Това ще зависи от тежестта на хемоптизата:
1. Леко кръвохаркане
Ако обемът на кървенето е малък, той обикновено се ограничава до успокояване на пациента и започване на диагностична оценка за установяване на специфична терапия (1). Ако пациентът представи досадна кашлица или засилва кървенето, могат да се използват антитусивни средства (кодеин, декстроморфан и др.). Ако се подозира локализирана инфекция, тя трябва да се лекува с широкоспектърни антибиотици. Почивка също е препоръчително. Транексамовата киселина, перорален антифибринолитичен агент, който инхибира активирането на плазминоген, също често се използва за контрол на кървенето (31).
Дискутиран въпрос е необходимостта или не да се управляват тези пациенти в болничната обстановка. Препоръчваме прием в болница при този тип пациенти, освен ако те представят повтарящи се вече записани епизоди, особено ако те съвпадат с дихателни суперинфекции, където критериите за приемане ще зависят от тежестта на основното им заболяване. Ако не се изисква прием, препоръчваме наблюдение в спешното отделение за минимум 24 часа, за последващо проследяване в пулмологичната консултация (Фигура 3). Ако това е първият епизод и пациентът е асимптоматичен, в добро общо състояние и рентгенографията на гръдния кош е нормална, след няколко часа наблюдение може също да бъде насочен към пулмологичните консултации за завършване на проучването.
2. Умерена хемоптиза
Всички тези пациенти трябва да бъдат приети. Важно е да се определи количествено хемоптизата, тъй като количеството и скоростта на кървенето ще определят нашите резултати. Пациентът ще остане в абсолютна почивка и ако страната на кървенето е известна при ипсилатерален декубитус и абсолютна диета. Периферна линия ще бъде канализирана и кръвта ще бъде запазена за евентуална нужда от трансфузия. Ако има дихателна недостатъчност, ще се приложи кислородна терапия.
В зависимост от клиничната ситуация и стабилността на пациента, както и наличието на всеки център, ще се извърши спешна бронхоскопия, както и бронхиална артериография и емболизация, ако е необходимо.
Пациентът трябва да бъде внимателно наблюдаван, тъй като умерената хемоптиза може да стане масивна по всяко време.
3. Тежка и/или масивна хемоптиза
В тези случаи пациентът трябва да бъде преместен в отдел за интензивно наблюдение. Целите и в този ред са: поддържане на проходимостта и оксигенацията на дихателните пътища, стабилизиране на сърдечно-съдовата ситуация, локализация на местата на кървене, етиологично изследване и по друг начин, или междувременно, специфични медицински маневри за спиране на кървенето. Ще последвам:
* 3.1 Общи мерки:
* 3.2. Бронхоскопия:
В допълнение към възможностите за локализация и етиологична диагностика, това ще ни позволи да приложим поредица от техники и терапевтични мерки, като (1-4,11):
* 3.3. Емболизация на бронхиалната артерия:
Въпреки че първоначално това беше само временна мярка за стабилизиране на пациентите до операцията, множество проучвания (24-29) демонстрираха ефикасността му като окончателен терапевтичен метод за контрол на кървенето. Той не се използва само при тежка хемоптиза, но може да се използва и при малки, но многократни кръвоизливи (29). След локализиране на кървенето се въвежда емболизиращият материал (спонгостан, микрочастици от поливинилов алкохол или метални "намотки"), впоследствие се извършва ново ангиографско картографиране, за да се провери запушването на потока (Фигура 2). Техническият успех се определя като пълно и неусложнено затваряне на патологичната артерия или артерии, участващи в кървенето, и като клиничен успех спирането на хемоптизата за поне 30 дни след интервенцията (34).
При голяма хемоптиза се съобщава за незабавен контрол на кървенето, вариращ от 75% до 90%, и продължителен контрол с проследяване между един и 60 месеца, вариращ от 70 до 88% (24-29). Най-честите усложнения след емболизация на бронхиалната артерия са преходна болка в гърдите, треска или дисфагия, въпреки че най-страхът е емболизация на предна гръбначна артерия, която понякога идва от бронхиалните артерии. Неотдавнашният напредък в ангиографските техники като микрокатетрите, които позволяват супраселективна емболизация на бронхиалните клонове, направи възможно да се сведе до минимум (25,35).
Има многобройни проучвания, като това, публикувано от De Gregorio et al. (34), относно техния опит в ендоваскуларното лечение на масивна хемоптиза чрез артериална емболизация и последващото проследяване след 15 години заключава, че това е безопасна и ефективна терапевтична възможност (91% от клиничния успех) (34,36,37).
Причините за рецидив на хемоптизата след емболизация могат да бъдат: непълна оклузия на кървящия съд, реканализация на предварително емболизирани съдове, развитие на нови обезпечения или неадекватно лечение на основното заболяване (38).
* 3.4 Хирургично лечение:
Това е най-категоричната форма на лечение, тъй като елиминира източника на кървене (16). Но трябва да се има предвид, че хирургичната намеса има смъртност между 7,1 и 18,2%, цифри, които се повишават до 40% при спешно извършване (11,39). Поради тази причина изглежда препоръчително да се опитате да поддържате пациента с консервативни мерки (медицинско лечение, бронхоскопски или ангиографски техники), с намерението пациентът да е във възможно най-добрите условия за потенциална хирургическа интервенция (1).
Хирургичното решение ще се вземе индивидуално, като се прецени съотношението риск-полза.
Хирургичната намеса ще бъде избраното лечение в случаи на прогресивна хемоптиза с персистиращо вентилационно или хемодинамично влошаване, без отговор на други лечения и без специфично етиологично лечение. Други условия, които трябва да се вземат предвид, са безопасността при локализиране на кървенето, че планираната интервенция е технически възможна, че оцеляването на заболяването се очаква повече от 6 месеца и че пациентът се счита за работоспособен чрез оценка на симптомите и наличната белодробна функция, както и без тежка коморбидност (16).
Хирургията играе важна роля при лечението на масивна хемоптиза, причинена от определени заболявания като случаи на артериовенозни малформации, ятрогенна белодробна руптура, белодробна хидатидоза, бронхиален аденом и аспергилом, устойчиви на други лечения. Трябва също да се използва в някои случаи на хемоптиза във връзка с туберкулоза за резекция на кухината (31,38,40)
Фигура 4 представя алгоритъма за управление на масивна хемоптиза, който следваме в нашия център.
Таблица I: Класификация на тежестта на хемоптизата според нейното количество
| Леко хемоптиза: | 400 мл/ден или > 200 ml/един епизод или за един час, или > 600 m/48 часа, или дихателен компромис, или нужда от трансфузия |
Таблица II. Причини за хемоптиза (4)
Новообразувания
Бронхогенен карцином *
Белодробни метастази
Бронхиален аденом (включително карциноид)
Други (сарком, хамартома и др.)
Трахеобронхиални заболявания
Остър трахеобронхит *
Хроничен бронхит *
Бронхиални чужди тела
Трахеоезофагеална фистула
Въздействие на слуз
Бронхиектазии (включително муковисцидоза) *
Бронхолитиаза
Дехисценция на бронхиален шев (след операция)
Вродени заболявания
Бронхопулмонална секвестрация
Бронхогенна киста
Белодробно-съдови заболявания
Белодробна емболия/инфаркт
Аневризма на белодробната артерия
Мастна емболия
Артериовенозни малформации
Синдроми на белодробен кръвоизлив
(Goodpasture sde, идиопатична белодробна хемосидероза, грануломатоза на Вегенер и др.)
Белодробен васкулит
Разкъсване на бронхиалната артерия
Химични вещества
Вдишване на токсини
Аспирин
Антикоагуланти
Пенициламид
Травма
Затворена гръдна Т. (контузия)
Проникващо нараняване на белите дробове
Разкъсване на бронхите
* често срещани причини
Таблица III: Сравнение на причините за немасивна и масивна хемоптиза в различни серии
| Активна белодробна туберкулоза | 4 | 47 | 57 |
| Бронхиектазии | 52 | 37 | 99 |
| Некротизираща пневмония | 4 | единадесет | 2. 3 |
| Абсцес на белия дроб | - | 6 | - |
| Рак на белия дроб | 31 | 6 | 12 |
| Бронховаскуларна фистула | - | 5 | 1 |
| Гъбични инфекции | - | 4 | 9 |
| Хеморагична диатеза | 4 | 3 | - |
| Белодробен инфаркт | две | - | - |
| Разни * | 13 | 4 | 57 |
| Няма диагноза | 14. | - | 9 |
* Разни: бронхолитиаза, муковисцидоза, чужди тела, аспергилом, митрална стеноза.
Таблица IV: Диференциална диагноза хемоптиза-хематемеза
| Респираторни симптоми | Често срещан | Нечести |
| История на белодробни заболявания | Често срещан | Нечести |
| История на стомашно или чернодробно заболяване | Нечести | Често срещан |
| Гадене, повръщане | Нечести | Често срещан |
| Хематемеза, грива | Нечести | Често срещан |
| Кръвен цвят | Ярко червено | Кафяво или черно |
| Консистенция на кръвта | Пенеста течност или съсиреци | Утайка от кафе |
| Остатъци от храна | Липсва | Присъства |
| Макрофаги на хемосидерин | Присъства | Липсва |
| рН на кръвта | Алкална | Киселина |
Фигура 1:
Бронхиална артериография на пациент с масивна хемоптиза, причинена от активна белодробна туберкулоза Косвени признаци (виж текста) на кървене на нивото на горния клон на дясната бронхиална артерия.
Фигура 2:
Пост-емболизационна артериограма, показваща запушена бронхиална артерия
Фигура 3:
Алгоритъм за управление на хемоптизата
Фигура 4:
Алгоритъм за управление на масивна хемоптиза
- Комисията филтрира възходящото преразглеждане на активите и наследствата
- Гордофобия - Страница 22
- Удобството за включване на Русия и Турция в Европейския съюз (страница 3)
- Степен на отпускане на помощи за инвалидност, обезщетения и преглед
- Включване на рактопамин в диети за угояване - Резюме - 3tres3, la página del Pork