лимфангиом

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Иберо-латиноамериканска пластична хирургия

версия В он-лайн версия ISSN 1989-2055 версия В печатна версия ISSN 0376-7892

Cir. пласт. iberolatinoam.В vol.41В no.3В МадридВ юли/септември В 2015

http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922015000300012В

Гигантски аксиларен кистозен лимфангиом при възрастен. Презентационни характеристики и хирургичен подход

Масивен аксиларен кистозен лимфангиом при възрастен пациент. Клинични характеристики и хирургично лечение

Navarro-MancГa A. *; Ромеро-Сагастуме Дж. * И Пеа-Кабес Г. **

Ключови думи: Аксиларен тумор, кистозна хигрома, кистозна лимфангиома, лимфагиома при възрастни.

Ниво на научни доказателства: 5.

Представяме клиничен случай, който да бъде добавен към очевидно само 5 съобщени по-рано случаи в подобни клинични ситуации, идентифицирани след систематичен преглед на наличната медицинска информационна мрежа.
Това е случай на масивен аксиларен кистозен тумор, представен като флуктуираща маса при възрастен пациент с неизвестна първоначална причина, който показва непрекъснат и асимптоматичен растеж.
Окончателната диагностика беше на масивен аксиларен кистозен лимфангиом.
Въпреки че това е рядко явление при възрастни пациенти, внимателното планиране е задължително условие за постигане на задоволителен резултат. Най-важният аспект на нашия случай беше необходимостта от внимателна дисекция, за да се идентифицират аферентните лимфни съдове, които трябва да бъдат индивидуално лигирани и трансектирани, за да се предотврати рецидив.
Цялата тази информация е валидна и за вродени лимфни маси, по-рядко срещани в тази анатомична област в сравнение с тези, появяващи се при възрастни пациенти.

Ключови думи: Аксиларна маса, кистозна хигрома, кистозна лимфангиома, лимфангиома при възрастни.

Ниво на доказателство: 5.

Въведение

Клинично откритите тумори, които се появяват в аксиларната област, обикновено са свързани с патологии, произхождащи от областта на млечната жлеза (1) в случая на жени, и с всички тези свързани състояния от шията до гръдно-коремната стена, съответстващи на дренажната лимфна към приемащата област на аксиларната област (2). Поради анатомичната конформация на аксиларната структура и факта, че това е сливането на различни далечни лимфни пътища, е необходимо да се има предвид, че целият дренаж от основата на шията, гръдния крайник, както и този от багажника до пъпното ниво на Т10, е пряко или съпътстващо свързан с лимфния поток, насочен към филтриращите възли, съдържащи се в подмишницата.

Хипотезата, която се разглежда, но не е окончателно доказана (3), е, че лимфангиомът при възрастен пациент може да се разглежда като запушване на туморния еферентен път, който може да създаде структура на лимфната кухина с непрекъснато пълнене и с прогресивно нарастване на обема.

Блокирането на еферентния туморен път може да бъде причинено от всякаква възможна етиология. Въпреки че в много случаи крайната причина остава неидентифицирана.

Като приоритет, всяка открита аксиларна кистозна туморна лезия трябва да бъде свързана по местоположението си с посоката на пълнещ аферентен лимфен дренаж и възможен път на изтичане, и тъй като аксилата е основната анатомична структура за образуване на лениви маси с постоянен растеж По този начин от диагнозата могат да бъдат изключени други структури, които се считат за произход на масите в подмишницата, като кожата и нейните закрепвания.

Скоростта на растеж на маса на това място се ориентира към два вида възможни патологии: тези, произхождащи от лимфни или съдови структури, когато става въпрос за кистозни маси, и тези от саркоматозен характер, когато става въпрос за твърди маси.

Появата на аксиларен тумор без данни за свързана локална патология, с очевидно анатомично съседство на дренаж, неизменно става необходимо за търсене на патологични доказателства, фокусирани върху анатомичните елементи на аксиларната област.

Клиничен случай

Пациентът съобщава, че първоначално туморът е имал бавен и постепенен растеж през приблизително 6 до 9 месеца, докато не е станал с ускорен растеж през последните 2 месеца от еволюцията, деформирайки страничната гръдна стена и областта на аксиларната кухина, без стигнете до изтриване на вътрешната му гънка без дистално симптоматично засягане на десния гръден крайник.

При палпация масата беше с мека консистенция и деформируема под ръчно налягане, откривайки възможна положителна течна вълна, не много ясна при оценката си поради дебелата мастна метлица, която пациентът представи. Очевидно той не се е придържал към повърхностните тъкани и едва към дълбоката равнина, което беше ясно демонстрирано от лесното му мобилизиране между участващите анатомични структури.

По това време, с еволюция от 9 месеца, размерите на аксиларната маса са 25 x 20 cm във външното й представяне, без очевидни промени в кожната покривка (фиг. 1) и със същите клинични характеристики и липса на симптоми, свързани че вече бяхме проверили при първото сканиране.

Предвид липсата на ресурси и еволюционните характеристики на лезията, ние избрахме да поемем отговорността за диагностичните тестове и отново насочихме пациента към радиодиагностичната служба.

Кистозната маса, в напречния си диаметър на растеж, се простираше отдолу на гръдния мускул, който изглеждаше изместен по-рано, до мускула latissimus dorsi, който беше изместен по-късно и беше напълно идентифициран в надфасциална и мускулна равнина на гръдната стена (фиг. Две ).

Времето на най-голям интраоперативен риск е подходът на цефалния аспект на тумора към аксиларната кухина, съответстващ на местоположението на възможните хранителни лимфни съдове на кистозната маса, за която е установено, че произхожда очевидно и изключително от страничната гръдна стена и че те са били идентифицирани индивидуално чрез докосване, за да бъдат обвързани с бавно абсорбиращи монофилни конци, които правят невъзможно ново лимфно пълнене (Фиг. 3). Не са открити аденопатии, предполагащи лимфна туморна патология, свързана с запушване на туморния еферентен тракт. Тяхната непосредствена близост със съседните съдове и нерви беше внимателно дисектирана, за да ги изолира от субклавиалната и аксиларната невроваскуларни структури.

Поради голямата кухина, получена като дефект след цялостно отстраняване на тумора, с размери 25 х 20 см, използвахме заличаващи конци между повърхностните и дълбоки анатомични равнини, разсечени, като по този начин значително намаляваме инфилтрацията чрез кървене или неконтролирано изтичане на лимфа в полученото пространство. Като необходима предпазна мярка, 3 дренажа бяха оставени с всмукване и ние извършихме затваряне от вътрешни равнини, в допълнение към бързото затваряне на кожата с хирургически скоби и компресираща превръзка, която би помогнала за заличаване на кухината

Общото оперативно време беше 2 часа и 15 минути.

След 3 месеца следоперативна еволюция пациентът не е показал функционално увреждане и е успял да се върне към обичайната си професионална дейност.

При 10-месечно проследяване не сме виждали признаци или симптоми на рецидив на тумора (Фиг. 5).

Решаването на случая с хирургическата интервенция и приложените грижи беше задоволително и пълно. При хирургичната процедура считаме, че е от решаващо значение пълната идентификация на пълнещите лимфни съдове, които са били правилно лигирани, и интраоперативното определяне, че те идват изключително от гръдната стена за тяхното пълнене.

В нашия случай изчерпателният библиографски преглед след лечението на нашия пациент откри 3 публикации на клинични случаи с подобни състояния (4-6) и успяхме да включим още 2 важни допълнителни приноса, които повдигнаха общия брой случаи, посочени в литературата до 5, а това досега не е било взето предвид в ревизираните препратки (7,8).

Като евентуално този, който представяме шестия случай, събран в разгледаната налична литература, ние вярваме, че той допринася за осигуряване на условия, подкрепени с резултати, за адекватен подход в подобни случаи.

По отношение на лечението, простият дренаж е синоним на рецидив, а склерозиращите вещества действат само при много малки кистозни маси и с вътрешна локализация (4), така че без съмнение ние вярваме, че хирургичната резекция на този вид тумори представлява окончателното лечение (10).

Заключения

Обективната демонстрация чрез диагностични изображения на масивен аксиларен лимфангиом и правилното идентифициране на възможното запълване на педикулата на туморните лимфни аферентни пътища несъмнено е основен принос за планирането на необходимата хирургична процедура. В случая, който представяме, те идват изключително от дренирането на аферентни лимфни съдове от страничната стена на гръдния кош, без доказателства за участие на лимфните съдове, идващи от ръката, като по този начин се избягва развитието на следоперативен остатъчен лимфедем.

Препоръчваме интракапсуларна резекция на тумора, за да се избегне кървене по време на дисекция, с изключение на вероятното запълване на педикулата на аферентните лимфни съдове. Вероятно добрата прогноза е в съответствие с 2 условия: ранни доказателства, че това е доброкачествена патология, която е хистологично демонстрирана след резекция, както и идентифициране и лечение на педикулата на лимфните съдове, подходящо запълване, с което успяхме успешно да разрешим случаят без данни за следоперативен рецидив след 10 месеца проследяване.

Благодарност

Библиография

1. Ashikari R, Rosen P, Urban J: Ракът на гърдата се представя като аксиларна маса. Ан Сург. 1976; 183 (4): 415-417. [Връзки]

2. Fishman E, Zinreich E, Jacobs C.: CT на аксилата: Нормална анатомия и патология. Рентгенография. 1986; 6 (3): 475-502. [Връзки]

3. Cheng LH, Wells FC.: Мултидисциплинарен подход за повтаряща се цервикоторакална кистозна хигрома при анадулт. Br J Oral Maxillofac Surg. 2004; 42 (1): 66-68. [Връзки]

4. Smith RC, Sherk HH, Kollmer C, et al.: Кистозен лимфангиом при възрастен: необичайна аксиларна маса. Magn Reson Imaging. 1989; 7: 561-563. [Връзки]

5. Guner A, Aydin A, Celik F.: Кистозни хигроми при възрастни: Доклади за два случая. Медицински вестник на Barkikoy. 2006; 2 (3): 101-103. [Връзки]

6. Othon M, Panagiotis M, Despoina K, et al.: Бързо развитие на аксиларна маса при възрастен: случай на кистозна хигрома. South Med J. 2007; 100 (8): 845-849. [Връзки]

7. García Izquierdo F, de Santos Iglesias FJ, Gonzalez JM.: Аксиларен кистозен лимфангиом при възрастен. Ангиология. 2010; 62 (3): 123-125. [Връзки]

8. YuHao H, et al.: Аксиларна кистозна хигрома при възрастен. Formosan Journal of хирургия. 2014; 47: 105-107. [Връзки]

9. Rossi G, Iannicelli E, Almberger M, et al.: Кистозен лимфангиом на горния крайник: US и MRI корелация. Eur Radiol. 2005; 15: 400-402. [Връзки]

10. Curran AJ, Malik N, McShane D, et al.: Хирургично лечение на лимфангиоми при възрастни. J Laryngol Oto. деветнадесет и деветдесет и шест; 110: 586-589. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Д-р Ани Изабел Наваро MancГ
Център за пластична хирургия
Бо. Рио де Пиедрас, 23 Ave, 3-та улица S.O.
Сан Педро Сула, Хондурас.
Имейл: [email protected]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons