Rev Cubana Pediatr. 2015; 87 (4)

причинен

ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАИ

Еозинофилен колит при деца, причинен от алергия към протеини от краве мляко

Еозинофилен колит при деца, причинен от алергия към протеини от краве мляко

Д-р Йохан Себастиан Лопера Вале, I Dra. Сара Рохас Хименес, II д-р Мария Камила Ортис Шуга, III д-р Eduar Ferney Валенсия Паласио, II д-р Lucy Rosa Díazgranados Cuenca III

I Училище за здравни науки. Папски боливарски университет. Меделин Колумбия.
II Педиатрична служба. Боливарска университетска клиника. Меделин Колумбия.
III Патологична служба. Боливарска университетска клиника. Меделин Колумбия .

Протеинът от краве мляко се счита за основния хранителен алерген при кърмачета. Еозинофилният колит поради алергия към този протеин е доброкачествен, среща се и при деца с изключително кърмене и значителен брой пациенти не са диагностицирани или остават без отчет. Липсата на търсене и подозрение за това състояние допринася за голяма заболеваемост и консумация на здравни ресурси в засегнатата възрастова група. По-долу е доклад за два случая и преглед на литературата, обявява се представянето на този обект в нашата среда и се подчертава постоянната необходимост от разглеждане на неговата диагноза, което ще позволи по-активно активно търсене и ще повлияе дългосрочно поддиагностика.

Ключови думи: колит, хранене на бебета, свръхчувствителност към мляко, еозинофилия.

Протеинът от краве мляко се счита за основния хранителен алерген при кърмачета. Еозинофилният колит поради алергия към млечния протеин е доброкачествен; среща се и при изключително кърмени бебета и значителен брой от тези пациенти са недиагностицирани или остават неотчетени. Неизследването и подозирането на това състояние ще допринесе за високата заболеваемост и за потреблението на здравни ресурси в засегнатата възрастова група. Това е докладът за два случая и за преглед на литературата, при които представянето на този обект се оповестява в нашите условия и се подчертава постоянната необходимост от разглеждане на неговата диагноза, което ще позволи активно търсене и дългосрочно въздействие.

Ключови думи: колит, хранене на кърмачета, свръхчувствителност към мляко, еозинофилия.

ВЪВЕДЕНИЕ

Еозинофилният алергичен колит (ЕК) е в по-голямата си част късно представяне на алергия към протеини от краве мляко, основният хранителен алерген при кърмачета. Разпространението му се оценява на 2 до 6% от педиатричната популация, преобладава през първата година от живота и се среща и при деца с изключително кърмене. 1.2

Честотата на това образувание е неизвестна поради значителния брой пациенти, които не са диагностицирани или остават без документи. 1.2

Към днешна дата няма информация за това състояние у нас. Поради тази причина се правят представяне на два случая и преглед на литературата, за да се направи този субект известен в нашата среда и да се настоява за постоянната необходимост от разглеждане на диагнозата му в тази възрастова група, за да се извърши търсене активно и дългосрочно въздействие върху неговата недостатъчна диагноза, което предотвратява появата на нови терапевтични поведения с високи нива на доказателства.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАИ

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 1

2-годишна пациентка, която е откарана в спешното отделение поради 3-часово развитие, състояща се от 10 епизода на повръщане и непоносимост към оралния път. Подозира се вирусна етиология поради епидемиологичен контакт, тъй като баща му съобщава за подобни симптоми. Майката съобщава, че от 7 месеца пациентът започва с обилни течни изпражнения в количество и честота, от 5 до 7 на ден, понякога със слуз и остатъци от храна; отрича кръв в изпражнения или треска. Състоянието се повтаря, с епизоди на ремисия от няколко седмици и е свързано с лоша прогресия на теглото. Тя представи множество спешни посещения и 2 предишни хоспитализации поради диария, по време на които беше лекувана с цинков сулфат и пробиотици. Няма фамилна анамнеза за алергии. Кърмена е до 10 месеца, с допълващо хранене от 6-месечна възраст.

При допускане до физикалния преглед бе открит буден пациент, без да се нарушава общото състояние, афебрилен, с адекватно насищане с кислород, с тахикардия и признаци на дехидратация. Той е хоспитализиран и са поискани параклиники (таблица). Освен това, ротавирусният антиген и специфичните имуноглобулинови антитела се поръчват срещу смесени меса (свинско, пилешко, телешко и пуешко), риба/треска, овес, ечемик и глутен, които са отрицателни; колоноскопия се назначава с биопсия за анатомопатологично изследване.

В анатомопатологичния доклад на дебелото черво, lamina propria с лимфоплазмацитен възпалителен инфилтрат, еозинофили, които достигат до 50 в поле 40X, и полиморфни ядрени неутрофили в леко количество (фиг. 1).


Патологичният доклад е съвместим с диагнозата CE, поради което се започва лечение с широко хидролизирана формула, кравето мляко и неговите производни се спират, като по този начин се постига пълно разрешаване на диарийното заболяване за 3 дни. Впоследствие контра тестът се провежда чрез контролирано повторно въвеждане на краве мляко в диетата и се проверява бързото повторно появяване на състоянието.


КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 2

9-месечен пациент от мъжки пол, който е отведен в спешното отделение поради 2-месечна анамнеза, състояща се от обилни течни изпражнения в количество и честота, от 7 до 8 на ден, свързани с периодичното присъствие на блестяща кръв при умерена количество изпражнения и остатъци от храна; Отрича треска, гадене или повръщане, без промяна в прогресията на теглото. Той е имал 2 предишни хоспитализации по тази причина с диагностично впечатление за дизентерия, лекувана без подобрение с орална рехидратираща сол, цинков сулфат, пробиотици и цефтриаксон. Няма фамилна анамнеза за алергии. Майката се позовава на изключително кърмене до 6 месеца; В момента с пълноценна диета той яде всякакви храни, освен кърма през деня и краве мляко на закуска.

При физически преглед при прием, пациент нащрек, без компромис с общото състояние, афебрилен, хидратиран, без други находки. Той е хоспитализиран и са поискани параклинични тестове (таблица), сред които са нормални стойности на серумен креатинин, протромбиново време (PT), частично тромбопластиново време (PTT), анализ на урината, грам урина и култура на урина. Освен това той представя моноклонални автоантитела за откриване на положителен човешки хемоглобин във фекалните вещества. Ректосигмоидоскопията се извършва под обща анестезия, при която се наблюдава къс сегмент на сигмоида със субмукозни кръвоизливи; биопсии се вземат за патологично изследване.


В анатомопатологичния доклад на сигмоидното дебело черво, метаплазия на клетки на Paneth, lamina propria с лимфоиден възел, лимфоплазмацитичен възпалителен инфилтрат и фокално, еозинофилия с повече от 50 в поле 40X (Фиг. 2 и 3).


Диагнозата на СЕ се потвърждава, започва широко хидролизирана кърма за кърмачета, свързана с пълно потискане на млечните продукти от диетата, лечение с което се постига разрешаване на чревно кървене и диария. Преди освобождаването от отговорност се извършва контролен тест с повторно въвеждане на краве мляко в диетата и клиничната картина се появява отново.

Алергичният колит или проктоколитисеозинофилен се характеризира с възпалителна реакция от имунен произход, предизвикана след поглъщането на екзогенни протеини, присъстващи в диетата. 3 Той е свързан с различни храни, но кравето мляко е най-често срещаното. ЕО представлява в повечето случаи късно представяне на алергия към протеини от краве мляко и е една от основните причини за хранителна алергия поради смесени имунологични механизми. 4 Разпространението му варира между 2 и 6% от педиатричната популация, засяга 2% от децата под 2-годишна възраст, като изчезването обикновено е в детството. 5.6

Говеждият β-лактоглобулин 1 и α-s1 казеин, 2, два от основните алергени в кравето мляко, се секретират в човешкото мляко и могат да предизвикат сенсибилизация, което обяснява защо някои от засегнатите пациенти се кърмят изключително. Β-Лактоглобулинът причинява дегранулация на мастоцитите и еозинофилен хемотаксис в стената на храносмилателния тракт, с последващо освобождаване на цитоплазмени гранули от еозинофили, които водят до тъканна цитотоксичност и възпаление, които в крайна сметка са отговорни за симптомите. 7

EC се характеризира с бърза поява на кърваво-мукоидна диария след поглъщане на алергена, без да променя общото състояние на бебето или да намалява наддаването на тегло. Тъй като до 65% от стомашно-чревните кръвоизливи в детска възраст се дължат на алергичен колит, е необходимо във всеки случай да се изключи СЕ. 6,8 За разлика от двамата докладвани по-рано пациенти, около 75% от случаите имат фамилна анамнеза за алергия или атопия. 9

В ЕС хематологичните изследвания обикновено са нормални, включително отрицателни резултати за имуноглобулин Е и алергични тестове. 10 Има еозинофилия при 5 до 35% от пациентите, както може да се наблюдава при докладваните случаи; обаче няма връзка между неговата величина и степента на тъканна инфилтрация или увреждане на епитела. 9

Предвид подозрението на този субект, препоръчително е да се извърши изпражнения и/или копроскопия, за да се изключи наличието на чревни паразити и, ако е възможно, да се открие и лека до умерена стеаторея при 30% от пациентите, както в случая 1. 7 Освен това, за да се установи причината за кръвотечението от долния храносмилателен тракт, пациентите се подлагат на ректосигмоидоскопия под обща анестезия. 6

Въпреки че ендоскопските находки са неспецифични, изследването позволява да се оцени тежестта и степента на лезиите и може да се установи панколонично участие; 11 В допълнение, умерено остро възпаление с фокална лигавична еритема, екхимоза, афтозни язви, 6 ронливост 12 и модуларност могат да бъдат доказани с известна честота. 11 Сигмоидното дебело черво е най-често и тежко засегнато. 10.11

Диагнозата трябва да бъде потвърдена хистологично чрез колоректални биопсии, получени на 4, 7 и 10 см от аналния отвор, за да се наблюдават възпалителни промени с увеличаване на броя на еозинофилите, главно в ламина проприа. 10,11 Въпреки това няма ясни диагностични критерии за СЕ, така че диагнозата му е предизвикателна. Някои автори препоръчват наличието на повече от 15-25 еозинофили на поле с висока мощност (CAP) като точка за прекъсване на диагностиката. единадесет Ю. а други от своя страна установяват диапазон от 5-15 еозинофили на ОСП, свързани с лимфоидни възли. 6 За други, в здравото дебело черво, наличието на еозинофили варира от 5 до 35 на ОСП. Следователно диагнозата би зависела от хистологичните доказателства за прекомерна еозинофилна инфилтрация, на един или повече сегменти на стомашно-чревния тракт, без данни за други основни заболявания, които обясняват това състояние. 12

На свой ред е установено, че за да се провери алергичната основа на състоянието, трябва да се получат 3 положителни двойно-слепи броячни теста, които въвеждат отново кравето мляко в диетата, след като са постигнали терапевтичен отговор с диетичното му потискане. Въпреки това, поради рисковете от анафилаксия и тежки незабавни реакции, 13 тя трябва да се извършва под строг медицински контрол, за да се гарантира безопасността на пациентите, както беше направено при докладваните случаи.

По отношение на лечението, понастоящем липсват терапевтични алтернативи, признати от научната общност, тъй като много препоръки са противоречиви и идват от наблюдения на малки серии от случаи, доказващи ефикасността на диетичните интервенции, както и противовъзпалителните и антиалергичните лекарства. 14.

За щастие, CE поради алергия към протеини от краве мляко обикновено отшумява след оттеглянето на тази храна от диетата на бебето и неговата майка и заместена с хидролизирани или елементарни формули. 8,14 При определени пациенти употребата на кортикостероиди в продължение на 2 седмици показва до 90% положителен отговор. По същия начин кетотифенът, Н1 антихистамините, антилевкотриените и кромолинът имат обещаващи противовъзпалителни профили при лечението на заболяването. 9.13

Прави се заключението, че CE поради алергия към протеини от краве мляко, въпреки че е доброкачествен, представлява субект с високо разпространение през първата година от живота, дори при деца с изключително кърмене, чието идентифициране и диагностициране представлява предизвикателство, поради неуспех разпознайте го. Макар и рядко, в някои случаи представянето му може да бъде тежко и са докладвани волвулус, инвагинация, чревна непроходимост и перфорация. Ето защо късното му откриване може да доведе до голяма заболеваемост и консумация на здравни ресурси в тази възрастова група, поради което е наложително да се създадат стратегии за ранна диагностика и навременно лечение на тези пациенти, за да се повлияе на качеството им на живот.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Høst A, Husby S, Osterballe O. Проспективно проучване на алергията към краве мляко при изключително кърмени бебета. Честота, патогенетична роля на ранното неволно излагане на формула на краве мляко и характеризиране на говежди млечни протеини в човешкото мляко. Acta Paediatr Scand. 1988 септември; 77 (5): 663-70.

2. Coscia A, Orrù S, Di Nicola P, Giuliani F, Rovelli I, Peila C, et al. Протеини от краве мляко в кърмата. J Biol Regul Homeost агенти. 2012; 26 (3 Suppl): 39-42.

3. Kurppa K, Lohi O, Vornanen M, Ruuska T. Еозинофилни заболявания на стомашно-чревния тракт. Дуодецим. 2012; 128 (3): 275-82.

4. Нигеман Б. Диагнозата често се пропуска или е преждевременна. Как се разпознава алергията към протеини от краве мляко? (интервю от д-р Бийт Шумахер). MMW Fortschr Med.2013; 155 (3): 24.

5. Домакин А. Честота на алергия към краве мляко в детска възраст. Ан Алергия Имунол. 2002; 89 (Suppl 1): 33-7.

6. Yu MC, Tsai CL, Yang YJ, Yang SS, Wang LH, Lee CT, et al. Алергичен колит при кърмачета, свързан с краве мляко: клинични характеристики, патологични промени и имунологични находки. Педиатър Неонатол. 2013; 54 (1): 49-55.

7. Arguedas Y, Revierto T, Lorente S. Еозинофилен гастроентерит. Лекарство. 2012; 11 (3): 166-73.

8. Gonsalves N. Хранителни алергии и еозинофилни стомашно-чревни заболявания. Gastroenterol Clin North Am.2007; 36: 75-91.

9. Okpara N. Еозинофилен колит. Свят J Gastroenterol. 2009; 15 (24): 2975-9.

10. Gaertner WB, Macdonald JE, Kwaan MR, Shepela C, Madoff R, Jessurun J, et al. Еозинофилен колит: опит в университета в Минесота и преглед на литературата. Gastroenterol Res Pract. 2011; 2011: 857508.

11. Fernández Salazar LI, Borrego Pintado H, Velayos Jiménez B. Диференциална диагноза и лечение на хистологичен еозинофилен колит. J Crohns Колит. 2013; 7: e20-1.

12. Alfadda AA, Storr MA, Shaffer EA. Еозинофилен колит: епидемиология, клинични характеристики и текущо управление. Therap Adv Gastroenterol. 2011; 4 (5): 301-9.

13. Fleischer DM, Atkins D. Оценка на пациента със съмнение за еозинофилно стомашно-чревно заболяване. Immunol Allergy Clin North Am.2009; 29 (1): 53-63.

14. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U, Hoffmann B, Link E, Beckmann C, et al; Проучвателна група GINI плюс. Алергии при ученици с висок риск след ранна интервенция с хидролизати на протеини от краве мляко: 10-годишни резултати от изследването на Германската хранителна интервенция за бебета (GINI). J Allergy Clin Immunol. 2013; 131 (6): 1565-73.

Получава се: 30 октомври 2014 г.
Одобрен: 5 юни 2015 г.