Rev Méd Чили 2004; 132: 1339-1344

pylori

Helicobacter pylori: 20 години по-късно

Helicobacter pylori: Две десетилетия по-късно

Хорхе Валенсуела Е.

Професор по медицина, Университет в Чили. Сантяго де Чили.
Клиника Las Condes, Сантяго де Чили.

(Ключови думи: Гастрит; Helicobacter pylori; Пептична язва; Стомашни неоплазми)

Изминаха две десетилетия от Хеликобактер pylori култивиран е от проби със стомашно съдържание и това е довело до множество проучвания, които са посочили неговата патогенна роля при стомашно-чревни заболявания. Струва си да се замислим какъв е напредъкът в познанията ни за тази бактерия, какво означава това за нашата медицинска практика и каква полза е предоставила на нашите пациенти?

1) Епидемиология: Установено е, че приблизително половината от населението на света е заразено с бактериите H pylori, с по-високо разпространение в развиващите се страни и тясно свързано със социално-икономическите нива. Въпреки че по-голямата част от тези заразени пациенти остават практически безсимптомни до края на живота си, има сериозни доказателства, че H pylori има важна патогенна роля при някои храносмилателни заболявания (Таблица 1).

2) Патофизиология: Гастродуоденална патология, която може да развие инфекция от H pylori при всеки пациент се определя от взаимодействието на: а) вирулентността на бактериите; б) имунния отговор на гостоприемника; в) сближаването на двата фактора, което може да бъде повлияно от условията на околната среда като инфекция в началото на живота, недохранване, прием на азотни съединения, дефицит на витамин С, тютюнопушене и др.



Стомахът, поради ниското рН на лигавицата си, има важна бактерицидна активност, обаче H pylori Той има различни механизми, които му позволяват да избегне тази дейност, да колонизира стомашната лигавица и да установи дълготрайна трайност. Бактерията има флагели, които й позволяват да проникне и да се загнезди под слузния слой, уреаза, която създава защитна неутрална ниша, и адхезия към епителни клетки, медиирани от адхезини (BabA), които се свързват с кръвната група на Луис В.

Настъпи огромен напредък в познаването на геномните характеристики на бактерията, въпреки че трябва да признаем, че този напредък не е бил отразен изцяло и пряко в клиничните приложения. Пълната геномна последователност на бактерията беше идентифицирана през последното десетилетие и механизмите на бактериалната цитотоксичност бяха изяснени, особено представени, когато присъстват гените CagA, VacA и островчетата на патогенността, които се преместват в епителната клетка на гостоприемника. неутрофили и генерират увеличение на производството на интерлевкини IL-8, IL-1ß, IL-2 и IL-6 1 .

Значението на VacA гените и техните генотипове s2/m2, s1/m1, s1/m2; на CagA гена и леда тип А2 гена, при индуцирането на епителни увреждания, се подчертава от проучванията на Araya et al, съобщени в този брой на Списание (Rev Méd Чили 2004; 132: 1545-54) 2 .

Кратък преглед на процеса на заразяване може да бъде:

I) Остра фаза на инфекция: Придобива се главно през устата, като се подчертава предаването от членове на семейството (което е по-очевидно, когато има пренаселеност) и от вектори, като мухи, които са особено разпространени, когато има лоши хигиенни условия и социално-икономически.

Взаимодействието между бактериите, имунния отговор и факторите на околната среда ще определи два вида гастрит: единият, който включва предимно стомашния антрал, с киселинна хиперсекреция и е по-често свързан с язва на дванадесетопръстника или пилора, и друг, с по-близко участие която включва стомашно тяло и очно дъно, с преобладаване на атрофия на лигавицата, чревна метаплазия и по-често свързана с рак на стомаха. Самото наличие на факторите CagA и VacA не обяснява различния ход, който заразените пациенти могат да следват към определен тип гастрит. Генетиката на гостоприемника, включително полиморфните алели IL-1ß-31 и IL-1RN, са свързани с по-високи нива на провъзпалителните цитокини IL-1ß и
TNF-a, който наред с други действия инхибира секрецията на киселина и пепсин 3 .

III) H pylori и секреция на стомашна киселина: Ефектът на инфекцията от H pylori върху стомашната секреция е многофакторна и се определя от: а) Първоначално инфекцията намалява производството на киселина поради действието на цитокини като IL-1ß. б) Впоследствие киселинната секреция се определя от тежестта и локализацията на гастрита, определени както се вижда от алелите IL-1ß и IL-1RN 4. Пациентите с гастрит, локализиран в антрума, са хиперсекреторни, ефект, медииран отчасти от IL-8, водещ до повишено производство на гастрин и намалено доставяне на антрален соматостатин. Когато гастритът засяга тялото, има хипоацидичност и в крайна сметка киселинност при достигане на атрофия. Антитяло срещу Н + К +/АТФазата на париеталните клетки може да помогне за намаляване на киселинната секреция и производството на атрофичен гастрит.

3) H pylori и пептична язва: Съответната роля на H pylori в патогенезата на гастрит и пептична язва, както на стомаха, така и на дванадесетопръстника, се подкрепя от многобройни преживявания, които показват, че премахването на H pylori може да обърне гастрит, ако не е достигнал много напреднал стадий на стомашна атрофия и практически елиминира рецидиви на язвена болест, освен ако други фактори като използването на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и хиперсекреция се намесват в стомаха, които могат да бъдат свързани с гастриноми 5. В резултат на това честотата на пептичните язви е намаляла драстично и язвени усложнения като перфорация, пилорна обструкция и хирургично лечение на язвата са все по-редки.

Намаляване на рака на стомаха се наблюдава в няколко страни, което може да се определи от унищожаването на бактериите, а също и от подобряването на социално-икономическите фактори с по-добра хигиена, хранене и наличност на питейна вода, с намаляване на честотата на инфекция. Въз основа на всичко по-горе, можем да приемем, че ако е ефективен и икономичен метод за ликвидиране на H pylori бихме могли да очакваме по-голямо намаляване и евентуално изчезване на стомашния рак.

5) H pylori и лимфоми на стомашната лигавица, свързани с лимфоидната тъкан (MALT): The H pylori той има патогенна роля в лимфома, която е свързана с увеличаването на присъствието на плазмени клетки и лигавици на лигавицата, които прогресивно се организират в лимфни фоликули, с зародишни центрове и зони на покривката. Тези фоликули могат да растат, да станат видни с В клетки в периферията и да еволюират под стимулация на Т-лимфоцитите, които от своя страна се стимулират от H pylori, в моноклонални популации, които растат и образуват лимфом. За известно време оцеляването на тези лимфоми се обуславя от наличието на Т клетки, сенсибилизирани от H pylori. На този етап лимфомът може да бъде излекуван чрез унищожаване на бактериите. В по-напреднал стадий лимфоидната пролиферация става независима, лимфомите растат бавно, диференцирани, но някои могат да се диференцират и да образуват злокачествени новообразувания, които се разпространяват локално и отдалечено.

На практика е установено, че приблизително 70% от пациентите са заразени с H pylori, и тези с диагноза MALT лимфом, ликвидиране на H pylori води до изчезване на лимфом и В-клетки на стомашната лигавица.

6) Н пилори и гастроезофагеален рефлуксен езофагит (ГЕРБ): Това е спорен въпрос и не е напълно разрешен и може да се определи от типа на изследваната популация, от вида на гастрит, антрал или тяло, свързан с инфекция от H pylori и от своя страна на ефекта върху секрецията на стомашна киселина.

7) Диагностика на инфекция с H pylori: Диагностичните методи са оценени в различни публикации 1 и тяхната чувствителност и специфичност са обобщени в Таблица 2. Изборът на диагностичен метод във всеки център ще се определя от неговата цена и наличност, като се вземе предвид необходимостта да се посочи ендоскопия.

Тестът за уреаза в биопсията на лигавицата и този на издишания въздух може да бъде фалшиво отрицателен, ако наскоро се използват антибиотици, стомашно кървене или едновременна употреба на инхибитори на киселинната секреция.

8) Изкореняване на H pylori: При всички условия, посочени в таблица 1, има ясна индикация за ликвидиране. Активна язва или по анамнеза, особено когато има или е имало усложнения, пациенти, които трябва да приемат НСПВС често, особено ако са кървили, случаи на ранен рак на стомаха, лекувани хирургично или чрез ендоскопия и роднини от първа степен на пациенти с рак на стомаха.



Показан е и при пациенти с ГЕРБ, които се нуждаят от дългосрочни ИПП. Няма консенсус между различните автори, ако H pylori трябва да се ликвидира при пациенти с псевдоулцеративна диспепсия, като само малка група би била от полза.

В заключение, през тези 20 години, като последица от информацията, натрупана във връзка с инфекция от H pylori, настъпи фундаментална промяна в нашия подход към често срещаните храносмилателни заболявания като хроничен гастрит и неговите усложнения, язвена болест и рак на стомаха. Тези патологични състояния са попаднали в категорията на лечимите инфекциозни заболявания и унищожаването на бактериите коренно променя хода на язвата, честотата на нейните усложнения и честотата на рак на стомаха. За съжаление премахването остава сложно, скъпо и не без странични ефекти. Разработването на ваксина, която унищожава или предотвратява инфекцията, може да превърне и двете заболявания в обекти с историческо любопитство.

Препратки

1. Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori инфекция. N Engl J Med 2002; 347: 1175-86. [Връзки]

2. Araya JC, Anabalón L, Roa I, Bravo M, Villaseca MA, Guzmán P et al. Генотипична връзка на Helicobacter pylori с формата и интензивността на гастрит при възрастна популация с доброкачествена стомашна патология. Rev Méd Чили; 2004; 132: 1345-54. [Връзки]

3. Queiroz DMM, Mendes EN, Rocha GA, Oliveira CA, Magalhaes PP, Moura SB et al. CagA положителен Helicobacter pylori и риск от развитие на стомашен карцином в Бразилия. Int J Рак 1998; 78: 135-9. [Връзки]

4. Queiroz DMM, Guerra JB, Rocha GA, Rocha AMC, Santoa A, Oliveira AG et al. IL-1ß и IL-1RN полиморфни гени и Helicobacter Pylori cagA Щамове намаляват риска от рефлуксен езофагит. Гастроентерология 2004; 127: 73-9. [Връзки]

5. Coelho LG, Leon-Barua R, Quigley EM. Латиноамериканска консенсусна конференция за инфекция с Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2688-91. [Връзки]

6. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, Matsumura N, Yamaguchi S, Yamakido M et al. Хеликобактер инфекция и развитието на рак на стомаха. N Engl J Med 2001; 345: 784-9. [Връзки]

7. Wong BC, Lam SK, Wong WM, Chen JS, Zheng TT, Feng RE et al. Helicobacter pylori премахване за предотвратяване на рак на стомаха във високорисков регион на Китай. ДЖАМА 2004; 291: 187-94. [Връзки]

8. Correa P, Fontham ETH, Bravo JC, Bravo LE, Ruiz B, Zarama G et al. Хемопревенция на стомашна дисплазия: рандомизирано проучване на антиоксидантни добавки и анти-helicobacter pylori терапия. J Nat Cancer Inst 2000; 92: 1881-8. [Връзки]

9. Abe O, Koike T, Sekine H, Iijima K, Kawamura M, Imatani A et al. Разпространението на Helicobacter pylori инфекция и състоянието на секреция на стомашна киселина при пациенти с хранопровод на Барет. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1213-21. [Връзки]

10. Pandolfino JE, Howden CW, Kahrilas PJ. H pylori и ГЕРБ: По-малко? Am J Gastroenterol 2004; 99: 1222-5. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]