хемобилия

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Испански вестник за храносмилателни заболявания

версия В отпечатана ISSN 1130-0108

Rev. esp. болен копае В том 96 В № 3 Мадрид Март 2004 г.


Хемобилия вторична при хроничен холецистит

R. de Quinta Frutos, L. Moles Morenilla, F. Docobo Durantez 1, J. A. Soto Pradas 2, J. Iriarte Calvo 3
и А. Васкес Медина

Общи хирургични услуги, 2 гастроентерология и 3 патология. Военна болница „Вигил дьо Киньонес“.
1 звено за клинично управление C.M.A. Университетска болница Вирген дел Росио. Севиля

Хемобилия е терминът, който описва наличието на кръв в жлъчното дърво. Представяме случай на симптоматична хемобилия, причинена от хроничен холецистит, при 57-годишен пациент с жълтеница, стомашно-чревно кървене и епигастрална болка.
Ние правим преглед на етиологията на този обект и подчертаваме ролята на абдоминалния ултразвук при диагностицирането му. В нашия случай ултрасонографията разкрива съществуването на съсиреци в жлъчния мехур. Клиничната картина се разрешава чрез извършване на холецистектомия, като пациентът остава асимптоматичен следоперативно.

Ключови думи: Хемобилия. Ултразвук Холецистит.

ВЪВЕДЕНИЕ

Терминът хемобилия е въведен през 1948 г. от Sandblom, отнасящ се до кървене в жлъчното дърво поради патологична комуникация между кръвоносните съдове и жлъчните пътища (1). Глисън през седемнадесети век прави първото описание на това медицинско образувание (2). Характеризира се с класическата триада на колики болка в десния горен квадрант, жълтеница и стомашно-чревно кървене (3).

Хемобилията е рядък синдром, въпреки че се признава с нарастваща честота и лечението му е противоречиво. Ултразвукът е ефективна и безопасна техника за неговата диагностика и еволюционен контрол, позволяваща да се демонстрират съсиреци в билиарното или интравезикулярното дърво; наличие на аневризма на чернодробната артерия или интрахепатален хематом (4).

Представяме случай на симптоматична хемобилия с произход от жлъчния мехур, при който ултразвукът на корема позволи да се установи вероятният произход на кръвоизлива. Кратко се преглежда етиопатогенезата на това заболяване и се подчертава значението на ултрасонографията при диагностицирането му.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

57-годишен мъж с лична история на артериална хипертония, хиатална херния, хроничен алкохолизъм, пушач и опериран от камъни в левия бъбрек. Обичайното му лечение беше: акампрозат; клометиазол; хидроксикобаламин, пиридоксин, тиамин; тиаприд и нифедипин.

Пациентът дойде в спешното отделение за температура от 39ºC за два дни, с анорексия и астения. Той отчете загуба на тегло от 15 кг през последните месеци. Понякога проявява дезориентация във времето и пространството.

Физикалният преглед показа сърдечна честота от 129 удара в минута, BP 131/64 mmHg, аксиларна температура от 39 ºC. Съзнателен и съвместен пациент, брадизик, без скованост на врата и с лек конюнктивален жълтеникав оттенък. Намален везикуларен шум в дясната основа, с някои изолирани ронхи в двете белодробни полета. Ритмични сърдечни тонове. Мек и слаб корем, с хепатомегалия от четири пръста и болезнена мека маса в десния горен квадрант. Запазена перисталтика. Няма оток в долните крайници, въпреки че са оценени трофични разстройства.

В първоначалния анализ той е имал левкоцитоза (14 700) с неутрофилия от 82%, лимфоцити 10,3%, хемоглобин 14,0 g/dl. Изследването на коагулацията е нормално. Биохимията подчерта: общ билирубин 1,9 mg/dl, директен билирубин 1,4 mg/dl, индиректен билирубин 0,4 mg/dl, GOT 133 U/L, GPT 109 U/L, FA 247 U/L, общ протеин 6,3 g/dl, холестерол 130 mg/dl и кръвна глюкоза 158 mg/dl.

Рентгенография на гръден кош и обикновена коремна област не показва значими находки.

Пациентът е приет за проучване и лечение. През следващите дни той представи тъмни изпражнения и гадене.

Коремната ехография показва разтегнат жлъчен мехур, с хетерогенно ехогенно съдържание без звукови сенки, с неравномерно удебеляване на стените и изображения, предполагащи интравезикуларни съсиреци и плътна жлъчка, съвместими с карцином на жлъчния мехур с кървене или еволюирал възпалителен процес; черен дроб без патологични професии или холестаза; общият жлъчен канал с размери 6 mm близо до главата на панкреаса; далакът е нормален и няма лимфаденопатия в чернодробния хилум или в ретроперитонеума.

В деня след приемането той имаше пик на температурата от 39 ºC, получавайки серийна кръвна култура, която беше положителна за Ешерихия коли. През следващите дни треската изчезва, когато се започва антибиотично лечение.

Между седмия и десетия ден след приема той представи няколко повтарящи се епизода на силна епигастрална болка. Жълтеницата се увеличава прогресивно. На десетия ден е установен общ билирубин от 3,5 mg/dl; директен билирубин 2,9 mg/dl. Хематокритът спадна до 24,2%, а хемоглобинът до 7,8 g/dl. Тестът за окултна кръв в изпражненията е положителен. 3 торби с опаковани червени кръвни клетки се преливат. Туморните маркери са нормални, с изключение на СА 19,9: 127,6 U/ml.

Проведена е коремна компютърна томография, като е открит солидно изглеждащ жлъчен мехур, съвместим с неоплазия на жлъчния мехур; черният дроб е с нормален размер и морфология.

С диагнозата хемобилия с произход от жлъчния мехур е показана проучвателна лапаротомия. Направен е десен субкостален разрез. Отбелязвайки нормално изглеждащ, умерено разширен жлъчен мехур; леко увеличен черен дроб с нормален външен вид; нормална палпаторна палпация. Направена е трансцистична холангиография без патологични находки и последваща холецистектомия. При отваряне на жлъчния мехур вътре се наблюдава голям съсирек.

Докладът за патологията беше: образец с холецистектомия с размери 9 х 4 см; с опъната, лъскава външна повърхност и ерозирана, неструктурирана повърхност на лигавицата; на нивото на тялото има скорошна точка на кървене. Диагноза: хроничен холецистит с области на язва на лигавицата; фиброзно и оточно удебеляване на лигавицата; отсъствие на неоформативен процес (фиг. 1).

Следоперативният курс беше добър, с клинично и аналитично подобрение, нормализиращо хемограмата и тестовете за чернодробна функция. Изписването от болницата настъпи на десетия ден след интервенцията. След две години той не е представил нови епизоди на храносмилателно кървене или други симптоми.

Според Sandblom основните причини за хемобилия са: случайна травма, хирургична травма, възпалително нараняване, камъни в жлъчката, чернодробни тумори и аневризми (2). В момента 40% от случаите на хемобилия се появяват след диагностични (5,6) и терапевтични тестове на жлъчните пътища или черния дроб (7,8). Терминът хемоколециста се отнася до кървене вътре в жлъчния мехур; това може да се дължи на камъни, тумори и остър или хроничен холецистит, които предизвикват язви и некроза на лигавицата (9) или директна ерозия на съд. Жлъчката би имала литично действие, което би продължило нараняването. В нашия случай хемобилия се дължи на хроничен холецистит, с язва на лигавицата; показващ скорошна точка на кървене.

Класически симптоми са жълтеница и схващащи болки в десния горен квадрант, последвани от стомашно-чревно кървене. Болката обикновено се подобрява след загуба на кръв. Жълтеницата варира в зависимост от степента на запушване на общия жлъчен канал от съсиреци (3). Хепатомегалия или осезаема маса може да се види в десния горен квадрант (9). Стомашно-чревни болки и кървене кризи се повтарят многократно, докато не се установи етиологичното лечение. Нашият пациент имаше жълтеница, болка в епигастриума, анемия, меленични изпражнения, хепатомегалия и маса в десния горен квадрант. Когато стомашно-чревното кървене е свързано с жлъчни нарушения, трябва да се обмисли диагнозата хемобилия (10). Трябва да се има предвид, че заболеваемостта и смъртността са пропорционални на забавянето при инхибиране на кървенето.

Хемобилията трябва да бъде включена в диференциалната диагноза на обструктивна жълтеница, стомашно-чревно кървене, анемия и болка в горната част на корема (1).

Ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт дава възможност да се изключат други по-чести причини за кървене; при 30% от случаите на хемобилия съсиреците излизат през папилата (5,11). В нашия случай ендоскопията би допринесла за завършване на проучването на пациента.

Коремна ултрасонография е полезна техника за установяване на диагнозата на хемобилия, чрез откриване на наличие на съсиреци в жлъчния мехур или жлъчния канал (4,12). Той също така показва следните лезии: чернодробен хематом, аневризми на чернодробните артерии, неоплазми на жлъчните пътища, черен дроб и панкреас, които оправдават произхода на кръвоизлива (5,13). В жлъчния мехур и двете кръвни съсиреци, жлъчна утайка, гной или екзофитен растеж на рак имат подобен вид на ултразвук (14). При нашия пациент ултразвукът разкри наличието на голям съсирек в жлъчния мехур, без задна акустична сянка.

Други допълнителни изследвания, използвани за установяване на произхода на хемобилите, са: абдоминална КТ, резонансна холангиография, сцинтиграфия с белязани с технеций еритроцити, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и перкутанна трансхепатална холангиография.

Диагнозата на хемобилия може да бъде постигната и чрез артериография на целиакия, която има най-висока чувствителност при локализиране на точката на кървене, при условие че има адекватен дебит (1).

При първоначалното лечение на хемобилия се препоръчва селективна артериална емболизация, която е ефективна процедура с нисък процент на усложнения (15,16). Хирургичните показания ще бъдат запазени за случаи на неуспех или усложнение на емболизация, резектируем тумор и холецистит (17), както се е случило при нашия пациент, при който кървенето, болката и жълтеница са прекратени след холецистектомия.

В заключение, хемобилията е рядък обект, който в момента е свързан главно с интервенции върху черния дроб и жлъчните пътища. Той трябва да бъде включен в диференциалната диагноза на пациенти с жълтеница и стомашно-чревно кървене. Коремната ехография е бърза, безкръвна и ефективна диагностична техника за откриване на различни лезии, които причиняват хемобилия, като се препоръчва като първоначална диагностична процедура заедно с ендоскопия.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Лека нощ JE Jr, Blaisdell FW. Хемобилия. Surg Clin North Am 1981; 61: 973-9. [Връзки]

2. Sandblom P. Hemobilia. Surg Clin North Am 1973; 53: 1191-201. [Връзки]

3. Whelan TJ младши Hemobilia. В: Davis-Christopher (eds). Учебник по хирургия. Sabiston DC. 11-то изд. Филаделфия: WB Saunders Co, 1977. стр. 1230-5. [Връзки]

4. Escolano CM, Lozano C, Cuesta A, Bonilla F, Blázquez JC, Vigueras I, et al. Симптоматична хемобилия след чернодробна биопсия. Стойност на ултразвука в диагностиката и контрола на това усложнение. Rev Esp Enferm Dig 1995; 87 (2): 169-73. [Връзки]

5. Defarges V, Loscos JM, Meroño E, Fernández Madrid J, Carda P. Болка и жълтеница вследствие на хемобилия, разрешени чрез ERCP и ендоскопска сфинктеректомия. Rev Esp Enferm Dig 1996; 88 (6): 443-5. [Връзки]

6. Cetta F, Montalto G, Zuckermann M, Cetta D. Хемобилия, инфекция, застой на жлъчката и интрахепатални камъни при реципиенти на чернодробна трансплантация. Хирургия 1998; 123 (1): 115-7. [Връзки]

7. Hayashi N, Sakai T, Kitagawa M, Kimoto T, Inagaki R, Ishii Y. Левостранно отводняване на жлъчните пътища под ръководството на САЩ: Деветгодишен опит. Рентгенология 1997; 204 (1): 119-22. [Връзки]

8. Livraghi T, Goldgerg SN, Lazzaroni S, Meloni F, Solbiati L, Gazzelle GS. Малък хепатоцелуларен карцином: Лечение с радиочестотна аблация срещу инжектиране на етанол. Рентгенология 1999; 210 (3): 655-61. [Връзки]

9. Sáinz B, Sueiras A, Buera M, Sola M, López Cano M, Vicens C, et al. Холецистит като рядка причина за хемобилия. Cir Esp 1995; 58 (2): 165-7. [Връзки]

10. Sandblom P, Mirkovitch V. Hemobilia: Някои характерни черти и техните причини. Surg Clin North Am 1977; 57: 397-408. [Връзки]

11. Sánchez-Pernaute A, Pérez Aguirre E, Ochagavía S, González López O, Díez L, Roca V, et al. Хемобилия при ХИВ позитивен пациент с тромбоцитопения. Разрешаване чрез спленектомия. Cir Esp 1998; 64: 486-8. [Връзки]

12. Obi S, Shiratori Y, Shiina S, Hamamura K, Kato N, Imamura M, et al. Ранно откриване на хемобилия, свързано с перкутанна инжекция с етанол за хепатоцелуларен карцином. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12 (3): 285-90. [Връзки]

13. Birth M, Ortlepp J, Bontikous S, Amthor M, Weiser HF, Bruch HP. Прекъсната индуцирана от активността хемобилия, причинена от чернодробен хемангиом. Dig Surg 2000; 17 (3): 292-6. [Връзки]

14. Бругера, Калифорния. Хемобилия. В: Ехография на корема. Барселона: Салват (изд.), 1982. Стр. 87. [Връзки]

15. Alcindor K, Hernández M, Moles L, Moles JC, Marcos F. Постоперативна масивна хемобилия, лекувана успешно чрез селективна артериална емболизация. Rev Quir Esp 1984; 11 (3): 157-61. [Връзки]

16. Van Os EC, Petersen BT. Панкреатит, вторичен за перкутанна свързана с биопсия на черния дроб хемобилия. Am J Gastroenterol 1996; 91 (3): 577-80. [Връзки]

17. Dousset B, Sauvanet A, Bardou M, Legmann P, Vilgrain V, Belghiti J. Селективни хирургични показания за ятрогенна хемобилия. Хирургия 1997; 121 (1): 37-41. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons