Грубата хематурия е сравнително честа причина за консултация и съответства на приблизително 4 до 20% от урологичната консултация, от които 35% могат да имат сериозни патологии като рак на пикочния мехур, бъбреците или простатата. 1 Високото присъствие на хематурия принуждава общопрактикуващия лекар и уролога да изчерпят ресурсите, за да уточнят етиологичната диагноза. Макроскопската хематурия, казахме, е наличието на кръв по време на уриниране. Микроскопската хематурия се определя, когато при най-малко две изследвания на уринарната утайка се открият две или повече червени клетки на поле.
Това е предупредителен знак както за пациента, така и за лекаря, тъй като е индикация за заболяване, което може да варира от обикновена инфекция до злокачествено новообразувание. Разграничението между хематурия на пикочните пътища и хематурия поради дифузно бъбречно заболяване е много важно и необходимо за определяне на терапевтичния подход. Някои клинични и микробиологични характеристики им позволяват да бъдат диференцирани: например, хематурията на отделителната система трябва да бъде достатъчно обилна, за да предизвика промяна в цвета на урината, докато микроскопското изследване разкрива наличието на еритроцити с минимални морфологични промени. За разлика от това, хематурия, включваща гломерула, почти винаги се свързва с хематозни отливи, а червените кръвни клетки проявяват значително изкривяване на формата, както се наблюдава при креноцитите. Протеинурията може да придружава хематурия от местен произход, ако е тежка, но винаги се открива при хематурия, вторична вследствие на дифузно бъбречно заболяване.
Клинична, диагностична, етиологична и клинична оценка
Наследствено-семейна история. Фамилна анамнеза за бъбречни заболявания и глухота, понякога с очни аномалии (катаракта, кератоконус) води до синдром на Алпорт (гломерулопатия). Роднини на пациент от първа или втора степен, които са склонни към кръвоизлив, се ориентират към коагулопатия с бъбречно засягане.
Семейното поликистозно заболяване не е необичайно при родители, братя и сестри или баби и дядовци, същото при болестта на Фон Реклингхаузен, което може да бъде придружено от рак на бъбреците. Поглъщането на някои лекарства може да причини хематурия и трябва да се изследва, особено аналгетици и антикоагуланти. Азо багрилата придават на урината оранжев цвят с различна интензивност, в зависимост от дозата, предписана на пациента, и не трябва да се бъркат с кървене. Манипулаторите на пушене и анилин (кожари) са обекти с висок риск от рак на уротелия (папиларни тумори на бъбреците или пикочния мехур).
В детска възраст гломерулопатиите, нефритът, пиелонефритът и вродените аномалии са по-чести. В зряла възраст литиазата, пиелонефритът, травмите и туберкулозата не трябва да се забравят като вероятна причина и този симптом не е необичаен при жени с възпалителен синдром на долните пикочни пътища. След 50 години преобладават ракът на бъбреците и пикочния мехур и заболяванията на простатата (аденом и карцином). По същия начин литиазата и пикочните инфекции са често срещани. две
Придружаващи симптоми
Брутната хематурия, тотална, асимптоматична, със или без съсиреци, периодична или продължителна при възрастни, винаги налага да се изключи всяко новообразувание на пикочните пътища. Някои симптоми са показателни: например, бъбречна колика, последвана от хематурия, води до литиаза, но ако в този контекст удължените съсиреци се елиминират, трябва да се помисли за бъбречна неоплазма (рак). Ако в допълнение към хематурия има треска и болки в кръста без болка от тип бъбречна колика, това може да е остър пиелонефрит и ако към този симптом при диабетик се добавят анурия и елиминиране на тъкани, трябва да помислим за некротизиращ бъбречен папилит. Хипогастралната болка, която се излъчва към пениса, с обструкция на пикочния канал с тенезми, придружаващи хематурия, води до литиаза на пикочния мехур.
Ако първоначално е асимптоматична, безболезнена хематурия или постепенно се придружава от ниски пикочни симптоми като спешност, никтурия, честота и дизурия, това предполага патология на простатата. Намаляването на уринарния калибър със загуба на сила може да предполага уретрална стриктура. Анамнеза за сърдечна аритмия (предсърдно мъждене) с хематурия, със или без болки в кръста, води до съмнение за бъбречна емболия. Следоперативната хематурия при проблеми с простатата не е необичайна, обикновено в непосредствения следоперативен период и рядко в късния период.
Физически преглед
Бъбреците обикновено не се опипват, освен при новородено или кърмачета и в крайна сметка, когато бъбрекът е птозичен. В случай на безболезнена нефромегалия, с повишена консистенция, едностранна, това може да доведе до рак на бъбреците; ако е двустранно и задържащо, предполага хидронефроза или поликистозна бъбречна болест. Ако е болезнено, едностранно и предшествано от нефритна колика, може да съответства на литиазикова хидронефроза. Положителната ударна перкусия може да доведе до инфекция, литиаза, туберкулоза или бъбречен инфаркт. Палпацията и перкусията на хипогастриума ще ни предоставят данни за патология на пикочния мехур и/или остро задържане на урина. Не трябва да се забравя, че ректалният преглед ще ни насочи за състоянието на простатата и не трябва да се отлага.
Когато хематурията е свързана с болки в кръста, дизурия, спешност на урината, честота, никтурия и надпубисен дискомфорт, вероятният произход на кървенето трябва да бъде изследван в долните пикочни пътища. Ако се открие хематурия в началото или в края на уринирането, уретрата и пикочния мехур могат да бъдат нарушени. Хематурия, свързана с бъбречна болка от колики, най-вероятно се дължи на нефролитиаза или уретерална литиаза.
Ако е безсимптомна, периодична, обща хематурия, със съсиреци, при възрастен над 40-годишна възраст, със или без наличие на лумбална маса, това може да е злокачествен бъбречен тумор. Трябва да се помни, че упражненията могат да причинят преходна микроскопична хематурия. Трябва да се вземе пълна медицинска история и изследването да не забравя да се измери кръвното налягане, изследване на корема, изследващо тумори, или наличие на балон на пикочния мехур. В лумбалните области ще бъдат изследвани костолумбални болки, болки при перкусия или наличие на тумори. При мъжете трябва да се направи ректален преглед, за да се узнаят характеристиките на простатата и гениталиите. При жените вагиналният преглед не трябва да се отказва. Бъбречните заболявания могат да бъдат на бъбречния паренхим, интерстициума и кръвоносните съдове или на отделителните канали на бъбреците (чашки и бъбречно легенче) или на периреналното пространство.
Сред болестите на бъбречния паренхим са гломерулопатиите, в техните първични и вторични разновидности до системни заболявания (колагеноза, васкулит) и бъбречен карцином. Като заболявания на интерстициума и тубулите: пиелонефрит, интерстициален нефрит, дължащ се на аналгетици. Съдови причини: бъбречен инфаркт поради тромбоза на бъбречна вена или артерия. Патология на чашките и бъбречното легенче: литиаза, карцином. Бъбречната туберкулоза засяга интерстициума и бъбречните тубули, от една страна, и чашките и таза или уретера и пикочния мехур при неговото развитие.
Лабораторни изпити
Тестът с тест лента, който променя цвета си в резултат на индуцирано от пероксид окисление на ортотолуидин, е водещ и лесен за извършване в офиса, но не е специфичен за откриване на хематурия, тъй като може да бъде положителен при пациенти с хемоглобинурия или миоглобинурия, така че положителните резултати трябва да бъдат потвърдени чрез микроскопско изследване на уринарната утайка. Някои храни и лекарства (като феназопиридин) могат да променят цвета на урината, но в този случай тестът с лента и микроскопското изследване са отрицателни. 3
Пълният анализ на урината е от съществено значение, първо за потвърждаване на хематурия, особено ако е микроскопична, и за изключване на пигментация поради елементи, различни от кръвта. Данните от анализа на урината, които потвърждават хематурия, са положителната реакция за хемоглобина при химичното изследване и откриването на червени клетки в утайката, изолирани, групирани или образуващи отливки. Не забравяйте, че при микроскопична хематурия, при анализа на урината се счита, че има хематурия, когато се отчитат повече от два еритроцита на микроскопско поле при 40-кратно увеличение или когато в броя на Адис с 12-часова урина има повече от 500 000 елемента на мл . Когато произходът на хематурия е бъбречен, особено при наличие на неразрушаващи гломерулни или тубуларни заболявания, червените клетки изглеждат деформирани, счупени, понякога със спикулатен или крушовиден вид (дисморфични червени клетки) и образуват отливки с идентифицируеми червени клетки (еритроцитни отливки) .или без идентифициране на еритроцитите, но оцветени с хемоглобин (хемоглобинови отливки). При деструктивни бъбречни заболявания (карцином, папиларна некроза и др.) И при кръвоизливи под бъбреците няма дисморфични отливки или червени кръвни клетки.
Откриването на други аномалии на урината е полезно. Например, съществуването на запазени или дегенериращи неутрофили или некроза (пиоцити) води до пиелонефрит, цистит, простатоуретрит или туберкулоза. Ако в допълнение към неутрофилите има лимфоцити, трябва да се помисли за небактериален интерстициален нефрит. В случай на изобилие от кристали в утайката, може да се има предвид пикочна литиаза. Ако в допълнение към хематурия има протеинурия по-голяма от 1 гр на ден и цилиндрурия, трябва да се има предвид гломерулонефрит. Ако се подозира рак на уретера или пикочния мехур, оцветяването на утайката с цитонамазка може да открие анапластични клетки.
Към горното трябва да добавим: бактериология в урината, химия на кръвта главно с определяне на урея, креатинин и пикочна киселина; глюкоза, холестерол, електролити, бактериологични изследвания в урината, брой на Адис, 24-часова протеинурия, имунологични изследвания в кръвта и такива, които са разумно необходими за правилната диагноза. Хематична биометрия с брой и морфология на тромбоцитите, коагулационни тестове, антинуклеарни антитела, чернодробни функционални тестове и криоглобулини, култура на урина и други, когато е необходимо.
Образни изследвания
Те включват конвенционална рентгенология, екскреторна урография, ултразвук и компютърна аксиална томография, знаейки, че обикновеният коремен филм и ултразвукът могат да бъдат началната част от изследването на пациента и че те ще посочат само формата, размера и контура на бъбреците; а при ултразвук увеличаване на обема поради твърди, течни или кистозни маси и състояния на бъбречните кухини.
Във всички случаи е важно да се направи оценка на съотношението цена-полза от проучванията, за да не се накара пациентът да прави ненужни разходи. Технологичният напредък в изобразяването драстично е увеличил диагностичната сигурност. Трябва да се отбележи, че урологичните пациенти често имат хронични бъбречни проблеми и нефротоксичността, която предизвиква невропатии, когато се използват йодирани вещества, е добре известна. По същия начин можем да цитираме случая с гадолиний, който може да причини нефрогенна фиброза, опустошително заболяване, характеризиращо се с прогресивно изтъняване на кожата и други тъкани, което може да бъде усложнено от флексийни контрактури на ставите и което се използва като контрастно вещество При ядрено-магнитен резонанс, където гломерулната филтрация по-малко от 30 ml на минута на 1,73 m/SC7 се признава като рисков фактор, интравенозната хидратация преди изследването се препоръчва като превантивна мярка. 8
При някои нефропатии се наблюдава дифузно двустранно намаляване на бъбречните размери, което позволява да се подозира диагнозата. Ултразвукът и компютърната аксиална томография служат като ориентир, когато е желателно да се извърши биопсична пункция на бъбречна лезия или да се евакуира течна колекция. Екскреторната урография и ултразвукът са по-евтини методи, но както казахме преди, не трябва да забравяме, че се използват потенциално токсични или алергенни интравенозни йодирани вещества.
ЯМР е по-скъп и може също да изисква използването на контраст, с вече споменатите проблеми. Ретроградна или възходяща пиелография се използва, когато се подозира уретеропелвична обструкция и пациентът има азотемия, по-голяма от 1%, при които бъбреците не са в състояние да отделят йодиран контраст, така че пикочната система не може да бъде непрозрачна. Възходящата пиелография е инвазивен метод, при който в уретера се поставя катетър и през него се прилага контрастно вещество. Използва се все по-малко. Може да причини травма и/или възходяща бъбречна инфекция.
Ендоскопски изследвания
Уретроцистоскопията и уретероскопията са диагностични и лечебни методи. Те позволяват разположението в простатата, пикочния мехур, уретера и бъбреците на различни видове лезии и е възможно да се направи биопсия на тези органи.
Заключения
Следователно можем да установим следните понятия за хематурия:
1. Няма пряка връзка между интензивността на хематурията и важността на причината, която я поражда, например, бъбречен тумор може да се прояви с микроскопична хематурия, открита случайно при общо изследване на урината или оскъдна безболезнена хематурия, а интерстициалният цистит може да се прояви с тежка макроскопска хематурия, която дори може да доведе пациента до остро задържане на урина, без точка на сравнение между прогнозата на гореспоменатите състояния по отношение на интензивността на хематурията.
две. Хематурията сама по себе си никога няма да причини смъртта на пациента, освен при тези политравматизирани, които са придружени от сериозни бъбречни наранявания с нараняване на бъбречния хилум. При тези състояния хематурията може или не може да бъде много важна, но причината за смъртта е големият ретроперитонеален хематом, който се формира, и тежестта на другите травматични наранявания.
3. Хематурията може да изчезне временно, спонтанно, без причината, която я е породила, да изчезне. По-голямата част от общопрактикуващите лекари третират хематурията като заболяване, като търсят чрез прилагане на антимикробни или пикочни антисептици (това е сериозна грешка), че симптомът изчезва, без да се изследва произхода му.
4. По определен начин можем да разглеждаме хемоглобинурията като хематурия поради руптурата на еритроцита в урината, която има различна осмоларност, като други хемоглобинурия са специфични условия: пароксизмална хемоглобинурия, фригори хемоглобинурия и др.
5. Може да бъде в началото или в края на уринирането. Ако хематурия е в началото на уринирането, причината е локализирана от шийката на пикочния мехур до уретралния медус. Ако е в края, това предполага проблеми с тригона или пикочния мехур. Ако е общ, това предполага бъбречен или уретерален проблем, но може да се появи и при проблеми с пикочния мехур.
6. Нарича се уреторагия, когато прясна кръв излиза от уретрата. Обикновено е вторичен за травма или тумори от същия.
7. Възможно е да има систематични състояния, които обуславят хематурия.
а) Нарушения на коагулацията: тромбоцитопенична, алергична или инфекциозна пурпура, хемофилия, Goodpasture, синдром на гръбначномозъчна недостатъчност с всякаква етиология, синдром на вътресъдова коагулация и др.
б) Систематични инфекциозни процеси: септицемия, морбили, варицела, салмонелоза и др.
в) Отравяне с наркотици от олово, арсеници, сулфа, гентамицин, канамицин, антикоагуланти, за да назовем само няколко.
8. Поглъщане на азобагрила. (манделова киселина, феназопиридин и др.) и някои храни произвеждат фалшива хематурия (цвекло, питайя, бодлива круша и др.), както и прекомерно приложение на витамини от комплекс В. Етиологичната диагноза не може да бъде определена между 12,7% до 21% от случаите.
9. Най-важното не е, че хематурията изчезва. Етиологичната причина, която го е обусловила, трябва да бъде проучена, като се използват всички диагностични средства за адекватно лечение на пациента.10 Следователно е необходимо пациентът да бъде проследен в дългосрочен план.
Библиографски справки
1 Baeza R, Cortes M, Caceres M, Catalan G, Flores C, Mandujano R. Асимптоматична макроскопска хематурия: Етиологична диагноза. Урологична служба, болница Clinico San Borja Arriaran. Сантяго, Чили. Revista Chilena de Urologia 2004; Том 84:69.
2 Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powel PH, Neal DE, Messing M. Проспективен анализ на 1930 пациенти с хематурия за оценка на настоящата диагностична практика. J Urol 2000; 163: 524.
3 Miguel G Flores-Padilla, Manuel Ramiro H. Hematuria. Интернистът, том 1. Трето издание. Manuel Ramiro H. Nieto Editores. Мексико. 2008, стр. 527.
4 Aslaksen A, Gadheolt TG, Gothin JJ. Ултрасонография срещу интравенозна урография при оценка на пациенти с микрогематурия. Br J Urol 1990; 66: 144.
5 Mariani A, et al. Значението на хематурия за възрастни: 1000 оценки на хематурия, включително анализ на риска и ползата и разходната ефективност. J Urol 1989; 141: 350
6 Albani JM. Ciaschini MW, Streem SB, Herts BR, Angermeier KW. Ролята на компютърната томографска урография при първоначалната оценка на хематурия. Катедра по рентгенология, Фондация Клиника Кливланд, Кливланд, Охайо, САЩ. J Urol 2007; 177 (2): 644-648.
7 Ricardo A Natalin, Martin R Prince, Marc E Grossman, David Silvers, Jaime Landman. Съвременни приложения и ограничения на магнитното. J Urol 2010; Том 183: 27-33.
8 Dussol B, Morange S, Loundoun A, et al. Рандомизирано проучване на хидратация с физиологичен разтвор за предотвратяване на контрастна нефропатия при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Нефрол Dial Transplant 2006; 21: 2120.
9 Baeza R, Cortez M, Caceres M, Catalan G, Flores C, Mandujano R. Симптоматична микроскопична хематурия. Етиологична диагноза. Revista Chilena de Urologia 2004; 84:69.
10 Болести на мъжката пикочна и полова система. Хематурия В: Компендиум на медицината
Общ. Том VI, кап. 35. Д-р Carlos Garcia Irigoyen и Luis Martin Abreu Mendez Editores, 2001,
Мексико, стр. 353- 354.
Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате акаунт в IntraMed или искате да се регистрирате, въведете тук