Фокални чернодробни лезии

Диана дел П. Торес (1), Фернандо Сиера А. (2)

(1) MD. Интернист, гастроентеролог, Институт за социално осигуряване.

(2) MD. Интернист, гастроентеролог. Ръководител на гастроентерология и хепатология, Fundación Санта Фе де Богота. Председател на Латиноамериканската асоциация за изследване на чернодробни заболявания. Богота, Д. С.

Едно от най-вълнуващите клинични предизвикателства, с които от време на време се занимава гастроентерологът, хирургът или хепатологът, е оценката на фокални чернодробни лезии. Обичайният клиничен контекст е представен от три сценария:

1. Асимптоматичен пациент, който е открит при рутинен преглед с фокална чернодробна лезия.

2. Пациент с неспецифични симптоми, при който се откриват минимални промени в чернодробния биохимичен профил и при които лезията се открива на рентгенологични изображения.

3. Ясно симптоматичен пациент, който проявява главно болка или усещане за тежест в горния десен коремен квадрант, с нормален чернодробен профил и при който се открива фокална лезия на рентгенологични изображения и в някои случаи има непропорционални размери за клинична експресия.

Според нашия опит тази ситуация е може би една от най-драматичните мотиви за безпокойство не само за пациентите, които страдат от нея, но и за техните семейства и, за съжаление, за много колеги, които без адекватни познания формулират любопитни етиологични теории, препоръчват опасни диагностични интервенции и накрая те показват прекомерни терапевтични процедури, които дори могат да застрашат живота на пациента.

В този брой на колумбийския вестник по гастроентерология хирургичната група на болниците „Кенеди“ и „Сан Хосе де Богота“ има опит със случай на фокално увреждане на черния дроб със специални характеристики, които се оказаха хидатидна киста и които в подробния си анализ предоставят несравнима възможност да се обогатим академично. С оглед на важността на темата в нашата клинична практика, Редакционният комитет счита, че това е причината за генериране на редакционния коментар, в който за нейното развитие ще вземем предвид основните му диференциални диагнози; и ще очертаем стратегията, която според нас ни позволява ефективно да достигнем точна диагноза и следователно нейното лечение.

Въз основа на знанията за окончателната диагноза на случая, публикувани от д-р Gómez, Córdoba E и Córdoba A, Hydatid Cyst, и като се вземе предвид по-голямото разпространение в нашата среда (слабо развити страни) на субекти от този тип, те ще бъдат разгледани като основни диференциални диагнози както пиогенен, така и амебен абсцес на черния дроб.

Диагностичният и терапевтичен подход при чернодробни кисти и абсцеси включва (1-3):

1. Медицинска история: представя основни ключове за установяване на диагнозата

2. Предистория на географската епидемиология: открива данни от жизненоважно значение за предразположението да страдате от някое от тези заболявания (3,4).

Най-забележителните характеристики за установяване на диагнозата на този тип заболявания включват: по отношение на възрастта амебният абсцес като цяло е по-чест при младите хора, пиогенният абсцес при възрастните хора и хидатидната киста при възрастните на средна възраст. Мъжете са по-склонни към амебни абсцеси. Този факт вероятно е свързан с по-високото съдържание на желязо в черния дроб при този пол; за гнойни абсцеси и кистозна болест представянето е сходно и за двата пола (2).

За амебните абсцеси, живеещи или пътуващи до ендемични райони, бедността и лошата хигиена са важни демографски характеристики (2).

За кистозната болест животът в ендемични райони, контактът с кози и кучетата са най-важните епидемиологични фактори (5) (Фигура 1).

чернодробни

За разлика от това, не е установена конкретна демографска черта за пиогенен абсцес на черния дроб. Понякога обаче се съобщава за връзката на този субект с хелминтни инфекции.

По отношение на свързаните медицински патологии е важно да се подчертае, че само 20-30% от хората, които развиват амебен чернодробен абсцес, са имали анамнеза за претърпели симптоматичен амебен колит през месеца, предхождащ откриването на абсцеса; Струва си да се отбележи, че тъй като амебният колит в миналото е бил лекуван с имидазоли, честотата на амебния абсцес на черния дроб се е увеличила; не може да се каже дали това е реална асоциация или остава само в равнината на объркваща променлива (3,4).

За развитието на пиогенни абсцеси е обичайно да се открие анамнеза за коремна хирургия или рентгенологична, ендоскопска или хирургична манипулация на жлъчния канал, освен че е свързана с интраабдоминални възпалителни процеси (дивертикулит, апендицит, перфориран рак на дебелото черво) ( 1,4).

За хидатидна болест не са описани предразполагащи болестни състояния (5)./P>

По отношение на клиничната експресия, болката при амебен абсцес на черния дроб е с умерена интензивност или описана от пациента като "тъпа", докато пациентите с пиогенен абсцес имат интензивна болка, симулираща в някои случаи остри коремни симптоми; контрастира с тези пациенти, които имат хидатидни кисти, които могат да бъдат асимптоматични или да се отнасят само до храносмилателен дискомфорт в продължение на седмици или месеци, обикновено описвани като леки (4,5).

Амебичните абсцеси на черния дроб обикновено са единични (1), пиогените обикновено са множествени и хидатидните кисти показват интракистозни прегради; те понякога са свързани с дъщерни кисти в останалата част от чернодробния паренхим или в други органи като белия дроб, костите, мозъка, сърцето и панкреаса (3).

Жълтеницата е необичайна при хидатидни кисти, както и при пациенти с амебен абсцес (дори се счита от някои групи, че на пациенти с високи нива на билирубин трябва да се предписва пункция като диагностична мярка за изключване на свързана бактериална инфекция или като терапевтична интервенция); за разлика от горното, пиогенният абсцес, който се появява при високи нива на билирубин (1,2).

При тези образувания можем да видим минимални промени в биохимичния профил на черния дроб, като алкалната фосфатаза е тази, която е най-често повишена; обаче при пиогенни абсцеси нивата на алкална фосфатаза могат да достигнат по-високи нива.

Други характеристики на медицинската история и параклиничните изследвания, които допринасят за разработването на конструкцията, която позволява да се идентифицира с кои от тези субекти се сблъскват лекарите, са обобщени в Таблица 1 (1,4).

Таблица 1. Сравнение между: пиогенни, амебни абсцеси и хидатидни кисти.

От гледна точка на образната оценка, ултразвукът е не само най-евтиният и най-достъпен, но също така показва висока чувствителност и специфичност в оперативното си представяне, като прави разлика между киста и абсцес. С аксиална томография можем да получим повече информация при оценката на пациента с пиогенни абсцеси; Полезно е при оценката на други органи на коремната кухина, които могат да са началото на пиогенния абсцес; освен това, когато се прилага контрастно вещество, лезията се засилва; при хидатидна болест томографията ни помага да характеризираме преградите и наличието на дъщерни лезии в други органи (4,5). И накрая, единственият принос, който магнитно-резонансната томография дава, е, че тя е по-чувствителна от ултразвука и томографията за откриване на малки лезии.

И накрая, полезността на пункцията ще бъде обсъдена накратко. Това има диагностични и терапевтични цели при пациента с пиогенен абсцес, може да бъде показано в някои случаи на амебен абсцес, когато те са големи, или тяхното разкъсване е неизбежно (свободен ръб на капсулата Glisson по-малко от 1 cm) или ако диагнозата е съмнителна . При хидатидни кисти пункцията е практически противопоказана, тъй като изтичането на кистозното съдържание в перитонеалната кухина може да доведе до сериозни последици като алергични реакции, които увеличават смъртността.

Накрая, диагностичната и терапевтична препоръка е представена на фигура 2.

Фигура 2. Диагностичен подход при пациент с киста или абсцес. * Показания за диагностична пункция: диагностика на пиогенен абсцес, пациент в критично състояние, изискващ спешна диагноза, неуспех при първоначален терапевтичен отговор.

1. Ahmed M, McAdam KP, Sturm AW, Hussain R. Системни прояви на инвазивна амебиаза. Clin Inf Dis 1992; 15: 974-982.

2. Seeto RK, Rockey DC, пиогенен абсцес на черния дроб, промени в етиологията, управление и резултат. Медицина 1996; 75: 99-113.

3. Morris DL.Ехинокок на черния дроб.Чрево 1994; 35: 1517-1518.

4. Barnes PF, DeCock KM, Reynolds TN, Ralls PW. Сравнение на амебичен и пиогенен абсцес на черния дроб. Медицина 1987; 66: 472-483.

5. Gottstein B, Reichen J. Ехинококоза/хидатидоза. В: Cook GC (ed). Тропически болести на Менсън. Лондон: Сондърс; 1996.

Цялото съдържание на това списание, освен ако не е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution