-добри практики за бременност на диализа: Италианската изследователска група по бъбреците и бременността, J Nephrol.2015; 28: 279-288

8. - Folb, PI, Dukes, MN. Безопасност на лекарствата при бременност. Сан Франциско. Elsevier.1990

9. - Гласувайте LS. Хипертония по време на бременност. Броени мъниста. Корпус. 2008 г.

10. - Chari RS, Friedman, SA; Sibai, BM. Антихипертензивна терапия по време на бременност. Fed. Mat. Med. Rep. 1995; 7: 61-75.

11. - Habli M, Sibai B, Sibahi B, Wilcox B. Терапия в нефрологията и хипертонията. В Brenner B, Barry M, Rector M, Floyd C (Eds). Brenner & Rector е бъбрекът. Филаделфия. Сондърс. 2008 г.

12. - Romao J.E, JR; Luders, S; Kahhale, I.J.F, Бременност при жени на хронична диализа, Nephron. 1998; 78: 416-422

13. - Cabiddu G, Castellino S, Gernone G, Santoro D, Moroni G, Giannattasio M, Gregorini G, Giacchino F, Attini R, Loi V, Limardo M, Gammaro L, Todros T, Piccoli GB. Най-добри практики за бременност на диализа: Италианската изследователска група по бъбреците и бременността, J Nephrol.2015; 28: 279-288

14. - Holley JL, Reddy SS. Бременност при пациенти на диализа: преглед на резултатите, усложненията и лечението. Semin Dial.2003; 16 (5): 384-8

КОРЕСПОНДЕНЦИЯ:
Д-р Амелия Бернаскони
Ръководител на Катедра по медицина
Болница Хуан А. Фернндес
Автономен град Буенос Айрес, Аржентина
Поща: amheguilen @ gmail.com

Трябва да се отбележи, че има причини да се посочи как да се противопокаже извършването на бъбречна биопсия по време на бременност, така че връзката риск-полза между тези фактори да се оценява във всеки конкретен случай, от които основните са посочени по-долу.

Сред тези, които включват риск от бъбречна биопсия, е бъбречната хиперваскуларизация (риск от кървене); Докато сред тези, които са причина за индикацията му, има главно: наличието на остра бъбречна недостатъчност с неизвестна причина, скорошно начало на лупус, нефритичен синдром и/или тежък нефротичен синдром.

Връзката между лупус и бременност взаимно влияе, тъй като от една страна лупусът в ремисия увеличава риска от реактивация по време на бременност и дори през първите 6 седмици след раждането. От друга страна, активирането на лупус по време на бременност носи риск антителата (IgG), произведени от заболяването, да преминат през плацентата и да предизвикат усложнения при новороденото, като тромбоцитопения, обрив и/или сърдечен блок.