Преподобни Оториноларингол. Cir. Head Neck 2008; 68: 193-198

ПРЕГЛЕД НА СТАТИИТЕ

Фаринголарингеален рефлукс: Преглед на литературата

Pharyngoiaryngeai reflux: Преглед на литературата

Rodolfo Nazar S 1, Juan Fullá O 2, M a Antonieta Varas P 2, Alfredo Naser G 1 .

1 Отоларинголог, Клинична болница на Чилийския университет.
2 Стажант по медицина, северен клон на Чилийския университет.

Фаринголарингеалният рефлукс (RFL) е синдром, който е свързан със съзвездие от симптоми. Сред тях най-често се описват дисфония, гласова умора, фарингеален глобус, хронична кашлица и прочистване на гърлото.

Извършено беше изчерпателно търсене в международни и национални бази данни във връзка с RFL. Използвани са думи на Ciave като глобус, пресипналост, ларингит, дисфония и гастроезофагеален рефлукс. Получени са около 35 препратки във връзка с изучавания предмет, като по-голямата част са публикувани след 2000 г.

Във връзка с нейната етиология се смята, че ретроградният поток на стомашно съдържание към фаринкса би бил най-важният факт за неговия генезис, но наскоро беше показано, че въпреки че този патологичен факт е основен при производството на симптоми, има допълнителни фактори, способни да го увековечат, позволявайки да се разглежда RFL като различен обект от гастроезофагеалния рефлукс (GER).

Ключови думи: Фаринголарингеален рефлукс, гастроезофагеален рефлукс.

РЕЗЮМЕ

Pharyngoiaryngeai reflux (RFL) е синдром, свързан с различни симптоми. Сред тях най-честите и описани са дисфония, гласова умора, фарингейски глобус, хронична кашлица и прочистване на гърлото.

Извършено беше изчерпателно търсене на международни и национални бази данни. Като ключови думи са използвани глобус, прочистване на гърлото, ларингит и гастроезофагеален рефлукс. Бяха извлечени около 35 препратки, свързани с търсенето, от които повечето бяха публикувани от 2000 г. до днес. По отношение на етиойогията на фарингоиарингейския рефлукс, сегашното мнение е, че стомашният рефлукс към фаринкса е най-важният фактор, но наскоро беше доказано, че въпреки че тази патологична черта е ключова за появата на симптоми, има допълнителни фактори, които могат да продължат симптомите във времето, които допринасят за разглеждането на RFL като различен обект от гастроезофагеалния рефлукс (RGE).

Ключови думи. Фарингоиарингейски рефлукс, гастроезофагеален рефлукс.

ВЪВЕДЕНИЕ

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Има малко данни за разпространението на RFL. Резултатите от проучване, в което са участвали 105 пациенти, които са били оценени чрез ларингоскопия, съобщават, че 86% от тях имат някакъв признак на рефлукс 7. От друга страна, в мета-анализ, който включва проучвания, при които е използвана сонда за измерване на рН, се установява, че между 10% и 60% (средно 30%) от пациентите в контролната група са имали някаква степен на рефлукс.

През 2007 г. Vavricka и сътр. Представиха резултатите от проучване, чрез което се оценява диагностичната стойност на наличието на находки, предполагащи LPR при пациенти с ГЕР. Общо бяха оценени 1209 пациенти, които впоследствие бяха допуснати до структуриран протокол, чрез който те бяха подложени на оценка, използвайки рутинна ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт 8. По време на процедурата в допълнение беше извършена внимателна оценка на ларингофарингеята, която беше записана на видео. Този регистър беше прегледан на случаен принцип от един от тримата гастроентеролози и отоларинголог. Крайният брой на включените пациенти е 132 пациенти. Всички те отговарят на определени характеристики, като например не се лекуват с инхибитори на протонната помпа и представят открития, съвместими с ерозивен езофагит (Savary Miller 14). Резултатите са сравнени с контролна група от същия брой пациенти, всички без симптоми на ГЕР, непушачи и с анамнеза за използване на инхибитори на протонната помпа. Освен това се изисква оценка чрез ендоскопия на горната част на храносмилателната система, която трябва да бъде докладвана в нормални граници.

След провеждане на проучването са открити признаци на ларингофарингеален рефлукс с подобна честота и в двете групи (44% срещу 37%). Сред описаните находки бяха включени: удебеляване на аритеноидите, оток на медиалната аритеноидна стена, задна фарингеална стена с калдъръмен вид и оток на задната стена на шията. Единственият признак, който се открива по-често при пациенти с ГЕР, е еритемът на задната фарингеална стена.

И етиологията на GER и RFL се дължи на многофакторни фактори. Те включват: дисфункция на езофагеалния сфинктер, времето на излагане на кипящ материал и нивото на чувствителност на тъканта. Преди това е демонстрирана по-голяма чувствителност на ларингеалния епител, отколкото езофагеалния епител, към рефлукс на стомашно съдържимо. Само три епизода на RFL, с рН по-ниско от 4 на седмица, са достатъчни за възникване на щети, за разлика от GER, който изисква около 50 епизода седмично, за да доведе до известна степен на увреждане 7. Обяснението за тази по-голяма чувствителност на ларингеалния епител остава неясно, но се смята, че наличието на ниско рН на нивото на ларинкса, придружено от присъствието на пепсин, би генерирало реакция, която би увеличила производството на стресови протеини, засягащи локален епителен ремонт, причиняващ описаните по-горе щети. Това би позволило минимални количества рефлуксиран материал да причини увреждане, за разлика от това, което се случва в езофагеалния епител.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Има четири физиологични бариери, които предпазват горните дихателни пътища от увреждане, причинено от рефлукс 4,12. Това са горните и долните сфинктери на хранопровода, лигавицата на хранопровода и двигателните вълни на хранопровода. (изчистване хранопровода). Когато някоя от тези бариери откаже, дихателният епител на задния ларинкс губи естествената си функция, която е да изхвърли слузта от трахеобронхилното дърво, причинявайки натрупването му. Тази ситуация създава усещане за задно отделяне и причинява изчистване на ларинкса. От друга страна, рефлуксираният материал причинява кашлица и ларингоспазъм, тъй като чувствителността на нервните терминали на ларинкса се регулира чрез локално възпаление. Комбинацията от всички тези фактори е в състояние да предизвика оток, контактни язви и грануломи, които са отговорни за други симптоми, свързани с LRF, като дрезгав глас, фарингеален глобус и одинофагия. .

Последните проучвания показват, че ларингеалната тъкан ще бъде защитена от действието на киселина, чрез регулиране на местното рН, чрез действието на карбоанхидраза, разположена в задния ларинкс 11. Действието му ще се осъществи чрез хидратация на въглероден диоксид, отклонявайки реакцията към производството на бикарбонат, като по този начин защитава лигавицата.

По-конкретно се съобщава за съществуването на ензим III на карбоанхидраза, който се намира във високи нива в нормалния ларингеален епител. Този ензим би се изразил по-рядко, дори да липсва в до 64% ​​от практикуваните блопс, при пациенти с диагноза RFL.

ДИАГНОСТИКА

История на клиниката

Като част от клиниката е важно да се подчертае значението на дисфонията 13. Наличието на този симптом се явява важен предшественик, дори над предшественика на самия ларингит. Причината за този факт се дължи на факта, че този последен симптом, освен че е неспецифичен, може да се дължи и на множество причини, вариращи от самоограничаващи се процеси до гласова травма. Що се отнася до функционалната дисфония, това се определя като трудност в производството на глас, която се появява при липса на промяна в лигавицата на ларинкса 3 .

Ларингоскопия

Потвърждение на рефлукса

Има 3 подхода за потвърждаване на диагнозата Това са симптоматичният отговор на емпирична и поведенческа медицинска терапия, обективирането на увреждане на лигавицата чрез ендоскопия (Фигура 1) и демонстрация на рефлукс чрез изследвания за мониторинг на рН. Към тях могат да се добавят и други изследвания като рентгенография, манометрия на хранопровода, спектрофотометрично измерване на билярден рефлукс и лигавични блокове. Поради факта, че голям брой пациенти реагират задоволително на поведенческа терапия и емпирично медицинско лечение, това се представя като мощен предшественик, водещ ни като първи диагностичен подход. Емпиричната терапия се основава главно на употребата на инхибитори на протонната помпа в продължение на поне 3 месеца. Като част от проучването може да се счита, че включва ендоскопска оценка или чрез твърда ларингоскопия, във всички случаи, при които има съмнение за RFL.


фаринголарингеален

Като цяло се съобщава, че ендоскопията има лоши резултати, но скорошен опит от Poelmans et al показва различни резултати 17. Проучена е група пациенти със симптоми на LPR като одинофагия, дисфония, непродуктивна кашлица и глобус, всички с рефракционен отговор на лечението. Когато анализира тяхната ендоскопия, той показа изключителни резултати от 52,3% за лезии, свързани с наличието на рефлукс (ерозивен езофагит и хранопровод на Barret), в сравнение с 42,6% от контролната група, които съобщават за класически симптоми на рефлукс, като киселини и киселинна регургитация.

Като цяло, проучванията с ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт (EDA) и 24-часово наблюдение на рН са били по-малко полезни при изследването на пациенти с LRF, отколкото при тези с GER. EDA показва езофагеални лезии при 50% от пациентите с ГЕР, докато при тези с ЕПР тези находки са налице при по-малко от 20%. За да се демонстрира съществуването на RFL, е по-полезно да се извърши многоканально амбулаторно изследване на интралуминален импеданс и мониторинг на рН.

В проучване, проведено от Vavricka et al. През 2007 г., разпространението на промените в тъканта на ларингофарингеалната област е изследвано при пациенти с и без ендоскопски находки на ГЕР.

Резултатите от това проучване разкриват широко разпространение на промените в тази област при пациенти, подложени на EDA. Доскоро тези признаци се считаха за патогномонични за ларингофарингеални лезии. Резултатите показват еднакво разпространение на лезиите, както при пациенти с, така и без ГЕР. Тези резултати предполагат, че повечето ларингофарингеални лезии, за които се предполага, че са свързани с наличието на киселина, имат други причини, различни от тези, свързани с ГЕР.

ЛЕЧЕНИЕ

Образование и промени в поведението

Обучението на пациентите относно естеството на проблема и диетичните и поведенчески промени, които те трябва да направят, за да го намалят, е част от общите мерки, които трябва да се предприемат след поставяне на диагнозата RFL. Здравословните навици включват отслабване, отказване от тютюнопушенето и избягване на алкохол. Промените в диетата включват намаляване на консумацията на шоколад, мазнини, цитрусови плодове, газирани напитки, някои подправки на основата на домати, червено вино, кафе и среднощни ястия.

Фармакотерапия

Има 4 вида лекарства, използвани при лечението на RFL. Те включват: инхибитори на протонната помпа, антагонисти на Н2 рецепторите, прокинетични агенти и цитопротектори на лигавицата.

От тях първата група представлява основният стълб, макар че те не са без противоречия по отношение на истинската им ефикасност. Препоръчва се провеждането на едномесечно лечение, за да се оцени отговорът на лечението. Ако има задоволителен отговор, трябва да се оцени спирането на лечението, в противен случай се препоръчва започване на проучвания за потвърждаване на диагнозата LFR.

Доказано е, че ранитидинът е по-мощен инхибитор на стомашната секреция от циметидин, но и двата показаха ограничена стойност за лечението на LFR. Прокинетични агенти, способни да ускорят изчистване хранопровода и увеличаване на налягането на долния езофагеален сфинктер, са загубили доверие поради съобщението за неблагоприятни ефекти при тяхното използване, като камерни аритмии и диария.

Tegaserod е прокинетично средство, за което е доказано, че намалява както рефлукса, така и епизодите на преходна релаксация на долния езофагеален сфинктер. Употребата му при пациенти с RFL е ефективна, когато е свързана с дисфункция на хранопровода. Сукралфатът е полисулфатирана захарозна сол, която може да бъде полезна като добавка за защита на лигавицата от увреждане, причинено от пепсин и киселина. Антиацидите служат за облекчаване на симптомите при ГЕР, но не играят никаква роля в управлението на RFL.

По отношение на качеството на живот на пациентите с LRF, Siupsinskiene et al. Провежда проучване за измерване на неговото въздействие 9. Това беше съставено от група от 100 пациенти с RFL и друга от 109 здрави контроли. Групата пациенти с RFL претърпява ADD и се лекува с омепразол в продължение на 3 месеца. В рамките на тази група 21 пациенти са имали езофагит, а 79 пациенти не, което позволява групата пациенти с RFL да бъде подразделена на 2 подгрупи. Качеството на живот се оценява с помощта на индекс на гласови увреждания, болнична скала за депресия и тревожност, мярка за неспособност за извършване на социални дейности и чувство за общо благосъстояние. В заключение беше забелязано, че качеството на живот на пациентите с RFL със или без езофагит е значително намалено в много аспекти. Това увреждане е по-скоро свързано със симптомите, отколкото с ендоскопските находки. Лечението с омепразол значително подобрява качеството на живот и в двете подгрупи пациенти с RFL.

Хирургия

Употребата му се препоръчва, когато медицинското лечение е неуспешно, при пациенти, при които е демонстриран голям обем кипяща течност и некомпетентност на долния езофагеален сфинктер. Най-често използваната процедура е фундупилация, пълна или частична, като се предпочита лапароскопският път да се извърши. Целта на хирургичното лечение е да се възстанови компетентността на долния езофагеален сфинктер и оценката на неговия резултат се извършва чрез демонстриране на намаляване на епизодите на рефлукс. Отлични резултати са отчетени при 85% до 95% от случаите на рефлукс, но резултатите им при пациенти с RFL не са еднакво задоволителни.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Форд С. Оценка и управление на ларингофарингеалния рефлукс. ДЖАМА 2005; 294 (12); 1534-40. [Връзки]

2. Inzunza F, Brunetto B, Braghetto I, Olavarría C. Гастроезофагеален ларингеален рефлукс. Rev Hosp Clin Univ Чили 2001; 12 (3): 192-6. [Връзки]

3. Koufman J. Ларингофарингеален рефлукс 2002: Нова парадигма на болестта на дихателните пътища. Вестник за уши, нос и гърло 2002; 81; 2-6. [Връзки]

4. Koufman J. Отоларингологичните прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ): клинично изследване на 225 пациенти с помощта на амбулаторен 24-часов мониторинг на рН и експериментално изследване на ролята на киселината и пепсина в развитието на ларингеално увреждане. Ларингоскоп. 1991; 101 (4 pt 2 suppl 53): 1 -78. [Връзки]

5. Vavricka SR, Storck CA, Wildi SM. Ларингофарингеален рефлукс: Красотата е в очите на наблюдателя. Гастроентерология 2007; 133: 1379-81. [Връзки]

6. Гроум М. Разпространение на ларингофарингеалния рефлукс в популация с гастроезофагеален рефлукс. Ларингоскоп 2007,117: 1424-8. [Връзки]

7. Vavricka SR, Storck CA, Wildi SM. Ограничена диагностична стойност на ларингофарингеалните лезии при пациенти с гастроезофагеален рефлукс по време на рутинна горна стомашно-чревна ендоскопия. Am J Gastroenterol 2007; 102: 716-22. [Връзки]

8. PC Белафски, Postma GN, Koufman JA. Валидност и надеждност на индекса на симптомите на рефлукс (RSI). J Voice 2002; 16: 564-79. [Връзки]

9. Siupsinskiene N, Adamonis K, Toohill R. Качество на живот при пациенти с ларингофарингеален рефлукс. Ларингоскоп 2007; 117: 480-4. [Връзки]

10. Axford SE, Sharp N, Ross PE, et al. Клетъчна биология на ларинкса епителни защити в здравето и заболяванията: предварителни проучвания. Ан Отол Ринол Ларингол. 2001; 110: 1099-1108. [Връзки]

11. Koufman J, Sataloff RT, Toohill R. Ларингофарингеален рефлукс: доклад за консенсусна конференция. J Voice. деветнадесет и деветдесет и шест; 10: 215-6. [Връзки]

12. PC Белафски, Postma GN, Koufman JA. Асоциацията между ларингеален псевдосулкус и ларингофарингеален рефлукс. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126: 649-52. [Връзки]

13. Ylitalo R, Lindestad PA, Ramel S. Симптоми, находки на ларинкса и 24-часов мониторинг на рН при пациенти със съмнение за гастроезофаго-фарингеален рефлукс. Ларингоскоп. 2001; 111: 1735-41. [Връзки]

14. Karkos Petros D, Yates Philip D, Carding Paul N, Wilson Janet A. Дали ларингофарингеалният рефлукс е свързан с функционалната дисфония? Анали по отология Ринология и ларингология 2007; 116: 24-9. [Връзки]

15. Ylitalo R, Ramel S. Екстраезофагеален рефлукс при пациенти с контактен гранулом: проспективно контролирано проучване. Ан Отол Ринол Ларингол. 2002; 111: 441-6. [Връзки]

16. PC Белафски, Postma GN, Koufman JA. Валидността и надеждността на резултата за откриване на рефлукс (RFS). Ларингоскоп. 2001; 111: 1313-7. [Връзки]

17. Poelmans J, Feenstra L, Demedts I et al. Добивът на ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт при пациенти със съмнения за хронични симптоми на ухо, нос и гърло, свързани с рефлукса. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1419-26. [Връзки]

18. Hopkins C, Yousaf U, Pedersen M. Лечение с киселинен рефлукс за пресипналост (протокол). Cochrane база данни Syst Rev. 2005 (3) Присъединителен номер 00075320-10000000-03935. [Връзки]

Д-р Родолфо Назар Сафи
Сантос Дюмон 999,
Независимост, Сантяго.
[email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Nueva Los Leones 7, Депто. 801, Провиденсия

Тел .: (56-2) 2335 9236

Факс: (56-2) 2335 9237


[email protected]