Дата на актуализация: 21.11.2018
(V.1.0/2018)
Дерматофитозите са повърхностни микози, произведени от група гъби, дерматофити, които са способни да метаболизират кератин, което ги прави способни да колонизират роговия слой на кожата и нейните придатъци, общи места за инфекция. Според обичайното им местообитание е възможно да се разграничат зоофилни дерматофити (обитават животни), геофили (обитават почвата) и антропофили (обитават хората).
Въпреки че те могат да причинят инвазивни и опортюнистични инфекции, особено при имуносупресирани пациенти, тук ще бъдат разгледани само повърхностни микози. В случай на сериозни, рефрактерни или рецидивиращи инфекции, трябва да се изключи имунодефицитът.
Повечето дерматофитози при неимуносупресирани деца и юноши могат да бъдат лекувани чрез локално лечение. The локални противогъбични средства 1 2 са посочени, когато има изключително участие на епидермиса. Системната абсорбция на локалното лечение е много лоша и обикновено се понася добре, въпреки че може да причини локално дразнене или уртикария.
The системно лечение, през устата е показан при по-дълбоки инфекции, засягащи дермата, космените фоликули, крайната коса или ноктите или когато са засегнати дланите и ходилата. Показан е също при обширни повърхностни инфекции, рефрактерни на локално лечение или рецидивиращи и при имуносупресирани пациенти. Те обикновено са продължителни лечения, с последващ риск от неблагоприятни ефекти и лошо съответствие.
| Дерматофити според местообитанието им | |||
| Зоофили | Геофили | Антропофили | |
| В нашата среда | Microsporum canis, Tricophyton mentagrophytes var. ментагрофити | Microsporum gypseum, Microsporum fulvum | Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitalis, Trichophyton tonsurans, Microsporum audouinii, Epidermophyton floccosum> |
Съкращения: G: Гранулом Т: Вана
1 Нистатин не трябва да се използва, тъй като не е ефективен срещу дерматофитите.
2 Въпреки че могат да ускорят разрешаването на процеса, като цяло не се препоръчва лечение, свързано с локални кортикостероиди. Те не са необходими за излекуване на инфекцията и, напротив, могат да доведат до неуспехи в лечението или влошаване на заболяването, както и до грешки в диагнозата (tinea incognito) и да предизвикат странични ефекти.
3 Особено се препоръчва в случаи на несигурна диагноза, лош отговор на лечението, нетипично представяне или когато се предвижда използването на системно лечение (трихофития и онихомикоза).
Лошата техника за вземане на проби може да повлияе отрицателно на чувствителността на тестовете, така че тя трябва да се извършва внимателно и с протокол. Като цяло, в зависимост от местоположението и вида на нараняването, се препоръчва:
- При люспести лезии, остъргване на ръба на лезията.
- При ексудативни лезии, вземане на тампон.
- В случай на засягане на капилярите, вземете косми от засегнатата област с пинсета.
- В случай на засягане на ноктите, изстържете хиперкератотичните зони със скалпел.
4 Трихофития на лицето: лечение, подобно на трихофития на тялото.
5 Гризеофулвин понастоящем не се предлага на пазара в Испания, въпреки че е възможно да се приготви с помощта на магистрална формула или да се поиска като чуждо лекарство чрез аптечната служба на съответната здравна зона.
6 Трихофития на ръцете: обикновено се свързва с трихофития на краката („синдром на едната ръка и две крака“). Лечението е същото като трихофития на краката.
7 При трихофития на брадата лечението трябва да бъде орално, същото като при трихофития на главата.
8 Tinea capitis при кърмачета: Tinea capitis не е често срещан при деца под 1-годишна възраст. В тези случаи се препоръчва лечение с перорален флуконазол, като се има предвид богатия му опит при деца при други показания. Алтернативите са гризеофулвин и тербинафин. Лечението с локални противогъбични средства при кърмачета е било успешно в някои случаи, но няма достатъчно данни, за да се препоръча тяхната рутинна употреба.
9 Локалното лечение не е ефективно, тъй като няма адекватно проникване в космените фоликули и може да остави нелекувани участъци от субклинична инфекция. Terbinafine се приема като първа линия на лечение при съмнения или потвърдени трихофитни трихофитии. Гризеофулвин има подобна ефикасност (степен 2А). При микроспорични инфекции, подозирани (контакт с животни) или потвърдени, гризеофулвин е първият избор, тъй като е по-ефективен от тербинафин (степен 1А). При трихофития с неизвестна причина гризеофулвинът също е първият избор.
10 Отлагането на лечението, докато са налични резултатите от културата, може да увеличи риска от прогресиране на заболяването, трайна загуба на коса и разпространение на болестта.
11 Изправени пред случай на трихофития на главата, възможните случаи в контактите трябва да бъдат прегледани, открити и лекувани. При асимптоматични партньори се препоръчва използването на противогъбичен гел/шампоан, за да се намали рискът от реинфекция поради продължителен контакт с асимптоматични носители в продължение на 2 до 4 седмици. Всички съжители, болни и здрави, трябва да започнат лечение по едно и също време.
12 Лечение на онихомикоза не се изисква. Показания за лечение са историята на повтарящ се целулит на долните крайници, диабет и рискови фактори за целулит, имуносупресия, болка или дискомфорт в ноктите и естетически причини.
13 Препоръчително е да се потвърди гъбичната инфекция преди началото на лечението поради широката диференциална диагноза на дистрофията на ноктите.Ако гъбичките вече са идентифицирани чрез методи като KOH, не е необходимо да се изчаква резултатът от културата да започне лечение . До резултата от култивирането инфекцията се третира като дерматофитна.
14 Лека онихомикоза се счита, ако е дистално странично субунгвално, с ≤50% засягане на нокътя и без засягане на матрикса или лунулата. Разглежда се умерена/тежка онихомикоза, ако има> 50% засягане на засегнатия нокът, матрикс или лунула, проксимална субунгвална онихомикоза или тотална дистрофична онихомикоза.
15 Локално лечение на онихомикоза трябва да се извършва само с лекарства, специално предназначени за инфекция на ноктите. Локалните противогъбични средства, използвани при кожни инфекции, са неефективни при онихомикоза поради слабото им проникване в нокътната плоча.
16 Предимствата на локалното лечение на онихомикозата пред пероралното лечение са малкото странични ефекти и липсата на лекарствени взаимодействия. Недостатъците са по-продължителната продължителност на лечението, което може да благоприятства неспазването и което може да бъде по-малко ефективно, особено ако засягането е широко или има засягане на матрицата на ноктите или лунулата. Пероралното лечение обикновено се препоръчва при деца и юноши, тъй като по-краткото улеснява спазването, избягвайки хронифицирането или рецидивите. Локалното лечение може да бъде показано при пациенти с противопоказания за перорално лечение, с риск от лекарствени взаимодействия, в случаи на леко засягане, три или по-малко засегнати нокти и предпочитание за локално лечение. Децата могат да имат благоприятни резултати при локално лечение, поради наличието на по-тънко нокътно легло от възрастните и по-бърз темп на растеж на нокътя.
17 Има малко доказателства в подкрепа на профилактичното противогъбично лечение на онихомикоза, както периодично орално, така и локално.
18 Посочената продължителност на лечението е приблизителна. Трябва да се прекрати, когато настъпи клинично разрешаване.
19 Най-широко използваните и опитни азоли са клотримазол, миконазол, кетоконазол и тербинафин. Клотримазол е едно от малкото локални противогъбични средства, изследвани при деца. Алиламините може да са малко по-ефективни от азолите.
20 Има и други имидазоли, предлагани на пазара у нас: бифоназол, оксиконазол, фентиконазол, флутримазол, сертаконазол и тиоконазол, но с малко проучвания за ефикасност и безопасност при малки деца, така че тяхната употреба обикновено се препоръчва при хора над 12 години.
21 Перорален кетоконазол не трябва да се използва поради риск от тежко чернодробно увреждане, надбъбречна недостатъчност и лекарствени взаимодействия.
22 Данните за ефективност на пероралния флуконазол са ограничени в сравнение с гризеофулвин и тербинафин. При tinea capitis ефикасността е подобна на гризеофулвин, тербинафин и итраконазол. Да се използва с повишено внимание при пациенти с чернодробно заболяване поради възможна хепатотоксичност и при новородени поради възможността за метаболитна ацидоза. Някои нежелани реакции могат да бъдат сериозни, въпреки че са редки: хепатоксичност, тежки реакции на свръхчувствителност (синдром на Stevens-Johnson), анафилаксия и удължаване на QT интервала.
23 Итраконазол е ефективен, въпреки че има по-малко данни за ефикасност за tinea capitis, отколкото за гризеофулвин и тербинафин. Използвайте внимателно при пациенти с камерна дисфункция, чернодробно заболяване и новородени поради възможна токсичност. Направете тестове за чернодробна функция при пациенти с предшестваща чернодробна дисфункция и при пациенти с повече от 1 месец лечение.
24 Предварително лечение на чернодробна функция и изследвания на кръвната картина не се изискват при деца, като се има предвид рядкостта на чернодробните заболявания при децата и обичайната кратка продължителност на лечението. Те трябва да бъдат направени, ако продължи повече от 6 седмици. Редки, но сериозни странични ефекти на тербинафин могат да бъдат синдром на свръхчувствителност към лекарството, синдром на Stevens-Johnson, серумоподобна болест, фулминантна чернодробна недостатъчност, хемолитично-уремичен синдром, тромбоза, лупус, панцитопения и панкреатит.
25 Гризеофулвин има дълга история на употреба при детски tinea capitis и се счита за лечение от първа линия. При трихофития на крака той може да бъде по-малко ефективен от другите противогъбични средства и изисква по-продължително лечение. Нечести, но сериозни ефекти: хепатотоксичност, левкопения и сериозни кожни реакции. Противопоказан в случаи на тежко чернодробно заболяване и порфирия. Внимание при пациенти с алергия към пеницилин поради възможна кръстосана реакция и при пациенти със СЛЕ.
26 Не са необходими лабораторни изследвания преди започване на лечението. Трябва да се направят чернодробни функционални тестове и пълна кръвна картина, ако лечението продължи повече от 8 седмици или ако се провеждат многократни курсове на лечение, за да се изключи чернодробна или хематологична токсичност.
27 В микронизираната формулировка дозата започва с 20 mg/kg дневно в продължение на 6 до 8 седмици. Ако отговорът е частичен, дозата може да се увеличи до 25 mg/kg на ден или лечението да се удължи до 12 седмици.
28 Въпреки че изглежда намалява сърбежа и локалните симптоми, неговата ефикасност по отношение на прогнозата или намаляването на последствията като белези от алопеция е силно противоречива.