функционални

Въведение и методи

Функционалните стомашно-чревни разстройства (TGIF) имат голямо разпространение и включват заболявания, характеризиращи се с хронични или рецидивиращи стомашно-чревни (GI) симптоми без основни биохимични или структурни промени.

Въпреки че болестите се класифицират по симптоми, стомашно-чревният тракт функционира като единица и промяна в един сегмент може да причини симптоми в друг.

TGIF обикновено причиняват тежка заболеваемост, като повтарящи се диагностични проучвания водят до високи разходи и разочарование както за пациента, така и за лекаря.

Поради хетерогенната си природа, диагностиката и промяната в лечението; съобщава се обаче, че тези нарушения са свързани със специфични механизми, които са цели за персонализирано лечение.

Тяхното разбиране и проектирането на адекватни диагностични инструменти ще дадат възможност за промяна на подхода от диагностика на изключване към положителен и за администриране на персонализирано лечение според фенотипа, фармакогеномиката и фармакокинетиката на използваните лекарства; по този начин ще се получи по-голяма ефективност.

За настоящото изследване беше направен библиографски преглед с цел да се предложи индивидуален подход за TGIF.

Резултати

> По-висок TGIF: функционална диспепсия

Функционалната диспепсия се определя като пълнота след хранене, ранно засищане, болка или парене в епигастриума, в продължение на поне 3 дни седмично, през последните 3 месеца, с поява на симптоми по-големи от 6 месеца. Патофизиологията включва промяна на стомашната функция, която променя изпразването или капацитета.

Честите симптоми са повръщане, гадене, загуба на тегло, подуване на корема, болки в корема, ранно засищане и оригване. Тези механизми корелират със симптомите и са потенциални цели за лечение.

В момента параметрите за измерване на стомашното изпразване и стомашния капацитет са разнородни и продължителността на теста и използваните храни варират, ситуация, която определя различни резултати.

При липса на симптоми или предупредителни признаци е показано емпирично лечение без ендоскопска оценка.

Прокинетиците се използват за лечение на нарушено изпразване на стомаха; при намаляване на стомашния капацитет, стомашни релаксанти и при синдром на епигастриална болка, без промяна на стомашната функция, централни невромодулатори, като трициклични антидепресанти (нортриптилин, амитриптилин), алфа2делта лиганди (прегабалин) или комбинирани антидепресанти (миртазапин).

> Долен TGIF

Долните TGIF включват преобладаваща диария IBS (IBS-D), запек (IBS-C) или смесен функционален запек и диария.

IBS се различава от функционалните нарушения, тъй като в първия, в допълнение към промяната на навиците на червата, се добавя и болка, която облекчава с дефекация. Механизмите, които генерират тези симптоми, са разнообразни.

> TGIF, свързан със запек

В 5% от случаите TGIFs, свързани със запек, се дължат на инерция на дебелото черво, с невронална загуба в мезентериалния плексус, което води до запек поради забавяне на чревния транзит, докато в 30% от случаите причината е дисинергия на тазовото дъно, което причинява запек от дисфункция на изтичането.

Диагнозата започва с аноректална оценка, която включва дигитален ректален преглед, аноректална манометрия и тест за изгонване на балон. Цифровият ректален преглед от обучен лекар може да открие повишен тонус на сфинктера и парадоксални контракции на тазовото дъно; Ако специалистът открие лигавична инвагинация, пролапс на тазовите органи и синдром на спускане на перинеума, помислете за синдрома на Ehlers-Danlos и поръчайте MRI дефекография за оценка на ректалната област по време на активна евакуация.

Ако манометрията и тестът за изхвърляне на балон са нормални, преценете бавен транзитен запек с радиопрозрачни маркери, транзитна сцинтиграфия на дебелото черво или безжични капсули за подвижност.

Ако тези тестове са отрицателни, се обмисля дисинергия на тазовото дъно и се посочва рехабилитация с обучение за биологична обратна връзка.

В това обучение пациентите се учат да контролират мускулите на тазовото дъно и аналния сфинктер, за да обърнат дезадаптивното обучение. Няколко проучвания показват, че тренировките са по-ефективни от диетата, упражненията и лаксативите като стандартна терапия при запек и че това води до подобрение при повече от 60% от пациентите с дисинергия.

При пациенти с бавна подвижност на дебелото черво, огнеупорна към слабително лечение, е показана манометрия на дебелото черво и баростат за оценка на двигателната активност и измерване на гастроколичния отговор, предизвикан от храна, стимулиращи лаксативи или холинестеразни инхибитори, като неостигмин.

Ако се открие отговор на дебелото черво към физиологични или фармакологични стимули, са показани перорални инхибитори на холинестеразата (пиридостигмин); в случай на бавна подвижност на дебелото черво, прукалоприд, селективен агонист на 5-НТ4 рецептора, е полезен, тъй като стимулира перисталтиката на дебелото черво.

Когато не се наблюдава нормална двигателна активност или отговор на някакъв стимул, се обмисля лапароскопска колектомия с илиоректална анастомоза.

> Диария на жлъчните киселини

25% до 50% от пациентите с функционална диария или IBS-D всъщност имат диария на жлъчните киселини. Когато това е първично или идиопатично, има малабсорбция, която определя увеличаването на фекалното натоварване на жлъчните киселини при липса на илеална болест или структурна ГИ; след това жлъчните киселини достигат дебелото черво и увеличават секрецията на вода и слуз, пропускливостта на лигавицата и ускоряват подвижността на дебелото черво.

За неговата оценка се определя количествено фекалното натоварване на жлъчните киселини, което показва малабсорбция, когато надвишава екскрецията от 2337 µmol за 48 часа или 10% от първичните жлъчни киселини (хенодеоксихолова киселина и дезоксихолова киселина).

Тестът за серумен С4 (7-алфа-хидрокси-4-холестен-3-он) измерва синтеза на жлъчни киселини с чувствителност 90% и специфичност 79% за диагностика на малабсорбция.

Лечението включва интралуминални свързващи вещества с жлъчна киселина, като холестирамин и колестипол, въпреки че те намаляват вкусовите качества. За разлика от това, колесевеламът се понася по-добре и е ефективен за подобряване на консистенцията на изпражненията; цената му обаче е по-висока.

> Слаба абсорбция на дизахаридази

При голям брой възрастни лактазният ензим на чревната граница на четката се намалява и се губи способността за усвояване на лактоза, която не се разгражда и достига до дебелото черво, без да се абсорбира; там се разгражда от коменсални бактерии, произвеждайки водороден газ, който генерира симптоми на подуване на корема, коремна болка, къркорене, плоскост и диария.

В много случаи пациентите не свързват симптомите с консумацията на млечни продукти, докато някои пациенти с диагноза IBS-D всъщност имат този дефицит. За диагнозата се прави тест за водород във въздуха с издишване след консумация на лактоза.

Лечението е да се избягва лактоза. След поставяне на диагнозата повечето пациенти понасят консумацията на лактоза, еквивалентна на 240 ml мляко без симптоми, особено ако се консумира фракционирано.

Дефицитът на сукралоза-изомалт е рядко вродено разстройство, което се проявява с необясними симптоми при деца, които продължават до зряла възраст. Неабсорбираните дизахариди причиняват бактериална ферментация и осмотична диария, докато слабо абсорбираните захари, като фруктоза и лактоза, причиняват GI симптоми.

Глюкозо-галактозната малабсорбция може да бъде сериозна; освен това генерира недохранване при децата. Толерантността обикновено се подобрява с възрастта. Диагностичната оценка включва тестове за активност на дизахаридаза при биопсия на тънките черва.

> Диета с намалено съдържание на олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли

Биологично хората не разграждат ензимите във фруктозо-фруктозните връзки на олигозахаридите. Полиолите и захарните алкохоли се абсорбират напълно и могат да достигнат червата непокътнати. По този начин те ферментират и причиняват осмотична диария.

Монозахаридите и дизахаридите обикновено се абсорбират в четката и, с изключение на вродените недостатъци, те не водят до промени в стомашно-чревния тракт. При пациенти с преобладаваща болка или разтягане, след оценка на лактазната недостатъчност е показана диета с намалено съдържание на олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли.

След като симптомите бъдат овладени, хранителните компоненти постепенно се въвеждат отново, за да се разшири разнообразието от хранителни източници. В случай че не се постигне контрол на симптомите, са показани централни невромодулатори.

Други диетични опции включват избягване на ултрапреработени храни, тъй като те са свързани с повишен риск от IBS, и добавяне на фибри добавки при пациенти с хроничен запек или IBS-C и пребиотици, които помагат за подобряване на чревната микробиота.

> Оста на микробиота-червата-мозък

Микробиотата участва в чревно-мозъчните взаимодействия чрез увеличаване на пропускливостта на червата и дебелото черво, което позволява преминаването на бактерии и техните токсини и въздейства върху мозъчната функция. Това може да обясни връзката между TGIF и психологически разстройства.

Ползите от пробиотика B. infantis M-63 са наблюдавани в психичното здраве на пациенти с TGIF, вероятно поради ефекта му върху възстановяването на микробния баланс и оста на червата и мозъка. Полезността на чревната трансплантация на микробиота се изследва; все пак „здравата чревна микробиота“, дългосрочните положителни ефекти и безопасността на тази терапевтична възможност все още не са известни.

> Фармакогеномика и генетика

Фармакогеномиката оценява въздействието на промените в индивидуалния генетичен код върху лекарствения метаболизъм или върху терапевтичната цел. Тези генетични промени могат да обяснят вариабилността на отговорите на дадена фармакологична доза, които водят до лоши резултати или токсичност.

Ензимите на цитохромната (CYP) P450 ензимна система са отговорни за метаболизма на многобройни лекарства и техните генетични вариации влияят върху отговора към лечението на TGIFs. Централните модулатори на болката, като трициклични антидепресанти и селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин, се метаболизират от ензима CYP2D6, който има повече от 100 генетични варианта.

Ензимът CYP2C19 инактивира инхибиторите на протонната помпа и циметидин, антагонист на Н2 рецептора, докато повишаването им може да представлява намален отговор на тези лекарства при функционална диспепсия.

В този случай се използва рабепразол, който се метаболизира от системата CYP3A4, въпреки че трябва да се внимава при едновременната употреба на бензодиазепини, които също се метаболизират от този ензим, с повишен риск от токсичност.

Има много полиморфизми, които променят чревния транзит и които могат да повлияят на появата на TGIF; Например, алелни варианти на гена 5-HTTLPR, който определя синтеза на серотониновия транспортен протеин (SERT), причиняват намаляване на този протеин и генерират по-голямо серотонергично активиране, с последващо ускоряване на транзита на дебелото черво.

В допълнение, неговите варианти могат да модифицират отговора на лекарства, които действат върху серотонинергичните рецептори, като алосетрон и тегасерод, използвани при лечението на IBS-C.

По отношение на генетичната експресия на лигавицата при пациенти с IBS-D, предишни проучвания показват промени в транскрипцията на протеини, свързани с йонния транспорт, бариерната функция, имуногенната регулация и активирането на мастоцитите в йеюналната и колоректалната лигавица.

Според авторите ограниченията за диагностични и терапевтични предложения включват трудности в достъпността до проучвания, хетерогенност на диагностичните протоколи за тестове, недостатъци в стандартизацията, недостиг на солидни доказателства и липса на налични ефективни лечения.

Заключения

• TGIFs вече не трябва да се считат за диагноза на изключване, но тъй като етиологията, патофизиологията и симптомите са известни, те се класифицират в специфични диагнози и след като се вземе задълбочена медицинска история, пациентите трябва да бъдат правилно оценени и оценени, в зависимост от симптоматиката им профил, с последващото целенасочено лечение.

• Тази промяна на фокуса ще подобри спазването на изискванията на пациента, ще намали разходите и разочарованието на пациентите и лекарите.

• Понастоящем фармакогенетиката е от значение и оценката на генетичните варианти трябва да се има предвид при пациенти, които не се повлияват от лечението.

• С по-добро разбиране на патофизиологията на TGIF и дизайна на нови диагностични тестове, изследванията, базирани на пациенти, ще осигурят персонализирана диагностика и лечение.

SIIC - иберо-американско общество за научна информация

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук