Гигантска маточна миоматоза

медицински изследвания

Гигантска маточна миоматоза

Мигел Сардуй Неапол I; Раул Васало Прието II; Симеон Колера III; Ysis M. Martínez Chang IV; Хорхе Мигел Корея Падила V; Хавиер Риверо Охеда VI; Джоел Фригола Картая VII; Карлос Алфонсо Сабатие VIII

I доктор на медицинските науки. II степен специалист по акушерство и гинекология. Доцент. Auxilliar Изследовател. Център за хирургични медицински изследвания. Хавана Куба.
II II степен специалист по акушерство и гинекология. Инструктор. Център за хирургични медицински изследвания. Хавана Куба.
III II степен специалист по обща хирургия. Асистент във Факултета по медицински науки Виктория де Гирон. Център за хирургични медицински изследвания. Хавана Куба.
IV специалист II степен по акушерство и гинекология. Инструктор. Център за хирургични медицински изследвания. Хавана Куба.
V специалист от I степен по MGI, по анестезиология и реанимация. Инструктор. Център за хирургични медицински изследвания. Хавана Куба.
VI II степен специалист по урология. Асистент. Център за хирургични медицински изследвания. Хавана Куба.
VII жител на 4-та година по урология. Център за хирургични медицински изследвания. Хавана Куба.
VIII специалист от първа степен по патологична анатомия. Център за хирургични медицински изследвания. Хавана Куба.

Ключови думи: Гигантска миоматоза, фиброма, лейомиом.

Големият размер на някои тумори е описан с изненада през времето. Сред тях са гинекологичните, на които са представени случаи на огромен растеж и маточните и яйчниковите типове. Най-големият размер на тумора е описан от Хънт през 1888 г. като находка от аутопсия, която тежи 63,5 кг. Терминологията на тези големи тумори включва много разнообразни и объркани епитети: „необятни“, „огромни“, „обширни“, „обемисти“, „масови“, „големи“, „много големи“, „гиганти“ и „гиганти“ . Beachman et al, през 1971 г. определя като "гиганти" туморите на матката или яйчниците с тегло над 25 паунда (11,3 кг). Briceño-Pérez et al през 2001 г. предлага използването на термина "големи маточни миоми" (LUM) за тези с тегло между 0,8 kg (ограничено тегло, установено от Beacham et al за гигантските маточни миоми). Настоящият случай е опериран през 20 януари 2009 г. в Център за медицински и хирургични изследвания, като е извършена пълна хистеректомия с диагноза маточна гигантска миоматоза с тегло 11,31 кг. Авторите направиха препоръки за хирургично лечение на пациенти с гигантски гинекологични тумори.

Ключови думи: Гигантска миоматоза, фиброма, лейомиом.

Терминът миома е един от най-често използваните за обозначаване на доброкачествени тумори на гладкомускулната тъкан, въпреки че има и други думи за неговото име като: фиброма, фибромиом, лейомиом.

Следователно маточните фиброиди са доброкачествени новообразувания на матката, изградени от гладкомускулни влакна и влакнеста тъкан, които могат да бъдат единични или множествени, се появяват много често през репродуктивната епоха на живота, по-често при чернокожи или пациенти с метис и неплодороди. не е изключително за жени с тези характеристики. 1

Когато миомите присъстват в матката, те могат да дадат много симптоми в зависимост от тях, особено според местоположението им. Субмукозните растат в маточната кухина, облицовани от ендометриума или фиксирани от педикулите; интрамуралите растат, включени в дебелината на маточния мускул и субсерозите растат към коремната кухина, понякога фиксирани от педикулите.

Предложени са различни анатомо-клинични форми в зависимост от местоположението им, въпреки че симптомите често се припокриват, тъй като при пациента има миома с различно местоположение. При жените със субмукозна миома преобладава метрорагията, с интрамурална болка и метрорагия; и при субсерозни, те могат да бъдат асимптоматични или симптоми на компресия могат да се появят на уретерите, пикочния мехур, тънките черва или дебелото черво, черния дроб и ретроперитонеалните съдове, наред с други, в зависимост от размера и положението.

Това външно компресиране върху пикочната система може да причини забавяне на елиминирането на урината поради повишаване на интрауретералното налягане, което може да причини хидронефроза и увреждане на бъбреците в средносрочен или дългосрочен план и увеличаване на честотата на уриниране поради ефекта му върху пикочния мехур. Когато се упражнява компресия върху стомашно-чревния тракт, това може да доведе до различни симптоми поради упражнявания натиск. две

Случаят, който ще представим, заслужава да се позова на някои данни за така наречените "гигантски миоми на матката".

Големият размер на някои тумори е описан с учудване във времето. Те включват гинекологични, които описват случаи на огромен растеж и включват маточни или яйчникови.

Терминологията за тези големи тумори съдържа много разнообразни и объркващи описания, включително „огромни“, „огромни“, „обширни“, „обемисти“, „масивни“, „големи“, „много големи“, „гигантски“, „гигантски“, и т.н. 3

Най-големият случай е описан от Хънт през 1888 г. като находка от аутопсия, с "зашеметяващото" тегло от 63,5 кг. 4

Beacham et al., През 1971 г. се определя като "гиганти" тумори на матката или яйчниците с тегло над 25 lbs (11,3 kg). 5

През 1973 г. Сингхабхандху и други съобщават за отстраняване на 45,5 кг миома на матката

Briceño-Pérez и 7 други през 2001 г. предложиха да се използва терминът "големи миоми на матката" (GMU) за тези с тегло между 0,8 Kg (приблизително пределно тегло за определяне на коремния или вагиналния хирургичен път) и 11,3 Kg (ограничение на теглото, установено от Beacham и други за гигантски миоми на матката).

„От 1979 до 2003 г. не е открит доклад в базата данни MEDLINE с ключови думи миома, миома, гигантски тумори на матката, лейомиом на всички езици“, публикуват Коста Бенавенте и други в своята работа „Гигантски маточен миом“ в Мексиканския вестник по гинекология и акушерство . 4

Във Венецуела до 2001 г. не се съобщава за гигантска миома, най-голямата е 8 кг, съобщена от Guendsechadse и Narváez през 1964 г. във Венецуелския вестник по акушерство и гинекология. 8

През май 2003 г. Oelsner и неговият екип публикуваха два случая на миома с тегло съответно 40 (88 lb) и 43 kg (95 lb). 9

ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛОТО

38-годишна жена без предишни бременности с анамнеза за периодично представяне на лека артериална хипертония, за която тя не е имала лечение, която в продължение на около осем години е била диагностицирана с миома на матката, когато е ходила на лекар за представяне на менструални нарушения и е посочена операция, която не е направена по лично решение. Оттогава тя продължава с менструални нарушения (хиперполименорея), които от време на време водят до нива на хемоглобин от 9 g/L. Други споменати симптоми са: запек, понякога задух при натоварване, чувство за ситост, наддаване на тегло и раздуване на корема.

Цвят на кожата: черен. Размер: 155 см. Тегло: 71,8 кг.

Честота на дишане: 24/мин.

Кръвно налягане 120/80 Пулс 84/мин.

При коремен преглед:

Открита е много голяма маса, която заема цялата кухина до мечовидния апендикс и деформира корема от двете страни, с дефинирани ръбове и твърда консистенция, и не е възможно да се определи дали е фиксирана към дълбоки равнини, донякъде болезнена при палпация и мобилизация.успяват да аускулират хидро-въздушните шумове.

При гинекологичния преглед:

Шийката на матката е наблюдавана с нормални характеристики.

Матката и придатъците не могат да бъдат разграничени поради голямата туморна маса, която затруднява.

Допълнителни изпити при предоперативния преглед:

VDRL, ХИВ, гликемия, креатинин, вагинален ексудат с култура, цитологичен тест, рентгенова снимка на гръдния кош и нормална електрокардиограма. Цитурия: левкоцити и лека албуминурия.

Гигантска матка, която измества всички коремни структури, хетерогенна и с централна васкуларизация, която не е измерима. Тазови варикозни разширения. Свободна течност в коремната кухина. Десен бъбрек: голяма хидронефроза със загуба на бъбречен паренхим. Левият бъбрек има нормални характеристики. Черен дроб, изместен от тумора. Трудно е да се определят останалите коремни органи.

Хирургическа интервенция е извършена на 20 януари 2009 г.

Пациентът е приет в операционната зала, с радиална вена, канализирана с троакар # 18, се извършва неинвазивно наблюдение с електрокардиограма, кръвно налягане, дихателна и сърдечна честота и насищане с кислород. Започва бавна индукция с лидокаин 60 mg, фентанил 6 ml, Diprivan 120 mg и Vecuronium 6 mg, вентилация със 100% кислород се извършва през маска за лице за 3 минути, а ларингоскопия и атравматична интубация се извършват с ендотрахеална тръба № 8, той е прикрепен към вентилатора и правилното положение на ендотрахеалната тръба се проверява чрез аускултация. Мониторингът завършва с измерване на изтеклия CO 2 и диуреза.

Поддържането на анестезия се извършва със смес на кислород и въздух със скорост от 0,5 ml (вентилация с нисък поток) и изофлуоран между 2 и 2,5 обема%.

Извършва се дълбоко венозен подход (дясна вътрешна югуларна през средата) за проследяване на централното венозно налягане и лъчевата артерия е канализирана за хемогазометрично наблюдение.

Превантивна аналгезия се използва с Dipyrone 2,4 gr. EV и Tramadol 100 mg, разтворени в 100 ml NaCl 0,9% EV преди извършване на хирургичния разрез.

Ляв парамедиан над и инфраумбиликален разрез и отворен в равнини. Изобилна перитонеална течност, която се извлича и пробите се изпращат за цитологични и микробиологични изследвания. Големите тумори се отстраняват внимателно и бавно, два от които се раздвояват от къс и дебел педикул в маточното дъно, който е донякъде увеличен.

Налице е отхвърляне на черния дроб, което е донякъде сплескано от туморната компресия.

Десният уретер се разширява и здраво се придържа към задния аспект на тумора, който неволно се разделя и между бъбрека и пикочния мехур се поставя J-катетър, извършващ анастомоза от край до край. И двата тумора се изрязват и след това се извършва тотална коремна хистеректомия с двойна аднексектомия. Разрешен е интраперитонеален дренаж.

Хематични: 3500 ml

Диуреза: 300 ml

Експозиция: 1500 ml

Na CL 0.9%: 1000 ml

Лактиран звънец: 3500 ml

Желатин: 1500 ml

Кръвни клетки: 500 ml

По време на целия интраоперативен период пациентът остава хемодинамично стабилен със следните биопараметри, въпреки че предвид пропорциите на тумори и загуба на кръв, са приложени 500 ml пресни кръвни клетки.

Систолично кръвно налягане: 130-90 mm Hg. Диастолично кръвно налягане: 80-60 mm Hg. Сърдечна честота: 80-85 х мин. Централно венозно налягане: 9-12 cm. H2O O2 насищане: 99,00%. Диуретичен ритъм: 60 mL час

След приключване на операцията, пациентът е екстубиран и тя е прехвърлена на възстановяване, проветрявайки се спонтанно и без усложнения.

Оперативното време беше 5 часа, а упойката - 5,30 часа.

Патологичен анатомичен резултат:

Матката на секцията на дъното се приема както с яйчниците, така и с тръбите. Тегло 910 g. Два отделни тумора, чийто дял съответства на маточното дъно, с миоматозен външен вид с големи пропорции. Тегло 10,4 kg и матката с други субмукозни и интрамурални миоми с тегло 910 g за общо 11,31 kg.

Интраперитонеална течност: отрицателна за неопластични клетки и бактерии.

Матка с субмукозни, интрамурални и субсерозни лейомиоми.

Хеморагично жълто тяло. Фоликуларни кисти в двата яйчника.

На четири дни на еволюция от дренажа се наблюдава излизане на серохематична течност, която изглежда като урина, смесена с кръв. Посочена е проста и контрастно подсилена компютърна томография, резултатът от която е:

Просто проучване: Умерено количество интраперитонеална течност с плътност 70-80 HU, както и в субдиафрагмалната област. В тазовия изкоп се вижда катетър, който съответства на двоен J катетър в пикочния мехур.

Проучване на контраста: нормална двустранна нефрограма с ектазия на отделителната система на десния бъбрек и забавяне на елиминирането на контраста. Вижда се само до 1/3 от средата на десния уретер, който е удебелен и течността в перитонеалната кухина става непрозрачна с контраста, поради което се мисли за уретерална фистула с евакуация в интраперитонеалната кухина. Левият уретер е нормален.

Съобщава се за спешна операция с диагнозата за съмнение за частично дехисценция на уретера. Той се реоперира през предната рана и 300 ml серохематична течност се проверява в коремната кухина, която се изпраща за микробиологична култура и целостта на уретералния шев, но J-тръбата се е преместила към пикочния мехур, за който се екстрахира чрез цистоскопия и се поставя нов през десния уретер. Открива се неактивен ретроперитонеален хематом, компресиращ десния уретер под анастомозата. Проходимостта на уретера се проверява и затваря от равнини, оставяйки нов интраперитонеален дренаж.

Еволюцията е задоволителна и тя се изписва десет дни по-късно.

Катетърът с двойно J се съхранява в десния уретер, който по-късно ще бъде отстранен чрез цистоскопия, според критериите на уролозите.

Дългосрочното лечение с уринарни антисептици (Налидиксинова киселина) е показано след завършване на цикъла на използваните антимикробни средства (Цефтриаксон, Амикацин и Метронидазол).

Мултидисциплинарна група, състояща се от: трима гинеколози, общ хирург, двама уролози и анестезиолог, участва в двете операции. Специалист по патологична анатомия беше натоварен да прегледа изчерпателно пробите и да достигне до окончателната диагноза, без никакви доказателства за злокачествено заболяване.

Случаи като този подчертават важността на диагностицирането на маточната миоматоза, оценката на симптомите и вземането на решение в подходящия момент за индикация на операция.

Всичко, свързано със спонтанната еволюция на големи или гигантски миоми и техните възможни усложнения в средносрочен или дългосрочен план, трябва да бъде обяснено подробно на пациента и нейните роднини, за да се получи информирано съгласие.

Предишни медицински и хирургични условия увеличават заболеваемостта и смъртността и намаляват възможността за успешно лечение, така че те трябва да бъдат добре проучени и подготвени предварително, както и да имат мултидисциплинарен екип, когато е възможно.

При този тип пациенти с гигантски интраабдоминални тумори от анестезиологична гледна точка е важно да се поддържа нормоволемично състояние с централно венозно налягане между 12-15 cm H 2 O с достатъчно количество течности.

В тези случаи може да се появи синдром на аорто-кавална компресия и по време на декомпресия на тумора се появяват внезапни спадове на кръвното налягане и сърдечния дебит, които могат да бъдат избегнати с добро управление на приема на течности, в допълнение към това нормоволемично състояние причинява по-малко еритроцитна маса загубени поради разреждане на кръвта, което гарантира поддържането на добра тъканна перфузия, като има адекватни нива на средното артериално налягане и подобрява реологията на кръвта чрез намаляване на вискозитета на кръвта, което води до непринос или намаляване на доставката на кръвни продукти в тези пациенти, избягвайки всички усложнения, които политрансфузията може да доведе като последица.

Когато има уретерални компресивни признаци, би било препоръчително да се постави уретерален катетър (за предпочитане двоен J) чрез цистоскопия преди операция, за да се декомпресира хидронефротичният бъбрек и да се позволи идентифициране на уретера (ите) в хирургичния акт, което би могло да избегне щети, неволни по тази структура.

Теглото на миоматозната матка в този случай може да се разглежда съгласно класификацията, предложена от Beacham и други, като гигантски гинекологичен тумор, тъй като теглото е 11,31 кг.

1. Ригол О. Акушерство и гинекология. Хавана: Редакция Ciencias Médicas; 2004 г.

2. Колектив от автори. Наръчник с процедури в гинекологията. Хавана: Редакция Ciencias Médicas; 2008 г.

3. Beacham W, Webster H, Lawson E, Roth L. Маточни и/или яйчникови тумори с тегло 25 паунда или повече. Am J Obstet Gynecol. 1971; 109: 1153-61.

4. Коста BL, Silva BF, Avila FE. Гигантска миома на матката. Ginecol Obstet Mex. 2005; 73: 563-5.

5. Beacham W, Webster H, Lawson E, Roth L. Маточни и/или яйчникови тумори с тегло 25 паунда или повече. Am J Obstet Gynecol. 1971; 109: 1153-61.

6. Singhabhandhu B, Akin JT, Ridly JH. Гигантски лейомиом на матката. Am Surg. 1973; 39: 391-7.

7. Briceño-Pérez C, Alaña F, Atencio de Ávila D, Betancourt de Benítez C, Schloeter L, Portillo B, et al. Големи миоми на матката. Rev Obstet Ginecol Venez. 2001; 61: 35-42.

8. Guendsechadse D, Narváez M. Случай на гигантски маточен фибромиом. Rev Obstet Ginecol Venez. 1964; 24: 795-9.

9. Oelsner G, Elizur SE, Frenkel Y, Carp H. Гигантски тумори на матката: два случая с различни клинични прояви. Акушер гинекол. 2003; 101 (5Pt2): 1088-91.

Получено: 10 април 2209 г.
Одобрен: 24 април 2009 г.

Д-р C Мигел Сардуй Наполес. Център за хирургични медицински изследвания. Calle 216 ъгъл a 11 B, Reparto Siboney, Playa. Град Хавана, Куба. Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons