фистула

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Испански архив по урология (печатно издание)

версия В. отпечатана ISSN 0004-0614

Арх. Esp. Urol.V vol.63В no.6В В Юли/Август В 2010

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Ентерокутанна фистула като усложнение на перкутанна нефролитотомия при пациенти с предишна бариатрична хирургия - представяне на случая и преглед на литературата

Ентерокутанна фистула като усложнение на перкутанна нефролитотомия при пациенти с предишна бариатрична хирургия: доклад за случая и библиографски преглед

Густаво Маркизин Пол, Луис Едисон Слонго и Луис Карлос де Алмейда Роча

Клиника болница. Федерален университет в Парана. Куритиба. Парана. Бразилия.

Ключови думи: Нефролитиаза. Чревна фистула Чревна перфорация.

Ключови думи: Нефролитиаза. Чревна фистула. Чревна перфорация.

Въведение

Ятрогенното увреждане на дебелото черво е рядко съобщавано усложнение при перкутанна бъбречна хирургия (PCNL); в английската литература не повече от 25 случая (1). Диагнозата на този вид ятрогенеза се характеризира с голяма вариабилност на признаците и симптомите, които могат да възникнат както при хирургическа интервенция, така и в непосредствен или ранен следоперативен период. Неразпознатото увреждане на дебелото черво може да доведе до образуването на ретроперитонеален абсцес или фистула (нефроколонична или колокутанна) (1). Наличието на изпражнения в интраперитонеалното пространство може да развие перитонит (2). Друго потенциално представяне на тази лезия е септицемията. Въпреки изследването и възстановяването на увреждане на дебелото черво, извършвано в някои случаи, нехирургичното лечение е за предпочитане, когато няма преминаване на ентеричен материал в перитонеума. Някои състояния могат да увеличат риска от лезии на дебелото черво при перкутанна хирургия, като хронични състояния на разтягане на дебелото черво (след еюноилеален байпас при операция за корекция на затлъстяването), предишни бъбречни операции и миеломенингоцеле (1).

Клиничен случай

В 11 часа следоперативно, екстравазацията на ентероподобен секрет (потвърдена след лабораторен анализ на липаза и амилаза) се наблюдава от дренажа на Penrose. Наблюдават се също прострация, повишена температура и спад в общото състояние на пациента, което показва наличието на колокутанна фистула. Извършени са рутинни рентгенографии на острия корем и компютърна аксиална томография (КТ) на корема и таза. Наличието на газ, свободна течност или контраст не се наблюдава в интраперитонеалното пространство, но малки количества газ и контраст се наблюдават в околобъбречното пространство (Фигура 3). Проведена е нова антеградна пиелография за нефростомия, при която не се наблюдава комуникация на системата за събиране с храносмилателния тракт (Фигура 4).

Консервативното лечение започна с гладно, широкоспектърна антибиотична терапия (интравенозно цефтриаксон и метронидазол, и двете 2 g/ден), общо парентерално хранене (TPN) чрез централен венозен катетър и внимателно клинично наблюдение с ежедневни измервания на електролити, витамини, протеини и липиди ( липидограма). TPN с 1000 kcal/ден през първите два дни и 2000 kcal/ден от третия ден.

По време на еволюцията пациентът е представил клинично и лабораторно подобрение, с изчезване на треска, подобряване на кръвната картина и общото състояние, постепенно намаляване на свищ, което е спряло на деветия следоперативен ден. След това беше извършено контролно CT сканиране, което не показа никаква ретроперитонеална колекция. Централният венозен достъп, изтичането на Пенроуз от фистулата и нефростомията бяха премахнати и оралната диета също постепенно се върна. На дванадесетия следоперативен ден тя е изписана от болница с широкоспектърна орална антибиотична терапия за повече от десет дни.

Перкутанната нефролитотомия е безопасна и осъществима хирургична техника за лечение на камъни в бъбреците. Тази техника замества отворената хирургия като избор на лечение при големи камъни в бъбреците (по-големи от 2 см) или множествени. Той има 3-4% степен на следоперативни усложнения (3) като: артериовенозна фистула, кръвоизлив, септичен шок, разкъсване на бъбречния паренхим, таза и уретера, както и увреждане на дебелото черво с образуване на ретроперитонеални абсцеси или колокутални фистули. Това последно усложнение с честота от порядъка на 0,2 - 0,5%.

Клиничната му картина е променлива и варира от леки симптоми с ниска температура, паралитичен илеус или левкоцитоза до по-сериозни симптоми като фекалурия, пневматурия, ретален кръвоизлив и перитонит.

Честотата на лезията на дебелото черво е по-висока от лявата страна, при пункции, направени в долната бъбречна чашка и при пункции, странични на задната аксиларна линия. Появата на този тип лезии преобладава при пациенти от женски пол, слаби, с подковообразен бъбрек, с хронично раздуване на дебелото черво поради предишен еюноилеален байпас или при предишна бъбречна операция (1) Сред 5039 PCNL са наблюдавани 15 случая на перфорация на дебелото черво, сред тях само пет от дясното дебело черво и в четири от тези случаи те са пациенти с рисков фактор за лезии на дебелото черво като подкова бъбрек или хронично раздуване на дебелото черво поради предишен чревен байпас (един и три случая съответно) (1).

Страничното повдигане на пациента от 30 o отстрани на пункцията се използва от някои автори, за да измести медиално ипсилатералното дебело черво, като по този начин намалява риска от нараняване по време на пункция (4).

Интраперитонеалните увреждания на дебелото черво след PCNL изискват незабавно хирургично изследване и отстраняване на нараняването. За щастие тези случаи са редки. Сред 18 случая на увреждане на дебелото черво при PCNL, три се нуждаят от хирургично лечение, две за перитонит и една за тежък кръвоизлив и само в един рентгенологично е диагностицирано интраперитонеално увреждане на дебелото черво.

Най-важната етиология на перкутанната лезия на дебелото черво е ретрореналното или заднолатералното положение на дебелото черво спрямо бъбрека. Ретроренална позиция на дебелото черво се наблюдава при 4,7% от коремните томографии на корема в легнало положение (5). Друго наблюдение е най-задното разположение на низходящото дебело черво в долния ляв бъбречен полюс. Тези данни могат да обяснят по-високата честота на лезия на дебелото черво от лявата страна и при пункции на долната чашка.

Хроничната дилатация на дебелото черво поради предишна бариатрична хирургия е важен рисков фактор за появата на неволно увреждане на дебелото черво по време на PCNL (6). При пациенти с този рисков фактор голямата загуба на тегло, съпътстваща намаляването на периреналната мастна тъкан, може да причини транслокация на дебелото черво в ретроренално положение, заемано преди това от мазнини.

Идентифицирането на ретроренално дебело черво е от голямо значение за предотвратяване на перфорация на дебелото черво при PCNL. Предоперативната КТ в легнало положение ще определи анатомичната връзка между дебелото черво и бъбреците (7). Ниската честота на ретроренално дебело черво, високата цена на изследването и безразборното излагане на пациента на радиация противопоказват рутинното изпълнение на ACT при всички пациенти преди PCNL. Но ACT може да бъде полезен при предоперативна PCNL при пациенти с висок риск от ретроренално дебело черво, като предишна бъбречна хирургия, подкова на бъбреците, хронично раздуване на дебелото черво, миеломенингоцеле и следоперативен байпас на иеюална иеума.

Има много описани методи за избягване на перфорация на дебелото черво по време на PCNL. Alken и сътр. Препоръчват извършване на бъбречна пункция с ултразвуково ръководство. Matlague et al. (2003) извършват пункция с томография. След идентифициране на местоположението на дебелото черво между кожата и бъбреците може да се определи ново място за пункция на кожата. В тази ситуация бъбречният достъп през горния полюс също става алтернатива (6).

Ранната диагностика и управление на нараняването са ключът към избягването на усложнения от перфорация на дебелото черво. Повечето автори препоръчват антеградната пиелография да се извършва след всеки PCNL, за да се проследи възможна перфорация на дебелото черво, пропусната по време на процедурата. Алтернативно, следоперативната диагноза може да бъде поставена с КТ на корема или чрез ретроградна пиелография (1). След диагностицирането първата стъпка е да се прекъсне връзката между отделителната система и храносмилателната система. Обикновено се използва ретрограден достъп с двоен J катетър и нефростомията се заменя с дренаж на Penrose, за да се улесни външното оттичане на фистулата (1). Други автори цитират премахването на нефростомията от отделителния тракт и нейното периколонично ретроперитонеално позициониране, за да служи като хирургически дренаж за фистулата (9).

Успешното лечение на пациенти с ентерокутанна фистула изисква: антисептично лечение, предотвратяване на дисбаланс на течности и електролити, защита на кожата около фистулата, адекватно хранене на пациента и контрол на дренажа на фистулата.

Контролът на свищното разтоварване се осъществява по-лесно чрез сондиране на пътя му с дренаж. TPN е важен напредък в лечението на пациенти с чревни фистули, тъй като играе основна роля за предотвратяване на недохранване. Окреотидът, дългодействащ аналог на соматостатин, се използва успешно за намаляване на фистулната продукция при пациенти с ентерокутанна фистула, особено при пациенти с фистула с висока производителност (10). Повечето фистули ще се излекуват спонтанно след четири, пет или шест седмици консервативно лечение. В случай, че фистулата не се затвори в този период, може да се посочи хирургическа интервенция.

Перфорацията на дебелото черво по време на PCNL е рядко усложнение, което може да се развие с развитието на колокутанна фистула. Тази лезия е по-честа при пункции, ориентирани към левия бъбрек и към долните чашки. Беше забелязано, че състояния като предишна бъбречна хирургия, подкова на бъбреците, миеломенингоцеле и, напоследък, бариатрична хирургия с илеален йеюнален байпас увеличават риска от появата на този тип лезии. Лечението му обикновено е консервативно, с гладуване, контрол на хидроелектролитите, широкоспектърна антибиотикотерапия и пълно парентерално хранене. Хирургичното лечение е показано в конкретни ситуации, като например, когато има интраперитонеална екстравазация на дебелото черво или когато фистулата не се затваря при консервативно лечение.

Библиография и препоръчително четене (* четене на интерес и ** основно четене)

** 1. El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM, Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, et al. Перфорация на дебелото черво по време на перктатна нефролитотомия: проучване на рисковите фактори. Урология 2006; 67: 937-41. [Връзки]

2. Wolf Jr, J.S. Управление на интраоперативно диагностицирано увреждане на дебелото черво по време на перктатна нефролитотомия. Tech Urol 1988; 4: 160-4. [Връзки]

3. El-Kanawy MR, El-Kappany HA, El-Diasty TA, Ghoneim MA. Перктатна нефролитотомия за бъбречни камъни при над 1000 пациенти. Br J Urol 1992; 69: 470-5. [Връзки]

* 4. Gerspach JM, Bellman GC, Stoller ML, Fugelso P. Консервативно лечение на увреждане на дебелото черво след перкутанна бъбречна хирургия. Урология 1997; 49: 831-6. [Връзки]

5. Hopper KD, Sherman JL, Gaudier FA. Ретрореналното дебело черво в легнало и склонно положение. Рентгенология 1987; 162: 443-6. [Връзки]

** 6. Clayman R. Уролитиаза, ендоурология и лапароскопия. J Urol 2007; 177: 1366. това е само страница [Връзки]

7. Skoog SJ, Reed MD, Gaudier FA, Dunn, NP. Задното и ретрореналното дебело черво: последици при перкутанна нефролитотомия. J Urol 1985; 134: 110-2. [Връзки]

* 8. Matlage BR, Shah OD, Zagoria RJ. Компютъризирана томография с насочен достъп за перктатна нефролитотомия. J Urol 2003; 170: 45-7. [Връзки]

9. Le Roy AJ, Williams HJ, Bender CE, Segura JW; Патерсън DE; Benson RC. Перфорация на дебелото черво след перктатна нефролитотомия и отстраняване на бъбречния камък. Рентгенология 1985; 155: 83-5. [Връзки]

10. Sancho JL, di Constanzo J, Nubiola P, Larrad A, Beguiristain A, Roqueta F. et al. Рандомизирано двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване на пациенти с ранен октреотид при следоперативна ентерокутанна фистула. Br J Surg 1995; 82: 638-41. [Връзки]

11. Fernández González I, Serrano Pascual A, García Corps E, Berenguer Sánchez A, Lovaco Castellano F. Антеградна и ретроградна ендоурологична техника. Инструментал и методология. Arch Esp Urol 2004; 57: 251-8. [Връзки]

12. Gallo Rolanía FJ; Beneitez Alvarez ME. Съвременната роля на перкутанната бъбречна хирургия в Обща урологична служба. Arch Esp Urol 2001; 54: 1111-6. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Густаво Маркизин Пол
Клинична болница
Федерален университет в Парана
Куритиба. Парана. (Бразилия)
[email protected]

Приет за публикуване: 16 февруари 2009 г.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons