ДЕКЕМВРИ 2016 г. № 3 том 4

физически

Мария де лос Анджелис Караско Гарсия

Акушерка в болница "Мигел Сервет", Сарагоса.

коремен ректус; диастаза на ректуса; тазово дъно; след раждането; упражненияпредотвратяване

Въведение

Бременността и раждането са основните причини за дисфункция на тазовото дъно поради повишаване на интраабдоминалното налягане, което може да доведе до уринарна инконтиненция, висцерален пролапс или сексуални дисфункции, които влияят негативно на сексуалното здраве на жената. На свой ред, по време и след бременността много жени изпитват увеличаване на разстоянието на ректусните коремни мускули поради разтягането и изтъняването на linea alba 1. Увеличаването на разстоянието между ректите излага на опасност функциите за стабилност на таза, стойката, движението на багажника и опората на коремните вътрешности и може да отслаби коремните мускули или да има последици при появата на възможни наранявания. Поради тази причина добрият съвет за жените относно физическите упражнения, които трябва да се извършват през този период, и добрата оценка на тазовото дъно и диастазния ректи е от голямо значение за предотвратяване на последващи патологии.

Какво представлява дисфункцията на тазовото дъно?

Отслабването на мускулатурата на тазовото дъно, което се получава чрез отпускане на коремната кухина в периода на бременност. Той е свързан с определени морфологични характеристики, статични и динамични позиции на таза или поради определени спортни или професионални дейности. Тази хипотония на коремната кухина генерира отпускане на тазовото дъно по време на усилие, което от своя страна определя пролапс на кръстовището на уретро-пикочния мехур чрез синергия мускул-фасция-вътрешности, т.е. уринарна инконтиненция към потенциален стрес 2 и загуба на способност за подпомагане на тазовите органи.

Оценката на тазовото дъно ще се извърши с помощта на скалата на Оксфорд, която измерва интензивността на свиването и степента на пролапс, която жената може да има в следродилния период 3 (Таблица 1).

Какво е диастаза ректи?

Отделянето на ректуса на корема е относително често, до 53% го страдат веднага след раждането и може да има отрицателни последици за здравето на жените по време и след бременността.

Диастазата възниква поради хормонални промени в съединителната тъкан, механичните напрежения, наложени върху коремната стена (разтягане на съединителната тъкан и linea alba) от растежа на плода и изместването на коремните органи 1. Факторите, които могат да бъдат свързани, са затлъстяване, мултипаритет, многоплодна бременност, фетална макрозомия, многоводие и отпуснатост на коремните мускули в етап 4 преди бременността .

Оценката се извършва при консултация с човека, легнал по гръб, свити крака, с молба да вдигне глава и с два пръста на linea alba на нивото на пъпа, ще се измери дължината на диастазата и нейната дълбочина ( Изображение 1). Обичайно е разделяне от 2,5 см, за да се намери в период от 6-8 седмици след раждането. Въпреки това е също толкова важно дълбочината на диастазата да се разглежда като отпуснатост на съединителната тъкан, която сближава двете ректи, тъй като диастазата от 2,5 см с дълбочина на максимална отпуснатост е показателна за декомпенсация на лумбо-коремния пояс което впоследствие ще повлияе на невъзстановяването на тазовото дъно 1 .

Как може да се лекува диастазата ректи по отношение на тазовото дъно?

Трябва да се има предвид, че мускулите на коремната стена и тези на тазовото дъно трябва да работят по синергичен начин и за това трябва да се разбере, че тазовото дъно не работи изолирано, а е част от система: системата на корема-таза и че следователно ще е необходимо да се работи с тазовото дъно заедно с коремните мускули, ако искате да възвърнете функционалността на тези мускули, за да постигнете баланса на всички тези структури.

Ето защо укрепването на тазовото дъно не трябва да се фокусира изключително върху перинеалните мускули, но трябва да обърне внимание и на останалите компоненти: диафрагмата, коремните прешлени и гръбначния стълб, за да породи тази синергия 2 .

Напречният коремен мускул също е много важен при възстановяването на тазовото дъно и диастазата, тъй като има силни връзки с фасцията на ректусния коремен мускул и linea alba. Активирането на напречния коремен мускул може да бъде защитно за linea alba и може да помогне за предотвратяване или намаляване на диастазата и ускоряване на възстановяването, тъй като влакната на напречните коремни мускули са успоредни на диастазните ректи; така че когато жената го сключи, диастазата се свива заедно 1 .

Програма за следродилни упражнения: кога мога да тренирам след раждането? (Маса 1)

В непосредствена близост до раждането можете да намерите много от инконтиненциите, които могат да бъдат преходни, но не трябва да се пренебрегват, тъй като те могат да бъдат индикатори за увреждане на перинеума. Инволюцията на тъканите и матката се извършва до 6-8 седмици след раждането. Този период съвпада с желанието на жените да намалят корема си, което води до практикуване на коремни упражнения и присъединяване към ритъма на ежедневието. Всичко това изисква усилия с разтегнат перинеум, отворена вагина и отпуснат коремен обхват с възможна патологична диастаза ректи 5 .

Първите седмици след раждането физическата активност ще бъде насочена към възстановяване и програмиране на тазовото дъно и дълбоките коремни мускули. Препоръчително е да се изпълняват упражнения на Кегел веднага след като жената се възстанови от раждането и да се избягва носенето на тегло. В момента има противоречия в изпълнението на упражненията на Кегел като практика при възстановяване на тазовото дъно. Въпреки че има доказателства, че тези упражнения са ефективни за възстановяване на перинеума, те трябва да бъдат включени в по-разнообразна програма за упражнения, като описаната по-късно, тъй като излишъкът от тях без добро наблюдение може да доведе до дисбаланс на влакната, подобрявайки силата в тазовите мускули, но поддържащи нисък тонус поради неактивиране на неволевите рефлекторни влакна, което води до не подобряване на дисфункциите в поддържащите тъкани.

По време на упражненията на Кегел ще се извършват трайни контракции за тонизиране на доброволни влакна тип 1 и бързи контракции за укрепване на влакна тип 2. Почивката между упражненията ще бъде от съществено значение, за да се позволи релаксация на тазовото дъно, тъй като това може да доведе до хипертония на мускулатурата при пренапрежение. Има няколко упражнения, които могат да се изпълняват (контракции с по-голяма интензивност към по-малко, сегрегация на контракцията на аналния, уретралния и вагиналния сфинктер, контракции в музикалния ритъм, контракции в различни позиции като четириноги, легнали, легнали ... ). След като жената успее да разпознае тазовото си дъно и да изпълнява ефективно упражненията на Кегел, тези упражнения ще бъдат интегрирани в ежедневните дейности, тъй като те трябва да се изпълняват всеки ден в продължение на дълъг период от време, тъй като откритите статии посочват, че колкото по-дълго се практикуват, колкото по-ефективни са те.

След като бъде отстранено евентуалното увреждане на перинеума, е важно да се работи с напречния коремен мускул, за да се избегне повишаване на интраабдоминалното налягане, което допринася за увеличаване на диастазата на ректите и евентуален пролапс и инконтиненция. Напречното свиване на корема се случва успоредно на ректуса на корема. За свиване на напречния корем е необходимо да се използва диафрагмено дишане, по такъв начин, че да се издиша по време на свиването, да се вдишва по време на покой, това ще помогне за правилното изпълнение на упражнението и намаляване на интраабдоминалното налягане. За да работите по тези упражнения, винаги трябва да извършите активиране на перинеума преди контракцията, тоест винаги правите предишно свиване на перинеума и изпълнявате коремните усилия едновременно с издишването, за да освободите коремното налягане. .

Тези упражнения ще се изпълняват постепенно, увеличавайки броя на повторенията и променяйки интензивността. Например: легнало с извити крака и неутрален таз, легнало с единия крак, повдигнат на 90º, четворно положение с удължение на единия крак, легнало отстрани със свити крака и др. 6 .

И накрая, хипопресивните упражнения могат да се извършват под контрола на квалифицирано лице (противопоказано при хора с хипертония). Това позволява понижаване на интраабдоминалното налягане по време на тренировка, което води до рефлекторно свиване на коремната обиколка, което е много отпуснато, и рефлекторно тонизира перинеалните мускули 5 .

От осмата седмица се препоръчва оценка както на тазовото дъно, така и на възможната коремна диастаза. Ако жената не представи пролапс, инконтиненция, свива тазовото дъно с определена степен на интензивност и непатологична диастаза (до 2,5 см), сърдечно-съдова дейност като ходене, колоездене, плуване между 3-5 пъти седмично по време на 20-30 мин. Упражнения за избягване на удар 7 .

На свой ред позата на жената е от съществено значение през целия й живот, упражненията за стабилизиране на таза намаляват болката, подобряват функционалното състояние и качеството на живот, така че тренировъчна програма, включваща ядро ​​и тонизиране на горните и долните крайници, ще благоприятства физическото и емоционално възстановяване след първия следродилни месеци. Важно е да се знае, че докато патологичната диастаза продължава (около шест месеца с адекватно обучение) или висцерален пролапс, ударни упражнения, които не включват контракцията на тазовото дъно, като бягане, групови дейности като фитнес или класически коремни мускули, не трябва да се включва.

Мога ли да правя класически хрускания?

Има проучвания, които подчертават, че изпълнението на динамичните коремни мускули (флексия на тазобедрената става или специфични упражнения за косите или ректусните мускули) са генератори на интраабдоминално хиперпресура, благоприятстващо разтягане на корема. Практикуването на този вид упражнения също увеличава рефлекторната активност на мускулите на тазовото дъно, независимо от повишаването на налягането, но от своя страна вътрекоремното налягане отпуска съединителната тъкан 8 .

След като диастазата бъде възстановена и тазовото дъно е програмирано в ежедневните дейности, жената ще може да изпълнява класически коремни мускули, за да продължи да тонизира мускулите, които иска.

Какъв тип упражнения мога да правя, ако имам дисфункция на тазовото дъно и диастаза ректи след осем седмици след раждането?

В случай, че жената страда от симптоми на инконтиненция и/или слабост на тазовото дъно, ще е необходима програма за превъзпитание на перинеума:

Ако диастазата на ректите е патологична> 2,7 cm и/или много слаба, ще е необходимо да продължите с тазовото дъно и програмата за предно напречно активиране, да избягвате всякакви физически натоварвания, които увеличават интраабдоминалното налягане и да интегрирате тренировъчен план с упражнения на ядрото, тъй като те благоприятстват адекватно постурално тонично активиране и укрепват всички онези мускулни групи, които са част от централната област на тялото (мултифидус, диафрагма, напречна), осигурявайки централна и следователно дистална стабилност, естетически ползи и затваряне на диастазата 9 .

Завършеност

Прегледът след раждането е една от компетентностите, които много пъти остават незабелязани и могат да окажат влияние върху физическото и сексуалното здраве на жените. Ето защо добрият съвет за важността на физическите упражнения през периода след раждането и изпълнението на упражненията за рехабилитация на тазовото дъно е от голямо значение. Интегрирането на тези упражнения във всички дейности от ежедневието би било една от най-важните цели, които трябва да бъдат изпълнени в програмата за възстановяване след раждането. На свой ред оценката на акушерката за тазовото дъно след осем седмици след раждането трябва да бъде интегрирана в програмите за бременност, раждане и след раждане, тъй като ранната препоръка за физическа активност и насочване към специалисти по рехабилитация на перинеума би подобрила качествения бъдещ живот на тези жени.