Дата на актуализация: 17.12.2018
(V.2.0/2018)
Вирусите на херпес симплекс 1 и 2 (HSV-1, HSV-2) са ДНК вируси, двуверижни, невротрофични, с висока серопревалентност, която се увеличава с възрастта. Единственият им резервоар е човек и се предават главно при близък контакт с орален секрет (HSV-1) или гениталии (HSV-2) между податлив гостоприемник и заразено лице със или без видими лезии.
След първичната инфекция херпес симплекс вирусите 1 и 2 остават в състояние на латентност за цял живот, като могат да се активират по-късно благодарение на способността им да станат хронични в сензорните ганглии. Сайтът, където VHS-1 е тригеминалният ганглий, докато VHS-2 има тропизъм за сакрални сензорни ганглии, въпреки че може да участва всеки сензорен възел, в зависимост от мястото на първичната инфекция. По време на този латентен период той може да се активира асимптоматично и от време на време с клинични симптоми, които могат да бъдат тежки, особено при имуносупресирани пациенти. Тези реактивации са следствие от антеграден аксонен транспорт до инервираната лигавица, с последваща вирусна репликация към епитела и елиминиране на вируса. Честотата и тежестта на реактивациите зависят от много фактори, включително имунодефицит, травма, стрес, пробивни инфекции, хормонални промени или излагане на слънчева светлина. Реактивирането обикновено се предшества от продромални симптоми.
В детска възраст инфекциите от VHS-1 отколкото от VHS-2. Инфекция от VHS-2 тя се появява обичайно с началото на сексуалните отношения; изключението е неонатален херпес, най-често причинен от HSV-2. Първичните инфекции имат променлива клинична експресия, обикновено по-флоридна от реактивациите, въпреки че обикновено са асимптоматични. При деца в училищна възраст, юноши и възрастни първичната инфекция може да се прояви като фарингит, клинично неразличим от други
Деца на възраст от 1 до 4 години имат по-висока честота на първична инфекция до VHS-1 симптоматично, проявяващо се под формата на херпесен гингивостоматит, проявяващо се внезапно и след инкубационен период от 6-8 дни, повишена температура, раздразнителност, улцерозен енантема, който засяга венците и устната лигавица и болезнени периорални везикуларни лезии, които понякога могат да се разпространят по устните и бузите, територията, съответстваща на тригеминалния дерматом, хиперсаливация, субмандибуларна аденопатия и тежка анорексия, което може да доведе до дехидратация или значителна загуба на тегло. В тези случаи продължителността на симптомите се простира между 10-14 дни.
Гениталните инфекции също често са субклинични, само между 10-25% от хората с антитела срещу HSV-2 знаят, че са имали генитален херпес. Асимптоматичното генитално отделяне на вируса има тенденция да намалява с времето от първичната инфекция.
Както HSV-1, така и HSV-2 могат да причинят оролабиален и генитален херпес, но ако първичната оролабиална инфекция е причинена от HSV-2 или първичната генитална инфекция е причинена от HSV-1, рецидивите са по-редки, както и тяхната преносимост. Предишна инфекция с HSV-1 намалява риска от заразяване с HSV-2 в 50% от случаите, от своя страна първичната генитална инфекция с HSV-2 е по-лека при хора с антитела срещу HSV-1.
HSV може да зарази кожата извън периоралната и гениталната област, особено ако има прекъсване на приемствеността; пример е инфекцията на дисталната фаланга на пръстите, известна като херпесна беля, която обикновено се дължи на вирусна автоинокулация след първична инфекция. Херпесният кератоконюктивит е една от основните причини за амавроза в развитите страни, може да бъде едностранна или двустранна и се характеризира с типичен фоликуларен конюнктивит, свързан с болка, фотофобия, лакримация, хемоза и периорбитален оток. Ако инфекцията прогресира, могат да се появят серпинозни или дендритни язви на роговицата, патогномонични за това заболяване.
Най-голямата тежест на херпесните инфекции се проявява при неонатален херпес, херпесен енцефалит и дисеминирани инфекции, и особено при деца с клетъчни имунодефицити, въпреки че хуморалният имунитет също играе важна роля в контрола им.
Необходимостта от прием в болница е изключителна при здрави деца, освен в случаите на много болезнен гингивостоматит с непоносимост към храносмилането или затруднено приемане на течности и храна. По същия начин е необходим прием в случаи на енцефалит, неонатален херпес и всички онези ситуации, които изискват IV антивирусно лечение.
Ключови точки:
Профилактиката на ацикловир може да бъде ефективна при пациенти с повтарящи се хрема, генитален и очен херпес.
| Причинени микроорганизми и често срещани клинични форми | ||
| VHS-1 | VHS-2 | |
| Първична инфекция | Гингивостоматит. Мукокутанен (лицев) херпес. Генитален херпес | Неонатална инфекция: мукокутанна (очи, кожа, уста), дисеминирана, менингоенцефалит Генитален херпес |
Съкращения: ДНК: Дезоксирибонуклеинова киселина. IV: интравенозно. CSF: гръбначно-мозъчна течност. m 2: измерване на повърхността на тялото. PCR: Полимеразна верижна реакция. PrCR: С-реактивен протеин. ЦНС: Централна нервна система. VHS-1: Херпес симплекс вирус тип 1. VHS-2: Вирус на херпес симплекс тип 2. ГЛАС: устно.
1 Да се оценява индивидуално. Като цяло в болнична среда. При имуносупресирани пациенти допълнителните микробиологични тестове винаги са показани за етиологичната диагноза.
2 Висок диагностичен добив. Резултатите обикновено отнемат 4-7 дни. Пробите за аспират или тампон трябва да се поставят в 1-2 ml вирусна транспортна среда, докато могат да бъдат инокулирани в специфична хранителна среда.
3 Може да се извърши при мукокутанни лезии. Пробата от тампон от лезиите се разстила върху предметно стъкло, върху което се поставя специфичното моноклонално антитяло. Той има висока чувствителност и специфичност, позволявайки бърза диагностика и може да прави разлика между HSV-1 и HSV-2.
4 Най-важното му приложение е при диагностицирането на енцефалит. Висок диагностичен добив в CSF, днес считан за златен стандарт. Понастоящем дава възможност да се прави разлика между HSV-1 и HSV-2, тъй като усилва общ регион и на двата вируса. Той има чувствителност и специфичност по-големи от 90%. Не се предлага в повечето болници. Резултатът може да бъде получен през първите 24 часа.
5 Тестът на Tzanck е директен тест, при който се наблюдава характерният цитопатичен ефект на HSV (многоядрени гигантски клетки и еозинофилни вътреклетъчни включвания), той се извършва чрез вземане на проба от активни лезии. Той не е много чувствителен и има недостатъка, че не прави разлика между HSV-1, HSV-2 и варицела-зостер инфекции, той има стойност само ако е положителен и изисква експертен персонал за неговата подготовка и интерпретация.
6 Честотата на рецидивите е много висока след прекратяване на първоначалното лечение. Работната група за вирусна инфекция с херпес симплекс на SEIP за новородени препоръчва профилактика за поне 6 месеца след лечение на неонатален херпес и актуализиране на дозата въз основа на наддаване на тегло, както и мониторинг, ежеседмично през първите 2 седмици и месечно след това, броя на неутрофилите; Препоръчва се временно спиране на супресорното лечение с неутропении под 500 клетки/mm3.
7 Приемът е показан дори при локализирани мукокутанни форми.При дисеминирани форми високите дози ацикловир (60 mg/kg/ден, IV) и продължително (3 седмици) са свързани с по-ниска заболеваемост и смъртност в сравнение с лекувани исторически контроли за 2 седмици при 30 mg/kg/ден. Те обаче предизвикват по-големи странични ефекти, особено неутропения. При недисеминиран мукокутанен неонатален херпес може да са достатъчни 2 седмици лечение. В случай на кератит и/или конюнктивит, трябва да се добави и локално лечение (0,1% разтвор на идоксуридин или 0,15% гел ганцикловир). При наличие на лигавични кожни лезии трябва да се поддържат мерки за контактна изолация по време на приема.
Няма данни за системно препоръчване на супресивна терапия в случай на рецидиви, тъй като стойността на вторичната профилактика за предотвратяване на рецидиви след неонаталния период е неизвестна. Да се оценява индивидуално. В Muñoz Hiraldo E., Morillo Gutiérrez B. Група по инфекциозна патология на AEPap. Херпес симплекс вирусни инфекции. Ноември 2017 г. [На разположение на https://www.aepap.org/groups/grupo-de-patologia-infecciosa/biblioteca/infeccionespor-virus-herpes-simple-gpi-2017 можете да видите подробна таблица с предложени дози и дозировка супресор според проявите.
9 По принцип не е посочено. Да се прецени при много симптоматичен гингивостоматит. Лечението с перорален ацикловир през първите 48-72 часа може значително да намали продължителността на симптомите и да съкрати времето за отделяне на вируса от 5-10 дни на 1-4 дни.
10 Въпреки че техническият лист показва, че ацикловир се прилага 5 пъти на ден на интервали от приблизително 4 часа, като се пропуска нощната доза. Тази доза обаче не е практична в педиатрията, затова се препоръчва всеки 6, за да се улесни завършването.
11 Необходимостта от прием в болница е изключителна при здрави деца, с изключение на много флориден гингивостоматит с непоносимост към храносмилането или затруднения при прием на течности и храна.
12 Дозите са по-ниски след неонаталния период.
13 Предишни здрави деца с леки симптоми. Локалният ацикловир не е показал ефикасност при лечението на оролабиален херпес. Пероралният ацикловир има минимален ефект, дори когато се прилага незабавно. При избрани хора с често повтарящ се херпес, супресивната терапия с перорален ацикловир може да бъде ефективна за предотвратяване на рецидиви.
14 Лечението намалява продължителността на симптомите и времето за елиминиране. Пероралната терапия е също толкова ефективна, колкото IV.
15 При юноши може също да се използва валацикловир (ацикловир пролекарство) в доза от 500 mg-1 g на всеки 12 часа или фамцикловир (пенцикловир пролекарство) в доза 250 mg на всеки 8 часа. И двете имат по-добра бионаличност от ацикловир. Продължителност на лечението 5 дни.
16 След неонаталния период.
17 Възможно е да се започне парентерално лечение и да се премине към перорален път, ако развитието е благоприятно. Продължителност на лечението поне до 2-3 дни след края на симптомите.
18 Стандартната доза е 30 mg/kg/ден; някои автори обаче препоръчват високи дози (до 60 mg/kg/дневно) при деца до 12-годишна възраст с тежки форми. Ако се използват високи дози, е необходимо да се следи броят на неутрофилите. Продължителност на лечението да бъде индивидуализирана според еволюцията.
19 Само локалният ацикловир не е доказано ефективен при лечението на херпесен кератоконюнктивит. При избрани деца с множество рецидиви профилактичният орален ацикловир (60-80 mg/kg/дневно, в 4 дози) може да намали рецидивите на херпесния кератит.
20 Ацикловир, PO. Налични търговски презентации: Zovirax®, Virherpes®: перорална суспензия, 80 mg/ml. Acyclovir® EFG: таблетки от 200 и 800 mg.
IV IV ацикловир трябва да се прилага чрез бавна инфузия в продължение на един час, за да се избегне рискът от кристалурия и бъбречно тубулно увреждане.
22 Променливостта на дозата се отразява, тъй като максималната доза варира според показанията. При херпес симплекс обикновено се препоръчват максимум 200 mg на доза. Въпреки това, за лечение на други инфекции, като херпес зостер, може да достигне 3200mg/ден.