Нолберто Адриан Медина-Галардо, 1 Юхами Курбело-Пеня, 1 Юлия Гарденес-Мартинес, 1 Томас Стикар, 1 Хавиер Де Кастро-Гутиерес, 1 Джудит Хермосо-Бош, 1 Хелена Валверду-Карти 2

1 Услуга по обща хирургия. Университетска болница на Вик.
2 Началник на службата за обща хирургия. Университетска болница на Вик.
Вик, Барселона, Испания.

илиачна ямка

Acta Gastroenterol Latinoam 2020; 50 (3): 355-359
Получено: 15.09.2018 / Одобрен: 14.07.2020 / Публикувано в www.actagastro.org на 28.09.2020

Обобщение

Ключови думи. Инфаркт на яйчниците, торзия на салниците, консервативно лечение.

Инфаркт на Големия салник. Два случая с консервативно лечение

Обобщение

Ключови думи. Инфаркт на салника, торзия на салниците, консервативно лечение.

Съкращения
IO: Инфаркт на салниците.
TC: Компютърна томография.

Въведение

Инфарктът на яйчника (OI) е рядка причина за остра коремна болка, чиято диагноза в момента се основава на интраоперативни или рентгенологични находки. По принцип засяга дясната част на маточната жлеза, така че диагнозата често се поставя по време на операции за подозирана диагноза апендицит или холецистит. В случай на предоперативна диагностика чрез радиологични техники, последващото й управление е противоречиво. Натрупаният опит се основава главно на публикации на изолирани клинични случаи, при които са избрани както консервативно лечение, така и първоначално хирургично лечение. Представяме случая с двама пациенти с диагноза първичен торсионен инфаркт на яйчниците, при които е решено да се изберат консервативни лечения. Освен това проведохме преглед за тази рядка патология.

Случай 1

Пациентът е мъж и на 42 години. Той няма анамнеза или предишни операции. Той се консултира с Спешното отделение за 48-часова коремна болка в дясното полукръвче, придружена от гадене и две изпражнения с намалена консистенция. При физическия преглед той показа температура от 37,4 ° C и усещане за болезнено пребиваване в дясното полукръвче, без признаци на перитонеално дразнене, при пациент без засягане на общото състояние. Кръвните тестове разкриват левкоцитоза от 14 500 без отклонение към незрели форми и CRP от 123. Иска се коремна ехография поради подозрението, че е вероятно холецистит, показващ удебеляване с патологична хиперехогенност на мазнините в десния хемиабдомен, със свободен течни и оточни бримки. КТ на коремната кухина също разкрива изображение на «съдов вихър» (Фигури 1, 2 и 3), находки, съвместими с инфаркт на салдото поради торзия, придружен от стенен оток на голяма част от илеума.

Фигура 1. Коронален разрез на коремна КТ, където се наблюдават промените в десния полукръв, които диагностицират инфаркт на яйчниците

Фигура 2. Напречен разрез на коремната КТ, където се наблюдават промените в десния хемиабдомен, които диагностицират оментален инфаркт

Фигура 3. КТ на коремното сечение, показващо редки или увеличени мастни мазнини в десния полукръв, предполагащи инфаркт на салфетката

Като се имат предвид констатациите на КТ, е направен ендо-ЯМР на гадолиний на ниво на червата, което изключва основен възпалителен процес на червата. Решено е консервативно лечение с абсолютна диета и интравенозна аналгезия. Клиничният ход е благоприятен и пациентът е изписан на четвъртия ден след приема. Извършено е амбулаторно проследяване на един месец, като пациентът е бил асимптоматичен.

Случай 2

85-годишният апендектомизиран мъж има анамнеза за простатизъм. Той се е консултирал с Спешната помощ за коремна болка от 7-дневна еволюция в дясната илиачна ямка, придружена от анорексия, без гадене или повръщане. При физически преглед тя е била афебрилна, с болка при дълбока палпация в лявата илиачна ямка, без признаци на перитонеално дразнене. В анализа на кръвта той представи 7400 левкоцити без отклонение към незрели форми и CRP от 29,9. Със съмнение за остър дивертикулит е поискано сканиране на КТ на коремната кухина, като се наблюдава увеличаване на плътността на мазнините с диаметър 4,5 см с периферен свръхплътен ореол, съседен на предната коремна стена, съвместим с инфаркт на чешмата без други находки. Разгледана е диференциалната диагноза с епиплоен апендигит, но при прегледа на изображенията от Отделението по радиология диагнозата оментален инфаркт се поддържа. Консервативното лечение беше решено с абсолютна диета и интравенозна аналгезия. Клиничното протичане протича безпроблемно и пациентът е изписан на втория ден след приемането. При проследяване един месец по-късно той остава асимптоматичен.

Дискусия

За първи път описано от Eitel през 1899 г., OI е рядко състояние, от което са публикувани само около 300 случая. 1, 2 Клиничната диагноза е трудна поради липсата на допълнителни тестове, като се има предвид рядкостта на външния му вид и клиничното сходство с други по-чести остри интраабдоминални състояния като холецистит, апендицит или дивертикулит, което понякога води до диагностицирането му е интраоперативно, особено в случая на първите две. 3-6

Инфарктът на яйчниците може да възникне по два основни патогенни механизма: в резултат на усукване на неговия съдов педикул по собствената му ос (обикновено по посока на часовниковата стрелка) или поради ситуации, предразполагащи към тромбоза като хиперкоагулируеми състояния или съдови аномалии. Следователно и при двете обстоятелства васкуларизацията е нарушена, което води до хеморагична екстравазация, с производство на кървава течност, некроза и образуване на сраствания. 7

Торсиите могат да бъдат разделени на първични или вторични: първите нямат основна патология; при последните, които са отговорни за приблизително две трети от случаите, 7 има наличие на патологичен процес, който действа като дистална "опорна" точка за омента (кисти, тумори, интраабдоминални възпалителни огнища, предишни хирургични рани или херниални торбички с omentum вътре). 8 Те са по-чести от дясната страна (90% от случаите), по принцип поради по-големия размер и подвижността на по-големия салник от тази страна по отношение на лявата, 9 с торсионната точка около дисталната дясна епиплойна артерия.

Описани са задействащи фактори като травма на коремната стена, кашлица, интензивни упражнения или работа, повишена перисталтика, лаксативи или маневри за намаляване на хернията. По отношение на възрастта на настъпване, това се е случило от педиатрична възраст 10-13 до пациенти в напреднала възраст, 8 въпреки че повечето случаи се появяват при хора на възраст между 30 и 50 години, предимно при мъже, особено със затлъстяване. 14.

Обикновено пациентите имат непрекъсната, необлъчена коремна болка, която се увеличава по интензивност. Наличието на гадене и повръщане е променливо. 10 Приблизително половината може да се прояви с ниска степен на треска и лека левкоцитоза при лабораторни изследвания. Докато най-често присъства като единичен епизод на коремна болка, някои пациенти могат да получат повтаряща се болка, което може да предполага периодично усукване. Първоначалното диагностично подозрение обикновено сочи към апендицит, холецистит, сложна киста на яйчника в случай на дясна илиачна ямка, 15 дивертикулит с контралатерална болка и мезентериален аденит или сложен дивертикул на Мекел, в случая на педиатричната популация. Като цяло, пациентите с торция на устната кухина имат по-малко общо увреждане на състоянието и по-малко признаци на възпалителна реакция, отколкото други коремни процеси със същото време на развитие. 7

Коремната ехография може да бъде особено полезна, за да се изключат други причини за остър корем. Въпреки че има по-ниски показатели за диагностика на инфаркт на жлезата, често се наблюдава несвиваема хиперехогенна интраабдоминална маса. 8, 15 С увеличаването на използването на коремна КТ, предоперативната диагноза на тази патология се е увеличила, което е довело в същото време до увеличаване на консервативното управление, 7, 19, 23 с добри резултати, като редки еволюционни усложнения. 22 В това проучване, добре дефинираната маса мазнини между коремната стена и дебелото черво, 14 концентрични вихрообразни линейни изображения и наличието на хипокаптант педикул помагат за поставяне на диагнозата. 1

Въпреки че се счита за доброкачествена патология от самоограничен характер, която може да бъде лекувана консервативно с отлични резултати в до 85% от случаите, 19, 22 някои автори препоръчват първоначалното хирургично изследване дори с томографска диагноза. 2, 7 Аргументира се в полза на операцията за бързо разрешаване на болезненото състояние, по-кратък престой в болница и бързо връщане към нормалния живот, 16 избягвайки еволюционни усложнения като образуването на колекции и сраствания.

Няколко от последните публикации представят лапароскопската хирургия като окончателно средство за диагностика и лечение на тази патология. 1, 7, 8, 14, 17, 20, 25 Въпреки това, може да се наложи медиана на лапаротомия, ако не се постигне разрешаване по най-малко инвазивния път или ако се изискват обширни резекции на салника. 11, 18, 21

В нашия случай историята на кратко еволюционно време (48 часа) с болезненото заемане в десния полукръв реши да извършим образни тестове поради подозрение за по-напреднал процес, с обсъдени резултати.

И накрая, появата на реактивни бримки с възпалителен вид също е описана, 19 въпреки че в нашия случай първичното чревно възпаление е изключено от ентеро-ЯМР.

Завършеност

ОИ трябва да се включи в спектъра на диференциалните диагнози на остра коремна болка при пациенти с малък ефект върху общото състояние и при наличие на „професия“ или маса. В тези случаи използването на CT е най-добрият тест за неговата диагностика, тъй като позволява също така да се изключат други патологии. Въпреки че лапароскопският подход е привлекателен, в случаите на положителна диагноза при образни тестове трябва да се има предвид консервативно лечение, тъй като се избягва хирургично лечение, което според наличните доказателства в някои случаи може да е ненужно. Считаме, че тази поредица от случаи допринася за литературата за актуализиран инструмент за лечение на тази патология.

Благодаря. На целия работен екип на Общата хирургична служба на Университетската болница във Вик, за тяхното изпълнение и работа.

Конфликт на интереси. Авторите декларират, че нямат потенциален конфликт на интереси, отнасящ се до статията от всякакъв вид.

Източник на финансиране. Няма за тази работа.

Препратки

  1. Alexiou K, Ioannidis A, Drikos I, Sikalias N, Economou N. Усукване на големия салник: два случая. J Med Case Rep 2015; 9: 160.
  2. Charieg A, Ben Ahmed Y, Nouira F, Channoufi F, Jouini R, Jlidi S. Диагноза, която трябва да се има предвид: първична торция на омента при деца. EC педиатрия 2016; 2: 245-249.
  3. Dhooghe V, Reynders D, Cools P. Торзия на бифидния салник като рядка причина за остър корем: доклад за случая. J Med Case Rep 2016; 10: 289.
  4. Zaleta-Cruz JL, Rojas-Méndez J, Garza-Serna U, González-Ruvalcaba R, Ortiz de Elguea-Lizarraga J, Flores-Villalba E. Omental torsion. Доклад за случая. Cir Cir 2017; 85: 49-53.
  5. Smolilo D, Lewis BC, Yeow M, Watson DI. Инфаркт на салдото, имитиращ холецистит. Case Rep Surg 2015; 1: 1-3.
  6. Tasleem A, Zaman Q, Thomas DA, Payne JG, Kerwat R, Khan AA. Торция на черупката: необичайна причина за болка в дясната илиачна ямка и роля на лапароскопското управление. Гастроентерология Res 2013; 6: 237-239.
  7. Breunung N, Strauss P. Диагностично предизвикателство: първично усукване на омента и литературен преглед - доклад за случая. World J Emerg Surg 2009; 4:40.
  8. Cremonini C, Bertolucci A, Tartaglia D, Menonna F, Galatioto C, Chiarugi M. Остър корем, причинен от по-голямо усукване на салника: Доклад за случая и преглед на литературата. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2016; 22: 391-394.
  9. López-Rubio MA, Martínez-Ruiz Y. Рядка причина за коремна болка: инфаркт на яйчниците. Rev Clin Med Fam 2011; 4: 254-255.
  10. Occhionorelli S, Zese M, Cappellari L, Stano R, Vasquez G. Остър корем, дължащ се на първично усукване и инфаркт на салниците. Дело Rep в Surg 2014; 2014: 1-4.
  11. Мендоса Морено F, Díez Gago MR, Córdova García DM, Pedraza Muñoz A, Díez Alonso M, Noguerales Fraguas F, Granell-Vicent FJ. Първична торция на салниците като представяне на остър корем. Доклад за случая. Rev Esp Enferm Dig 2016; 108: 105-106.
  12. Andreuccetti J, Ceribelli C, Manto O, Chiaretti M, Negro P, Tuscano D. Първична устна торзия (POT): преглед на литературата и доклад за случая. World J Emerg Surg 2011; 6: 6.
  13. Joshi S, Cuthbert GA, Kerwat R. Усукване на устната кухина, рядка причина за остър корем. BMJ Case Rep 2016; 1: 1-3.
  14. Vagholkar K, Chougle Q, Agrawal P, Daga D, Vagholkar S. Усукване на устната кухина: рядка причина за остър корем. Int Surg J 2016; 3: 1711-1713.
  15. Raza N, Kania P, Bhamare P. Рядък случай на торзия на черупката - изненадваща диагноза на остра тазова болка. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 2016; 5: 1-3.
  16. Sánchez Fuentes PA, López López V, февруари B, Ramírez P, Parrilla Paricio P. Инфаркт на омента: хирургично или консервативно лечение? Cir Esp 2015; 93: 475-477.
  17. Ghosh Y, Arora R. Omental торзия. JCDR 2014; 8: 1-2.
  18. Katagiri H, Honjo K, Nasu M, Fujisawa M, Kojima K. Инфаркт на омента, дължащ се на усукване на омента. Case Rep Surg 2010; 1: 1-3.
  19. Lapsia S, Ghai S. Инфаркт на салниците: рядка причина за остра коремна болка. Emerg Med J 2007; 24: 779.
  20. AbdulAziz A, El Zalabany T, Al Sayed AR, Al Ansari A. Идиопатичен оментален инфаркт, диагностициран и управляван лапароскопски: доклад за случай. Case Rep Surg 2013; 2013: 193546.
  21. Scabini S, Rimini E, Massobrio A, Romairone E, Linari C, Scordamaglia R, Marini LD, Ferrando V. Първично усукване на черупката: доклад за случая. World J Gastrointest Surg 2011; 3: 153-155.
  22. Soobrah R, Badran M, Smith SG. Консервативно лечение на сегментния инфаркт на големия омент: доклад за случая и преглед на литературата. Дело Rep Med 2010; 2010: 1-4.
  23. Фернандес-Рей CL. Първичен инфаркт на яйчниците като причина за нехирургичен остър корем: образна диагностика. Rev Esp Enferm Dig 2010; 102: 498-499.
  24. Sierra P, Cabrera R, Fuentealba I, Soto G, Abud M. Клиничен рентгенологичен случай за диагностика. Rev chil Radiol 2009; 15: 155-158.
  25. Kerem M, Bedirli A, Mentes BB, Sakrak O, Pala I, Oguz M. Торзия на големия омент: предоперативна компютърна томографска диагностика и терапевтична лапароскопия. JSLS 2005; 9: 494-496.

Кореспонденция: Юхами Кърбело-Пеня
Calle Francesc Plà, El Vigatà (Пощенски код: 08500), Университетска болница в Vic. Vic, Барселона, Испания
Тел.: 0034-691-91-52-10/Факс: 0034-93-573-09-92
Имейл: [email protected]

Acta Gastroenterol Latinoam 2020; 50 (3): 355-359