| В В | В |
Персонализирани услуги
Списание
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Член
- Испански (pdf)
- Статия в XML
- Препратки към статии
Как да цитирам тази статия - SciELO Analytics
- Автоматичен превод
- Изпратете статия по имейл
Индикатори
- Цитирано от SciELO
Свързани връзки
- Подобно в SciELO
Дял
версия В он-лайн В ISSN 1728-5917
ПРЕГЛЕД НА ПРЕДМЕТИ
Езофагогастрални варици
Едуардо Зумаета Вилена 1
Ръководител на служба за храносмилателната система. Edgardo Rebagliati Martins Национална болница за чернодробно отделение - ESSALUD
Порталната хипертония при пациент с цироза е свързана не само с физиологични, хуморални и хемодинамични промени, но и с механични явления, свързани с твърдата и нодуларна чернодробна архитектура. Образуването на колатерална циркулация, особено в субмукозата на дисталния хранопровод, известно като варикозни разширения на хранопровода, е често усложнение и неговото значение зависи от много високата смъртност, свързана с неговото разкъсване. Степента на изпъкналост на варикозата и вероятността от разкъсване корелира с клиничния стадий на цироза. Понастоящем ние разчитаме на ефикасни лекарства в сценария на остър кръвоизлив от варикоза, заедно с ендоскопски хемостатични техники като склеротерапия и лигиране на варицел или радиологично поставени портосистемни шунтове (TIPS) като спасителен начин. От друга страна, вероятността да се предотврати първото кървене или повторното кървене при пациента, който вече е имал първи кръвоизлив (съответно първична и вторична профилактика), е от изключителен интерес за лекаря, който се грижи за пациент с цироза. Тази статия подробно разглежда тези важни въпроси.
Ключови думи: гастро-езофагеални варици, портална хипертония, класификация на детето, склеротерапия, ендоскопско лигиране на варикоза, соматостатин, октреотид, пропранолол, трансугуларен интрахепатален портосистемен шънт (СЪВЕТИ)
Гастро-езофагеални варици, варико-кардиоезофагеални връзки, езофагогастрални варици, дънни и хранопроводи варици, гастроезофагеални кръстови варици.
Порталната хипертония се развива практически при всички пациенти с цироза 2. Разкъсването и кървенето на вариците са основно усложнение на порталната хипертония и носят висока смъртност. Кървенето с разширени вени е приблизително 10 до 30% от храносмилателните кръвоизливи от горния тракт.
Класификация на хранопровода
Предложени са различни класификации за различните варикозни разширения на хранопровода, като най-широко използваната е класификацията Paquet 3:
В • Степен I: минимална издатина в стената на хранопровода, обикновено права, в един квадрант или телеангиектазии и капилярна хиперваскуларизация
В • Степен II: наличие на възли или умерено изпъкнали шнурове, заемащи два квадранта, прав или розариум, малък или среден калибър.
В • Степен III: вариците заемат три квадранта, изкривени, средни или големи размери, изпъкналостта включва до половината от лумена на хранопровода, те могат да имат червени знаци.
В • степен IV: Вариците заемат четири големи, дебели, изкривени квадранта, които заемат повече от половината лумен на хранопровода и обикновено имат червени знаци.
КЛАСИФИКАЦИЯ НА ГРАФИЧНИТЕ ЦЕНИ
Класифицирани в две групи, според Sarin4 и препоръчани съгласно консенсуса на Baveno III, Фигури 1 и 2:
В • Тип I: езофагогастрални варици (EGV)
• Тип II: изолирани стомашни варици. (VGA) Варици на стомаха (VG) са по-рядко срещани от варикозите на хранопровода (VE) при 20% от всички пациенти с портална хипертония.
Езофагогастричните варици винаги са свързани с варикозни варикози и се подразделят на:
Тип VEG - 1: те се появяват като продължение на варикозите на хранопровода и се простират до 2 до 5 cm под гастроезофагеалния кръстовище само в по-малката кривина на стомаха.
Тип VEG-2: простира се до дъното на стомаха.
Междувременно изолираните стомашни или VGA вирици се подразделят:
Тип VGA - 1: разположен само в очното дъно при липса на варикози на хранопровода
Тип VGA - 2: намира се навсякъде в стомаха.
Патешка физиология
КЛИНИЧНА КАРТИНА
- Възраст: порталната тромбоза и вторичната билиарна цироза са чести при децата; цирозата е най-честата причина при възрастни. - Пол: и при двата пола. - Анамнеза: слабост, умора, общо неразположение, хипорексия, внезапно и масивно кървене с шок, гадене и повръщане, загуба на тегло, коремна болка обикновено в десния хипохондриум и епигастриум, жълтеница и колурия, оток и коремно раздуване, сърбеж, спонтанно кървене при венци или епикстаза, симптоми на енцефалопатия, импотентност и сексуална дисфункция, мускулни крампи. - Симптоми: варикозите на хранопровода не причиняват болка или дискомфорт, освен когато кървят. Кървенето с разширени вени е сериозно усложнение на хроничното увреждане на черния дроб и може да се прояви по следните начини:
В • Повръщане с кръв (хематемеза)
В • Черни изпражнения и лоша миризма (грива)
В • Липотимия или припадък
В • Хронична анемия, в случаи на малки кръвоизливи поради портална хипертонична гастропатия.
Ендоскопията ясно показва вида варици.
Лечение на езофагогастрални варици 8
ЛЕЧЕНИЕ НА АКТИВНО КРОВО
В обобщение се препоръчва да се следва следната схема при кръвоизливи чрез варици:
1. Общи реанимационни мерки
2. Започнете с фармакотерапия, напр. октреотид 50 ug iv болус, последван от 50 ug/h интравенозно за 3-5 дни.
3. Прилагайте антибиотици: хинолони или цефалоспорин от 3-то поколение.
4. Спешна ендоскопия за проверка на диагнозата и за извършване на лигиране с гумена лента или склеротерапия.
5. В случай на ранно повторно кървене: повторете ендоскопската терапия още веднъж, ако е възможно.
6. Повтарящ се, неконтролиран кръвоизлив или неуспех при ендоскопско лечение, поставете балон Sengstaken и помислете за СЪВЕТИ.
ВРЪХНО ЕНДОСКИ ЛЕЧЕНИЕ
1. - The инжекционна терапия със склерозиращи вещества 14 (5% етаноламин олеат, 5% натриев моруат, 1% до 3% натриев тетрадецил сулфат, 0,5% до 1% полидоканол), който се инжектира във витрикс при директно зрение Инжекциите могат да бъдат насочени към вените (интраварикално инжектиране ) или към стената на хранопровода, съседна на разширените канали (параварикозно инжектиране). Оптималният обем на склерозанта, който трябва да се инжектира по време на една TEE сесия, е противоречив. Обикновено 2 ml от склерозанта се използват за инжекция и общите обеми обикновено са 10-15 ml. За стомашни варици са използвани лепила като N-бутил-2 цианоакрилат с добри резултати, това води до оток и механично компресиране, последвано от възпаление, варикозна тромбоза, фиброза и накрая заличаване 15 .
Ендоскопската склеротерапия е свързана с различни леки усложнения, включително болка в гърдите, преходна дисфагия, треска и малки плеврални изливи. Въпреки че при повечето пациенти се наблюдават язви на хранопровода, те обикновено не са сложни. Стриктурите на хранопровода, водещи до дисфагия, се наблюдават в около 15% от случаите.
ФАРМАКОЛОГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ
ДРУГИ ЛЕЧЕНИЯ
Селективна деваскуларизация 27: Обикновено хирургично варикозно лигиране с трансекция на хранопровода е ефективен начин за контрол на острото кървене, но кървенето често се повтаря поради развитието на допълнителни варици. Съобщава се за по-добър дългосрочен контрол на кървенето при операцията Sugiura, по-обширна процедура, състояща се от трансторакална параезофагеална деваскуларизация, трансекция на хранопровода, спленектомия, ваготостомна деваскуларизация и езофагогастрична пилоро-стомашна деваскуларизация.
Чернодробна трансплантация 27: чернодробната трансплантация лекува портална хипертония и по този начин окончателно контролира варикозното кървене. Въпреки това, поради ограничената наличност на органи за трансплантация, заболеваемостта и цената на трансплантацията, както и необходимостта от имуносупресивно лечение, това решение е запазено за случаи на чернодробно чернодробно заболяване със или без усложнения от кървене.
Първична профилактика 28-32: по-голямата част от пациентите с портална хипертония имат цироза, при тези с компенсирана цироза (без асцит, енцефалопатия или тежка жълтеница) 30% имат варикоза на хранопровода, в сравнение с 60% от тези с декомпенсирана цироза. Рискът от първи епизод на кървене от варикоза на хранопровода е по-висок при пациенти с цироза, които имат тежка чернодробна дисфункция и големи варици с ендоскопски идентифицирани червени признаци. Пациентите с цироза могат да кървят поради портална хипертонична гастропатия, което се доказва от ендоскопия. Смъртността поради кървене сред тези пациенти е висока: 30-50% около шест седмици след първия епизод на кървене.
Препоръчителният график за вторична профилактика на варици на хранопровода е:
1. - Изберете пациенти, чието кървене е стабилизирано
2. - Ерадикация на вариците чрез ендоскопско лигиране (на всеки 7 до 14 дни, докато вирусите бъдат унищожени, след това контрол на всеки 3 до 6 месеца).
3. - Ако ендоскопското лигиране не е възможно или е противопоказано, инсталирайте бета-блокери (пропанолол или надолол).
4. - Ако склеротерапията или фармакологичната терапия не успеят да вземат под внимание СЪВЕТИТЕ, особено при кандидати за чернодробна трансплантация, в избрани случаи (по-добре запазена чернодробна функция или стабилно чернодробно заболяване) може да се обмисли калибриран трансплантат в Н или дистален спленоренален шънт (Warren).
5. - Винаги обмисляйте трансплантацията на черен дроб при пациенти с Child Pugh B или C.
БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА
1. Angelico M, Carli L, Piat C, et al. Ефекти на изосорбид-5-мононитрат в сравнение с пропранолол върху първото кървене и дългосрочната преживяемост при цироза. Гастроентерология 1997; 113 (5): 1632-1639 [Връзки]
2. Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. Бета-адренергични антагонисти в превенцията на стомашно-чревно кървене при пациенти с цироза: мета-анализ. Хепатология 1997; 25: 63-70,. [Връзки]
3. Banares R, Albillos A, Rincon D, Alonso S, Gonzalez M, Rtuiz-del-Arbol L, Slcedo M, Molinero L-M. Ендоскопско лечение срещу ендоскопско плюс фармакологично лечение за остри варикозни кръвоизливи: метаанализ. Хепатология 2002; 35: 609-615. [Връзки]
4. Beppu K, Inokuchi K, Koyanagi N, et al. Предсказване на варициален кръвоизлив чрез ендоскопия на хранопровода. Gastrointest Endosc 1981; 27: 213-218. [Връзки]
5. Bernard B, Grange JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, Poynard T. Антибиотична профилактика за профилактика на бактериални инфекции при пациенти с цироза със стомашно-чревно кървене: мета-анализ. Хепатология. 1999 юни; 29 (6): 1655-1661. [Връзки]
6. Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. Пропранолол и склеротерапия при профилактика на стомашно-чревно кървене при пациенти с цироза: мета-анализ. J Hepatol 1997; 26: 312-324,. [Връзки]
7. Corley AC, Cello JP, Adkinson W, Ko WF, Kerlikowske K. Октреотид за остро езофагеално варикозно кървене: мета-анализ. Гастроентерология 2001; 120: 946-954. [Връзки]
8. DВ’Amico G, Luca A. Естествена история: клинично-хемодинамични корелации: прогнозиране на риска от кървене. Baillieres Clin Gastroenterology 1997; 11: 243-256. [Връзки]
9. De Franchis R. Развиване на консенсус при портална хипертония. J Hepatol 1996; 25: 390-394, [Редакция]. [Връзки]
10. De Franchis R. Лечение на варикоза на хранопровода: мета-анализ. Scand J Gastroenterol 1994; 29 (suppl 207): 29-33. [Връзки]
11. Imperiale TF, Chalasani N. Метаанализ на ендоскопско лигиране на варицела за първична профилактика на езофагеално варикозно кървене. Хепатология 2001; 33: 802-807. [Връзки]
12. Jalan R и Hayes PC.UK насоки за лечение на варициален кръвоизлив при пациенти с цироза. Gut 2000; 46: (suppl III) 1-15, [Връзки]
13. Kleber G, Sauerbruch T, Ansari H, Paumgartner G Прогнозиране на варициален кръвоизлив при цироза: проспективно проучване след това. Гастроентерология 1991; 100: 1332-1337, [Връзки]
14. Laine L, Cook D. Ендоскопско лигиране в сравнение със склеротерапия за лечение на езофагеално варикозно кървене: мета-анализ. Ann Intern Med 1995; 123: 280-287. [Връзки]
15. Levacher S, Letoumelin P, Pateron D, Blaise M, Lapandry C, Pourriat J-L. Ранно приложение на терлипресия плюс глицерил тринитрат за контролиране на активно кървене от горната част на стомашно-чревния тракт при пациенти с цироза. Lancet 1995; 246: 865-868. [Връзки]
16. Luketic VA, Sanyal AJ. Разширени вени на хранопровода. I. Клинично представяне, медицинска терапия и ендоскопска терапия. GI Clin North Am 2000; 29 (2): 337-85 [Връзки]
17 Luketic VA, Sanyal AJ. Разширени вени на хранопровода. II. Трансгугуларен интрахепатален портосистемен шънт и хирургична терапия. GI Clin North Am 2000; 29 (2): 387- 421 [Връзки]
18. Merkel C, Marin R, Enzo E, et al. Рандомизирано проучване на надолол самостоятелно или с изосорбид мононитрат за първична профилактика на варикозно кървене при цироза. Lancet 1996; 348: 1677-1681. [Връзки]
19. Poynard T, Cales P, Pasta L, Ideo G, Pascal J-P, Pagliaro L, Lebrec D и френско-италианската многоцентрова изследователска група. Бета-адренергични антагонисти при превенция на стомашно-чревни кръвоизливи при пациенти с цироза и варикоза на хранопровода New Engl J Med 1991; 324: 1532-1538. [Връзки]
20. Pagliaro L, D'Amico G, Thorkild I, S¶rensen A, Lebrec D, Burroughs A, Morabito A, Tine F, Politi F, Traina M . Превенция на първото кървене при цироза - мета-анализ на рандомизирани опити за нехирургично лечение. An In Med 1991; 117: 59-70. [Връзки]
21. Planes R, Quer JC, Boix J, et al. Проспективно рандомизирано проучване, сравняващо соматостатин и склеротерапия при лечение на остри варикозни кръвоизливи. Хепатология 1994; 20 (2): 370-375 [Връзки]
22. Rigo GP, Merighi A, Chahin NJ, et al. Проспективно проучване на способността на три ендоскопски класификации да предсказват кръвоизлив от варикоза на хранопровода. Gastrointest Endosc 1992; 38: 425-429. [Връзки]
23. R¶¶ssle M, Deibert P, Haag K, Ochs A, Olschewski M, Siegerstetter V, Hauenstein K-H, Geiger R, Stiepak C, Keller W, Blum HE. Рандомизирано проучване на трансгугуларен интрахепатално-портосистемен шънт срещу ендоскопия плюс пропранолол за предотвратяване на повторно кървене от варици. Lancet 1997; 349: 1043-1049. [Връзки]
24. Ryan Barbara M, Stocckbruger Reinhold W и Ryan J. Mark. Патофизиологичен, гастроентерологичен и рентгенологичен подход за управление на стомашните варици. Gastroenterol 2004; 126 (4): 1175-1189 [Връзки]
26. Sarin SK, Kumar A. Стомашни варици: профил, класификация и управление. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1244-1249. [Връзки]
27 Sarin SK, Lamba GS, Kumar M, Misra A, Murthy NS. Сравнение на ендоскопско лигиране и пропранолол за първична профилактика на варикозно кървене. N Engl J Med 1999; 340: 988-993. [Връзки]
28. Schepis F, Camma C, Niceforo D, Magnano A, Pallio S, Cinquegrani M, DВ’amico G, Pasta L, Craxi A, Saitta A, Raimondo G. Кои пациенти с цироза трябва да бъдат подложени на ендоскопски скрининг за откриване на варикози на хранопровода? Хепатология 2001; 33: 333-338. [Връзки]
29 Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, et al. Трансгугуларни интрахепатални портосистемни шунтове за пациенти с активен кръвоизлив от варикоза, неповлияващ се от склеротерапия. Гастроентерология 1996; 111 (1): 138-46 [Връзки]
30. Sanyal AJ, Purdum PP III, Luketic VA, et al. Кървене от гастро-езофагеални разширени вени. Semin Liver Dis 1993; 13 (4): 328-342. [Връзки]
31. Саниал AJ, Shiffman ML. Фармакологично лечение на портална хипертония. В: Lewis JH, Dubois A, eds. Актуални клинични теми в стомашно-чревната фармакология. Лондон: Blackwell Scienti fi c, 1997: 242-275 [Връзки]
32 Spina GP, Henderson JM, Rikkers LF, Teres J, Buroughs AK, Conn HO, Pagliaro L, Santambrogio R. Дистален сплено-бъбречен шънт срещу ендоскопска склеротерапия при профилактика на варицеално кървене - мета-анализ на 4 рандомизирани клинични проучвания J Хепатол 1992; 16: 338-345, [Връзки]
33 Stanley AJ, Forrest EH, Lui HF, et al. Лентово лигиране спрямо пропранолол или изосорбид мононитрат в първичната профилактика на варицеален кръвоизлив: предварителни резултати от рандомизирано контролирано проучване. Gut 1998; 42: Допълнение 1: A19. Резюме. [Връзки]
34. Кооперативната група за склеротерапия за варицеална работа на ветераните. Профилактична склеротерапия за варикоза на хранопровода при мъже с алкохолно чернодробно заболяване, рандомизирано, еднослепо, многоцентрово клинично изпитване. N Engl J Med 1991; 324: 1779-1784. [Връзки]
35. Северноиталианският ендоскопски клуб за изследване и лечение на варикози на хранопровода. Прогнозиране на първия кръвоизлив от варикоза при пациенти с цироза на черния дроб и варикозни разширения на хранопровода: проспективно многоцентрово проучване. N Engl J Med 1988; 319: 983-989. [Връзки]
36. Вилануева С, Нинана Дж, Ортис Дж и др. Ендоскопско лигиране в сравнение с комбинирано лечение с надолол и изосорбид мононитрат за предотвратяване на повтарящи се варикозни кръвоизливи. N Engl J Med 2001; 345: 647-655. [Връзки]
37. Merkel C, Marin R, Enzo E, et al. Рандомизирано проучване на надолол самостоятелно или с изосорбид мононитрат за първична профилактика на варикозно кървене при цироза. Lancet 1996; 348: 1677-1681. [Връзки]