За да получите достъп до това съдържание, трябва да сте АБОНАТ FAPap 2021

неонаталния период

Или ако желаете можете да закупите този артикул за 10 €, като щракнете върху иконата

ЦЕНИ

Абонамент за FAP ap:
Включва

  • Списание: 4 модула + 2 теста за оценка + акредитация + достъп до учебното съдържание, публикувано през предходни години.
  • Монография 2021: Актуализация на съня + тест за оценка + акредитация.
ЦениFAPap + Монография 2021
Партньори на AEPapПрофесионалисти80 €
Жители60 €
Няма партньориПрофесионалисти100 €
Жители70 €
Институционална170 €
Не-абонатите изтеглят ставка за статия: 10 €

КЛЮЧОВИ ТОЧКИ

  • Жълтеницата е често срещан процес при здрави новородени през първата седмица от живота.
  • Визуалната оценка на жълтеница може да доведе до грешки в оценката на значителна неонатална хипербилирубинемия през първите дни от живота.
  • Основните причини за жълтеница в неонаталния период са физиологичната жълтеница и жълтеница в кърмата.
  • Видимата жълтеница през първите 24 часа от живота винаги е патологична.
  • Новородените с трудности при започване на ефективно изключително кърмене са изложени на повишени нива на билирубинемия.
  • Кърменето може да удължи физиологичната жълтеница до втория месец от живота; диагностицирането на жълтеница поради кърмата изисква изключване на други причини.
  • Винаги трябва да се преценява продължителната жълтеница, като първо се изключва неонаталната холестаза.
  • Неонаталната холестаза е диагностична спешност, тъй като прогнозата зависи от ранното лечение.

КОНЦЕПЦИЯ. ОПИСАНИЕ НА ПРОБЛЕМА

Жълтеницата е клиничен признак, характеризиращ се с жълтеникава пигментация на кожата и лигавицата, причинена от повишено ниво на серумен билирубин. Клинично се наблюдава при новороденото (NB), когато билирубинемията надвишава 5 mg/dl.

Това е често срещано състояние в неонаталния период, което може да засегне 40-60% от родените на термина и до 80% от недоносените бебета през първата седмица от живота 1 .

Въпреки че това е най-вече физиологичен факт, който протича като доброкачествен и самоограничен процес, важно е да се знае как да се идентифицират новородените, които могат да развият тежка хипербилирубинемия или да се наложи незабавно лечение. Ранното изписване от родилните отделения и фактът, че пикът на билирубина е достигнат между третия и шестия ден от живота (и до една седмица при преждевременни НБ от 35-38 гестационна седмица) поставят проблема за оценка и мониторинг на неонатална жълтеница в първичната помощ 2 .

Поради тази причина е важно да се вземе предвид: а) кога жълтеницата на НБ може да се дължи на патологична причина (Таблица 1) 3; б) кои са НБ в най-голям риск; в) в кои случаи е достатъчен клиничен мониторинг на жълтеница или, обратно, когато е необходимо да се извърши определяне на серумния билирубин и други допълнителни тестове.

Физиологична жълтеница на новороденото

Причинява се от непряко преобладаваща хипербилирубинемия, вторична за чернодробната незрялост и за сумата от редица фактори, които определят по-голямото производство на билирубин при новороденото: полиглобулия, по-кратък полуживот на червените кръвни клетки, повишена ентерохепатална циркулация и др.

Характеризира се с това, че е: едносимптомно и за сметка, почти изключително, на индиректен билирубин; видим от втория ден от живота, той отшумява преди седем или десет дни при доносеното новородено (две седмици при недоносеното); и леки (серумните нива на билирубин достигат максимални стойности от 13 mg/dl при доносени бебета-до 17 mg/dl при тези, хранени с кърма-) 3. Обикновено не изисква лечение.

Продължителна жълтеница

Това е жълтеница, която продължава и през първите 14 дни при доносени раждания и 21 дни при недоносени бебета; наблюдавани често при кърмени бебета.

Но продължителната жълтеница може да бъде вторична по отношение на основното хепатобилиарно заболяване и трябва да бъде внимателно оценена 1. Особено важно е да се изключи холестатичната жълтеница, която винаги е патологична и изисква ранна идентификация, тъй като включва увреждане на черния дроб или жлъчните пътища и изисква спешно хирургично лечение. .

Късно появяваща се жълтеница

И накрая, късно настъпила жълтеница, която се появява след първата седмица от живота. Трябва да ни накара да се замислим за други възможни причини за жълтеница и да оценим общите състояния на детето, търсейки признаци на инфекция или холестаза (наличие на колурия и ахолия).

Рискови фактори за хипербилирубинемия 1

Има доказателства, които да се считат, че съществува по-голям риск от значителна хипербилирубинемия при тези новородени с:

  • Гестационна възраст
  • Видима жълтеница през първите 24 часа от живота.
  • Семейна история на брат, който се нуждае от фототерапия за лечение на новородена жълтеница.

Настоящите клинични насоки също разглеждат "намерението на майката да дава изключително кърмене" като свързан рисков фактор, в случай че неадекватният прием на калории поради затруднения или забавяне в започването на кърменето може да бъде причина за по-голямо увеличение на непрякото стойности на билирубина. Тази препоръка има практически смисъл да насърчава и приема необходимите мерки за подкрепа, за да гарантира успешно кърмене от първите часове на живота (както в родилната зала, така и в различните болнични престои и след изписване от майчинство).

Други фактори като етническа принадлежност (черна раса или източен азиатски произход) или наличие на кефалогематома традиционно се свързват с хипербилирубинемия, но няма убедителни данни, които да ги разглеждат като рискови фактори.

ПРИЧИНИ ЗА НЕОНАТАЛНАТА ЖЪТКА

Най-честите причини за жълтеница в неонаталния период са физиологична жълтеница и жълтеница на кърмата; и най-клинично значимите патологии: несъвместимост на кръвната група, когато има ранна жълтеница и холестатична жълтеница в продължителни форми. Много други обстоятелства обаче могат да причинят жълтеница по това време от живота (Таблица 2) 3,5 .

Жълтеница на кърмата

Удължаването на индиректната хипербилирубинемия до 1-месечна възраст при доносени и здрави новородени, които са кърмени, се счита за друга обикновено доброкачествена форма на новородена жълтеница; въпреки че може да се припокрива с други причини за жълтеница.

Постулирани са различни патогенни механизми, свързани с наличието на някои фактори в кърмата, като високи нива на бета-глюкуронидаза, които биха благоприятствали увеличаване на ентерохепаталната циркулация на билирубин или по-високо съдържание на мазнини (липази), което би довело до възпрепятстват чернодробната им екскреция 5 .

Това е асимптоматична жълтеница (здраво новородено, което се храни добре), с начало между третия и шестия ден от живота и бавна разделителна способност (може да продължи до втория месец от живота). Въпреки че някои случаи могат да достигнат високи стойности на билирубина (до 20 mg/dl през втората или третата седмица), диагнозата е клинична след изключване на други причини; и не изисква специфично лечение.

Перинатална хемолитична болест (несъвместимост на майчината и феталната кръвна група)

Това е следствие от майчината изоимунизация, при която се образуват антитела срещу мембранните антигени на феталните червени кръвни клетки, в отговор на предишен контакт на майката със споменатия антиген. Тя се проявява с видима жълтеница през първия ден от живота и винаги е патологична.

Новородените с хемолиза, дължаща се на Rh изоимунизация, имат тежка анемия и жълтеница, с бързо повишаване на билирубина, трудно контролируемо с фототерапия и висок риск от неврологични увреждания. ABO несъвместимостта може да причини по-малко тежка хемолиза.

Понастоящем тази ситуация обикновено се контролира пренатално, с определяне на кръвна група и индиректен тест на Coombs на всички бременни жени по време на първото посещение и прилагане на анти-D гама глобулин на тези с Rh (-) група и Rh партньор (+).

Холестатична жълтеница. Атрезия на жлъчния канал

Най-сериозната причина за жълтеница с конюгирана хипербилирубинемия в неонаталния период е холестатичната жълтеница, причинена от неуспеха на конюгираната екскреция на билирубин от хепатоцитите в дванадесетопръстника; тя може да бъде от извънхепатичен или интрахепатален произход, въпреки че в неонаталния период може да се смесва.

Първият диагностичен подход за холестатичен синдром е насочен към определяне дали това е билиарна атрезия или холестаза вследствие на хепатоцелуларно увреждане.

Атрезията на жлъчните пътища се дължи на заличаване на жлъчното дърво, което може да бъде пълно или частично; Етиологията му е неизвестна и има честота от 1: 8 000 до 1: 15 000 живи NB. Това представлява спешна диагностична помощ, тъй като прогнозата зависи от ранното лечение.

Клинично се характеризира с холестатична жълтеница от първите дни или седмици от живота, която едва ли компрометира общото състояние или наддаването на тегло на новороденото. Те са видимо здрави новородени с лека или умерена жълтеница (общ билирубин 8-10 mg/l), които могат да се добавят към физиологична или жълтеница на кърмата; и представяне на хипо- или алкохолни изпражнения и колурия. При физикалния преглед можем да открием лека хепатомегалия и след два месеца може да се установи спленомегалия. Лечението е хирургично, с резекция на стресирания жлъчен канал и билиарна храносмилателна анастомоза (процедура Kasai); успехът зависи от възрастта, на която се изпълнява, като е по-добър, когато се прави преди осем седмици от живота; в противен случай те прогресират до цироза и ранна чернодробна недостатъчност, увеличавайки шансовете за налагане на чернодробна трансплантация 4 .

ДИАГНОСТИЧНА ОРИЕНТАЦИЯ

След като са изключили жълтеница през първия ден от живота, която винаги е патологична, повечето случаи на неонатална жълтеница, които се появяват в Първичната помощ, имат лек и самоограничен ход, обикновено поради физиологична жълтеница и/или жълтеница на кърмата, въпреки че е важно е да се оцени степента на жълтеница и да се определи кога са необходими клинични проследявания или допълнителни изследвания.

По този начин, във всички случаи трябва да направим следното:

Визуална проверка на жълтеница

Понякога не е лесно да се открие промяната в обезцветяването, особено при бебета с тъмна кожа или полицитемия и при такива със светла кожа, които изглеждат „загорели“. Неонаталната жълтеница трябва да се изследва с новороденото голо и в добре осветена стая, за предпочитане при естествена светлина, като се притиска област от кожата (често носа) и се изследва очната склера и небцето.

Някои автори считат, че може да се направи груба оценка на нивата на билирубин в кръвта според кожната степен на жълтеница, която следва цефалокаудална прогресия (Фигура 1); този метод на скрининг обаче е ненадежден при изключване на значителна неонатална хипербилирубинемия, особено в първите дни от живота. Освен това, при жълтеница, причинена от чернодробно заболяване, общото ниво на билирубин е променливо и степента на жълтеница не корелира с тежестта на процеса.

Събиране на клинични данни

При всички новородени с жълтеница, първо трябва да оценим рисковите фактори, свързани с по-голяма вероятност за поява на тежка хипербилирубинемия след раждането, като гестационна възраст, времето на появата на жълтеница или съществуването на фамилна анамнеза и други перинатални фактори.

Насочената анамнеза трябва да събира следните данни:

  • Семейна история: раса или етническа принадлежност; кръвна група, Rh и индиректни Кумбс на майката; анамнеза за наследствена хемолитична болест или братя и сестри с неонатална жълтеница; патология на майката като диабет.
  • Проблеми по време на настоящата бременност: майчина инфекция, многоводие и др .; прием на наркотици или излагане на токсини.
  • Доставка: гестационна възраст, вид на презентацията, инструментално раждане (кефалогематома), оценка по Apgar и нужда от реанимация.
  • NB фактори: тегло при раждане и загуба на тегло през първите дни от живота; започване на кърмене; момент на поява на жълтеница; наличие на съпътстващи симптоми, предполагащи перинатална болест, вродена инфекция или холестаза (холурия, хипоколия или ахолия; хепатоспленомегалия).
  • Свързана патология: затруднения в храненето или отхвърляне на храненето, наличие на повръщане, хипотермия, треска, диария, променено състояние на съзнанието.

Клинично проследяване и домашно наблюдение

  • Всички NB, които са изписани преди 48-годишна възраст, трябва да бъдат оценени от квалифициран педиатър или здравен специалист (медицинска сестра или акушерка) в рамките на два или три дни, за да се оцени общото им състояние, наличието или отсъствието на жълтеница и, също така, установяването на ефективна кърмене.
  • Здравите НБ, които се изписват с билирубин> 15 mg/dl, трябва да бъдат цитирани за клиничен и аналитичен контрол в рамките на 24 часа, особено ако има свързани рискови фактори; и проверете дали няма тенденция към нарастване на серумните нива на билирубин.
  • В случай на новородени с хипербилирубинемия ≥ 18 mg/dl и изключително кърмене, трябва да се положат усилия за осигуряване на ефективно кърмене и предотвратяване на жълтеница вследствие на хипохранване. Поради тази причина ще направим и внимателно проследяване, за да проверим дали няма хипогалактия или неадекватен прием на калории (прекомерна загуба на тегло> 10%), ще предложим квалифицирана подкрепа на майката при управлението на кърменето и ще препоръчаме увеличаване на кърменето честота на храненията (дори повече от 8-10 на ден) 7,8. Добавките с формула, вода или глюкозен серум не са посочени.
  • В случай на здраво бебе с видима жълтеница след първите 24 часа от живота и което не продължава повече от две седмици, без други клинични данни, представляващи интерес, е необходимо само да се информират родителите, за да могат да наблюдават очакваното развитие на жълтеница.
  • Препоръката за поставяне на новороденото с жълтеница на слънчево или добре осветено място в къщата за няколко минути на ден все още е валидна, въпреки че няма клинични доказателства за ефикасността му.
  • Около 10% от кърмените бебета все още са жълтени на един месец от живота. Ако няма клинични признаци на холестаза, растежът е адекватен и физическият преглед е нормален, можем да препоръчаме клинично проследяване и да обучим родителите по клиничните параметри за проследяване (промени в цвета на изпражненията или урината, загуба на апетит или лошо наддаване на тегло, раздразнителност и др.).
    Не забравяйте също, че продължителната жълтеница поради непряка хипербилирубинемия може да бъде най-ранната проява на вроден хипотиреоидизъм; и не забравяйте, че пикочната инфекция може да доведе до жълтеница поради холестаза.

Кога да поръчате допълнителни тестове?

Решението за искане на серумни нива на билирубин зависи от момента на появата на жълтеница и нейното развитие 9 .