Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

лечение

Бясът е зооноза с вирусна етиология, която, когато засяга човека, поражда остър енцефаломиелит, винаги фатален. Тя заема 10-то място сред смъртоносните инфекциозни заболявания. Настоящата работа разглежда етиологията, патогенезата, епидемиологията, диагностиката, профилактичните мерки и лечението на бяс.

Бясът се предава чрез ухапване или директен контакт на лигавиците или рани със слюнка от заразеното животно. Придобиването му е демонстрирано и чрез трансплантация на роговица от мъртъв донор, заразен от вируса и не диагностициран. Предаването му чрез ухапване от човек на човек обаче не е документирано, но е изолирано от слюнката на пациенти с бяс. Този вирус също е идентифициран в кръвта, млякото и урината. Трансплацентарно предаване не е документирано.

Бясът е описан от Аристотел и Целз и едва през 1885 г. Пастьор получава първата ваксина срещу бяс, спасявайки момчето Джоузеф Майстер от сигурна смърт след многократни ухапвания от бясно куче.

Въпреки ефикасността и безопасността на настоящото лечение, между 35 000 и 50 000 души умират всяка година от бяс, защото не се лекуват. Бясът заема 10-то място сред смъртоносните инфекциозни заболявания.

Вирусът на бяс принадлежи към семейство Rhabdoviridae, род Lyssavirus. Това е рабдовирус с дължина 180 nm и ширина 75 nm, оформен като пушка или цилиндричен снаряд. Той има заоблен край, а другият плосък с изрез като петата на стрела. Той също така има нуклеокапсид и обвивка. Последният е перфектно дефиниран билипиден двоен слой.

Ухапването или драскотината на бясно животно води до наличие на слюнка, заразена с вирус на бяс в набраздените мускули. Той се размножава в миоцитите, докато достигне инфекциозна концентрация, необходима за достигане на сензорните нервни окончания и двигателните нервно-мускулни пластинки. Той се свързва с ацетилхолиновите рецептори, прониквайки в периферните нервни влакна, където се декапсидира и по този начин започва процесът на вирусна репликация.

Бясът е зооноза със световно разпространение (с изключение на Австралия, Обединеното кралство, Япония и Нова Зеландия), с приблизително 15 000 случая годишно. Основният резервоар на вируси са дивите животни, от които инфекцията се разпространява към други диви и домашни животни. Всички топлокръвни същества могат да преживеят вируса на бяс.

Основните резервоари зависят от географския район: в Европа те са лисици и вълци; в Америка скунксът, лисицата и енотът; в Африка - мангуста и чакал, а в Азия - вълк и чакал. Трябва да се отбележи специално прилепите, които нощем хапят и смучат кръвта на бовидите и еднокопитните, пренасяйки им бяс. В Америка има вампири, които носят вируса, което ги кара да смятат за истинските резервоари на болестта. В Централна и Западна Европа червената или обикновена лисица е основната причина за разпространението на бяс.

Що се отнася до бяса в града, домашните животни са основният източник на инфекция. В 90% от случаите кучето е основният нападател на човека, главно бездомното куче. Котките, живеещи много по-неконтролирано, предават болестта чрез множество драскотини и рискът от тяхното предаване е по-висок.

Диагнозата на бяс може да бъде поставена при човек или ухапващо животно. Ние сме изправени пред фатална болест през повечето време. Поради тази причина е необходимо да се постави диагнозата по време на инкубационния период, което е възможно само при ухапващото животно. Следователно, при човека той не се интересува много от диагнозата. Той обаче може да бъде установен директно чрез демонстрация на вируса от слюнка, храчки, трахеални и назални ексудати, урина и ликвор.

В други случаи вирусните антигени могат да бъдат открити чрез имунофлуоресценция в клетките на епител на роговицата и кожата на раната. И накрая, в мозъчната тъкан могат да се извършат следсмъртно, изолиране, скрининг на антиген и търсене на Negri корпускули.

Откриването на антитела не представлява особен интерес при случаи с кратък инкубационен период. Ако, от друга страна, е дълъг, антителата могат да се появят в кръвта и в ликвора в началото на клиничната картина. Те се откриват чрез реакции на фиксиране на комплемента, индиректна имунофлуоресценция и тестове за неутрализация. Напоследък се използват и тестове за инхибиране на флуоресценцията и тест за намаляване на плаката.

Основният резервоар на вируси са дивите животни, от които инфекцията се разпространява в други диви и домашни животни

Като ваксината VEP (ваксина за патешки ембрион), която се получава чрез култивиране в патешки ембрион и чието инактивиране се извършва с бета-пропиолактон. Той се използва широко в САЩ.

Ваксини, получени от мозъчна тъкан на незрели животни

Фуензалидна ваксина. Получава се от сучещия мозък на мишката и последващо инактивиране с ултравиолетови лъчи. Той е много имуногенен. Препоръчва се дневна доза за 14 дни с дози от 0,5 ml при деца под 3-годишна възраст и 1,0 ml при възрастни подкожно в интерскапуловертебралната перибиликална област. Страничните реакции обикновено са локални, като болка, еритем и втвърдяване на мястото на приложение. Смята се, че 1 на 8 000 получатели на ваксина може да има някакви неврологични усложнения като енцефалит, напречен миелит, периферни невропатии и неврит. Усложненията са пряко свързани с броя на дозите ваксини и възрастта на пациента. В случай на някоя от тези нежелани реакции, този тип ваксина трябва да бъде прекратена и диплоидната клетъчна ваксина трябва да продължи.

Ваксината на Роси. Получава се от мозъка на овена и последващата емулсия в метиолиран и фенолиран физиологичен разтвор.

Ваксина Gispen. Получава се от мозъка на кърмачето.

Ваксини, получени от тъканни култури

Те нямат енцефалитни усложнения на свръхчувствителност към миелин, които се появяват при ваксини, получени от мозъчна тъкан. Има много ваксини от този тип, а именно:

Ваксина Abelseth. В свински бъбречни клетки.

Ваксина Atanasiu. BHK/21 клетки.

Диплоидни клетъчни ваксини. Като например WI38 от института Wistar във Филаделфия и ваксината VCDH (ваксина срещу човешки диплоидни клетки) от института Merieux в Лион). В случай на ваксина VCDH, 4 или 5 дози от 1 ml се прилагат интрамускулно на 1, 3, 7 и 14 ден (ден 28 е по избор).

Възможно е да се разграничат три различни стратегии за ваксиниране:

В райони, свободни от бяс, се препоръчва имунизация преди експозиция за лица с висок риск поради професионални причини.

В развитите страни с див бяс предаването на бяс трябва да бъде предотвратено чрез ваксинация и други мерки за контрол на кучетата. Прилага се лечение преди експозиция, както в зони, свободни от бяс, а лечение след излагане рядко се прилага.

В развиващите се страни с градски бяс имунизацията на кучета и унищожаването на бездомните животни са приоритет. Лечението след експозиция е често срещано, но наличните ваксини са слабо имуногенни и причиняват сериозни нежелани реакции.

СЗО е установила някои препоръки за профилактика преди експозиция. Три дози от 2,5 U, приложени по всякакъв начин, генерират нива на неутрализиращи антитела при почти 100% от хората. Ако се използват клетъчни ваксини, имунизацията се състои от интрамускулно приложение на 3 дози от 1 ml в дни 0, 7, 21 и 28. В области, където икономическите ограничения затрудняват получаването на ваксини, те могат да бъдат инокулирани интрадермално на доза от 0,1 ml дни 0, 7, 21 и 28.

Много здравни органи, включително СЗО, препоръчват серология 2-4 седмици след последната инжекция, за да се осигури успешна сероконверсия. От съществено значение е този контрол да се извършва при лица, които са изложени на висок риск от заразяване с бяс, при тези, подложени на имуносупресивно лечение и при тези, които получават множество ваксини едновременно. Ако има непрекъсната експозиция на вируса на бяс, определянето на неутрализиращи антитела трябва да се извършва на всеки 6-12 месеца и да се прилагат бустер дози, ако титрите са под 0,5 U/ml.

По отношение на индикациите за профилактика преди експозиция, тя е ограничена до тези лица, които имат висок риск от експозиция: лабораторен персонал, ветеринарни лекари, фермери, боравещи с животни и хора, които пътуват до ендемични райони. От особен интерес е изследването на профилактиката преди експозиция при пътуващите.

Ваксинацията преди експозиция премахва необходимостта от прилагане на имуноглобулин и намалява броя на дозите ваксина след експозиция, но не премахва необходимостта от лечение след експозиция, а само я опростява

Ваксинацията срещу бяс не е задължително изискване за влизане в която и да е държава, но тези, които пътуват в страни, където бясът е ендемичен, трябва да бъдат информирани за риска от заразяване с това заболяване и за поведението, което трябва да следват в случай на ухапване. Лечението преди експозиция се препоръчва за тези, които живеят или посещават ендемични райони за бяс повече от 30 дни, когато не е възможно оптимално лечение за ухапване. Тези зони включват почти всички страни от Централна и Южна Америка, Индия, Югоизточна Азия и по-голямата част от Африка. Въпреки това, група експерти наскоро препоръча да не се прави профилактика преди експозиция за тези, които пътуват до ендемични райони за дълго време. Според тази работна група предварителната ваксинация трябва да бъде ограничена до лица с висок риск от експозиция и до деца, неспособни да разберат необходимостта от избягване на животни или комуникация с тях.

И накрая, казвайки, че ваксинацията преди експозиция елиминира необходимостта от прилагане на имуноглобулин и намалява броя на дозите на ваксината след експозиция, но не елиминира необходимостта от лечение след експозиция, а само я опростява.

Много е ефективно, ако локално лечение на рани, пасивна имунизация и ваксинация се комбинират правилно.

Посочва се само ако действително е имало експозиция. По този начин галенето на бесни животни или контакт с кръв, урина или изпражнения на бясно животно не се счита за излагане.

Най-високият риск съответства на ухапвания в области, богати на нервни окончания или близо до ЦНС. Местоположението на ухапването обаче не трябва да влияе върху решението за започване на лечение.

Излаганията, които не са ухапвания, рядко причиняват бяс. Най-голям риск е изложен на големи количества аерозоли, съдържащи вирус на бяс, при трансплантация на органи и драскотини от бясни животни. Описани са случаи при трансплантация на роговица. Не са описани случаи на храносмилателно, трансплацентарно или членестоножно предаване.

СЗО е установила три категории въз основа на степента на експозиция (Таблица 1). Предлага се четвърта категория, която включва тези пациенти, които са претърпели тежки ухапвания по лицето, главата, ръцете и ръцете, случаи, в които препоръчителният обем на имуноглобулин може да е недостатъчен.

Целта на имуноглобулиновата инфилтрация на раната е да неутрализира вируса, преди той да проникне в периферните нервни окончания и да стимулира отговора на Т-лимфоцитите.

Местно лечение на рани

Раната трябва незабавно да се измие с вода и 20% сапунен разтвор, за да се избегне заразяване с бяс. Понастоящем не се препоръчва използването на азотна киселина или кватернерни амониеви производни, тъй като тяхната ефективност е по-малка от 20% сапунен разтвор.

Първичното зашиване на рани без предварително инфилтриране на имуноглобулин може да доведе до навлизане на вируса в нервните окончания. Поради това трябва да се избягва първичният шев и той винаги ще се прави след почистване и инфилтрация с имуноглобулин. Вторичният шев може да се направи 2 седмици по-късно, когато пациентът има неутрализиращи антитела.

Имуноглобулинът срещу бяс е показан за всички контакти на СЗО от категория III и трябва да се инокулира, ако е възможно, в рамките на 24 часа. Имунизацията винаги трябва да бъде придружена от пълен график за ваксинация.

Хомоложните имуноглобулини срещу бяс, одобрени от FDA на САЩ, се получават чрез фракциониране със студен етанол от плазма на хиперимунизирани донори.

Препоръчителната доза на СЗО е 20 U/kg телесно тегло човешки имуноглобулин и 40 U/kg телесно тегло конски имуноглобулин. Колкото е възможно, ще се прилага локално около раната, когато е възможно. Останалото ще се прилага в глутеалната област. Целта на имуноглобулиновата инфилтрация на раната е да неутрализира вируса, преди той да проникне в периферните нервни окончания и да стимулира отговора на Т-лимфоцитите.

Когато обемът на имуноглобулина е недостатъчен, за да проникне във всички рани (категория IV), има две възможности: прилагайте изчислената доза около по-сериозни рани или увеличете дозата. Но има доказателства, че увеличаването на дозата потиска производството на антитела. Поради тази причина се счита за подходящо имуноглобулинът да се разрежда във физиологичен разтвор, докато има достатъчен обем за проникване във всички рани.

След приложение на имуноглобулини от човешки произход могат да се появят локални болки и треска. Хетероложният имуноглобулин се свързва с ангионевротичен оток, нефротичен синдром и анафилаксия. Препаратите от конски произход често са свързани със серумна болест, но използваните днес са безопасни.

Човешкият имуноглобулин, в доза от 20 U/kg, почти не пречи на производството на антитела, индуцирани от човешката диплоидна клетъчна ваксина. Увеличаването на дозата на имуноглобулин или връзката му с други режими на ваксинация може да предизвика смущения.

СЗО препоръчва да се ваксинират нервни тъкани и не дава препоръки относно режима на ваксинация, който трябва да се следва.

Най-широко използваният режим на ваксиниране след експозиция в развитите страни включва интрамускулно приложение на 5 дози от 1 ml човешка диплоидна клетъчна ваксина или пречистена ваксина от патешки ембрион. Първата доза може да се прилага след излагане; останалата част на дни 3, 7, 14 и 30 след първата доза. За да се избегне намеса, ваксината няма да бъде инокулирана със същата спринцовка или на същото място като имуноглобулина. Кърмачетата и малките деца трябва да получават същото количество и дози ваксини като възрастните. По време на бременност ваксината не е противопоказана. Поради високата си ефективност, не се препоръчва проверка на маркерите след ваксинация, освен при имунокомпрометирани пациенти.

По същия начин, ако пациентът е получил профилактика преди експозиция и/или има доказателства за адекватен отговор на антитела, лечението след експозиция ще се състои от инокулация на две бустер дози в дни 0 и 3.

И накрая, да се каже, че комбинацията от локално лечение на рани, заедно с пасивна и активна имунизация, осигурява адекватна защита срещу бяс.

Тези заболявания остават силно разпространени и заемат 10-то място сред смъртоносните инфекциозни заболявания.

Работата на фармацевта е важна за профилактиката и правилното лечение на рани, които могат да доведат до инфекция с Lyssavirus. Техните съвети и фармакологични познания ще им позволят по всяко време да вземат решение относно приоритета или да не прилагат имуноглобулини, серуми или ваксини, както и най-подходящите.

Андерсън LJ, Winkler WG. Водни кватернерни амониеви съединения и лечение на бяс. J заразява Dis 1979; 139: 494-5.

Bernard KW, Fishbein DB, Miller KD, Parker RA, et al. Предварителна имунизация срещу бяс с ваксина срещу бяс срещу човешки диплоидни клетки: намален отговор на антитела при лица, имунизирани в развиващите се страни. Am J Trop Med Hyg 1985; 34: 633-47.

CDC. Превенция на бяс-САЩ, 1991. Препоръки на Консултативния комитет по имунизационните практики MMWR 1991; 40 (RR-3): 1-19.

Експертна комисия на СЗО по бяс. Технически доклад от серия 824. Женева: СЗО, 1992; 1-88.

Дийн DJ. Патогенеза и профилактика на бяс при човека. N Y State J Med 1963; 63: 3507-13.

Helmick CG, Johnstone C, Summer J, Winkler WG, Fager S. Клинично проучване на човешкия имунен глобулин Merieux при бяс. J Biol Stand 1982; 10: 357-67.

Хемачуда Т. Бяс. В: Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL, редактори. Наръчник по клинична неврология. Амстердам: Elsevier, 1989; 383-404.

Karliner JS, Belaval G. Честота на нежеланите реакции след приложение на антирабичен серум: проучване на 562 случая. ЯМА 1965; 193: 359.

Превантивна медицина срещу бяс. Военна медицина 1996; 4: 183.

Национален консултативен комитет по имунизация. Канадско ръководство за имунизация. 4-то изд. Национално здраве и благосъстояние на Канада, 1993 г.

Никълсън KG. Бяс. Lancet 1990; 335: 1201-5.

Pumarola A, Rodríguez-Torres A, García-Rodríguez JA, Piédrola-Angulo G. Медицинска микробиология и паразитология. Мадрид: Салват, 1990; 697-702.

Vdopija I, Sureau P, Smerdel S, Lafon M, et al. Сравнително проучване на две човешки диплоидни ваксини срещу бяс, прилагани с антирабичен глобулин. Ваксина 1988; 6: 489-90.

Verger G. Инфекциозни заболявания. Барселона: Дойма, 1988.