Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

етика

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Primary Care е списание, което публикува научни статии, свързани с областта на първичното здравеопазване, и е официалният орган за изразяване на Испанското общество по семейна и общностна медицина. От концептуална гледна точка Първичната грижа приема новия модел на първична здравна помощ, насочен не само към излекуване на болестта, но и към нейната профилактика и насърчаване на здравето, както на индивидуално ниво, така и на ниво семейство и общност . Именно тези нови аспекти определят модела на първично здравеопазване, който е фокусиран върху изследователските трудове, публикувани от вниманието Primary Primary, първото списание за испански оригинали, създадено за събиране и разпространение на научната продукция, произведена от центровете за първична медицинска помощ в Испания. като протоколизиране на грижите, програми за превенция, мониторинг и контрол на хронични пациенти, организация и управление на първичната помощ, наред с други.

Индексирано в:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index Разширен.

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Безалкохолната чернодробна стеатоза (NASH) е натрупване на мастни вакуоли в цитоплазмата на хепатоцитите и се характеризира с чернодробни лезии, подобни на тези, произведени от алкохол при субекти, които не консумират токсични количества от него. Тази терминология е въведена от Лудвиг през 1980 г. 1 и обхваща широк спектър от чернодробни лезии, вариращи от проста стеатоза до стеатохепатит с некровъзпалителни промени и/или с различна степен на фиброза и накрая до цироза на черния дроб и дори до хепатокарцином.

Разпространението на NASH не е добре известно и вероятно е подценено поради факта, че голяма част от пациентите остават безсимптомни или имат дискретни биологични промени, липсата на точни серологични маркери и необходимостта от извършване на чернодробна биопсия за окончателна диагноза. Според различните популационни епидемиологични проучвания, извършени до момента (аналитични, ултразвукови или хистологични проучвания), разпространението на Запад е между 20% и 30% от населението 2-6, а според данните, базирани на аутопсии на общата популация се изчислява, че между 2 и 3% отговарят на критериите за стеатохепатит 7 .

NASH е може би най-честата причина за повишени трансаминази при възрастни 8 и се счита за чернодробния компонент на така наречения метаболитен синдром, характеризиращ се със затлъстяване, диабет тип 2, дислипидемия и хипертония. Важността на NASH се крие в откриването на пациентите, които го представят, влиянието върху свързаните фактори и предотвратяването на еволюцията му в по-сериозни форми.

NASH е свързан с множество етиологични фактори и може да бъде класифициран като първичен, свързан с фактори, които причиняват повишена инсулинова резистентност (затлъстяване, диабет или дислипидемия) и вторичен за вродени или придобити метаболитни нарушения, хранителни, хирургични процедури, лекарства и други токсини ( Фиг. 1) 10. В клиничната практика по-голямата част от пациентите с NASH представят затлъстяването, диабет тип 2 или дислипидемия като етиологични фактори и асоциирането на няколко от тези фактори е често 11 .

ФИГУРА 1. Етиология на безалкохолната мастна чернодробна болест.

Патогенезата на NASH е разбрана само частично, въпреки че изглежда многофакторна. Най-широко приетата патогенна теория е тази за двойното въздействие, 12 при която натрупването на мастни киселини във всяка от тези две фази играе основна роля (фиг. 2). По този начин първото въздействие би било периферна инсулинова резистентност, водеща до натрупване на мазнини в черния дроб, а за прехода от стеатоза към стеатохепатит ще е необходимо второ въздействие, при което натрупването на мастни киселини би довело до оксидативен стрес, възпаление, некроза и фиброза.

ФИГУРА 2. Диаграма на патогенезата на неалкохолната мастна чернодробна болест (NASH).

Клинични прояви и диагностика

Повечето пациенти с NASH са безсимптомни и при тях диагнозата се поставя чрез представяне на повишение на трансаминазите, особено аланин аминотрансфераза (ALT), в хода на здравен преглед или по време на изследването на някои други прояви метаболитен синдром. Диагнозата може да се подозира и при случайно откриване на хепатомегалия или образно изследване, извършено по друга причина с промени, които показват стеатоза, 8 въпреки че окончателната диагноза трябва да бъде потвърдена чрез извършване на чернодробна биопсия.

Медицинската история и лабораторните тестове се използват за изключване на чернодробно заболяване с друга етиология и за подпомагане на диагнозата NASH. Прекомерната консумация на алкохол трябва внимателно да се изключи. За това е необходимо да се разпита пациентът и техните роднини, както и да се оценят някои аналитични тестове като средния корпускуларен обем на червените кръвни клетки или съотношението аспартат аминотрансфераза/аланин-аминотрансфераза (AST/ALT). Въпреки че ограничението за консумация на алкохол не е добре установено, консумацията до 20 g/ден при жените и 30 g/ден при мъжете може да се счита, че не е отговорна за заболяването 9. Необходимо е също така да се определят вирусни маркери, повърхностен антиген на вируса В и антитела срещу хепатит С, противовъзпалителни антитела, метаболизъм на мед, метаболизъм на желязо, алфа-1-антитрипсин, анти-ендомизиални антитела, функция на щитовидната жлеза и да се изключи консумацията на хепатотоксични лекарства.

Във връзка с лабораторните тестове пациентите показват умерено повишение на трансаминазите, като съотношението ALT/AST е по-голямо от 1. Това може да е единствената биологична промяна, въпреки че те също са склонни да представят умерено повишение на гама-глутамилтранспептидаза (GGT) и алкална фосфатаза. Останалите чернодробни функционални тестове са нормални, освен когато заболяването е в стадия на цироза. Приблизително половината от пациентите с NASH имат повишен серумен феритин с нормално насищане с трансферин 13. Други биологични промени при пациенти с NASH са свързани с етиологичния фактор. Поради това често се среща повишаване на серумните липиди, особено триглицеридите, както и хипергликемия и повишаване на инсулиновата резистентност.

След като диагнозата на подозрение е установена от клиничната и аналитичната страна, изследването трябва да бъде завършено с образен тест като ултразвук, а в някои случаи е необходимо да се завърши изследването с компютърна томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс ( ЯМР), особено в специализирани медии. Ултразвукът показва черен дроб с повишена ехогенност, който отразява отлагането на мазнини 14. Това е много чувствителна, но не много специфична техника. Чрез сравняване на ехогенността на чернодробния паренхим с тази на съседни структури, като жлъчния мехур или бъбреците, може да се направи полуколичествена оценка на степента на стеатоза. Полезността на ултразвука намалява в случаите, когато стеатозата е по-малка от 30% или когато има болезнено затлъстяване 15 .

Въпреки това, като се вземат предвид разходите/ползите, ултразвукът е препоръчителната техника при изследването на тези пациенти.

Окончателната диагноза на NASH и нейното прогресиране се поставя чрез чернодробна биопсия. Това служи за установяване на тежестта на нараняванията и в този смисъл е предложена класификация, която се приема от повечето автори (Таблица 1) 16 .

Поради трудността и липсата на консенсус при извършване на биопсия при тези пациенти се изследва прилагането на различни неинвазивни методи за установяване на стадия на заболяването, особено степента на фиброза.

Идеалният неинвазивен метод трябва да може да разграничи простата стеатоза от стеатохепатита и да определи интензивността на фиброзата, която би могла да замести биопсията. Понастоящем този идеален маркер не съществува, въпреки че полезността на различни серумни и радиологични методи е изследвана в продължение на няколко години. Различните серумни параметри, анализирани поотделно, не са много полезни за да се знае степента на чернодробно участие и в този смисъл е доказано, че субектите с нормални трансаминази могат да имат напреднали чернодробни лезии .

В повечето проучвания има данни, които показват стеато-хепатит и въпреки че не позволяват заместител на биопсията, те могат да помогнат да се посочи при кои пациенти е показан. Тези параметри включват възраст над 45 години, женски пол, индекс на телесна маса над 30, диабет и съотношение AST/ALT над 1,18 (фиг. 3).

ФИГУРА 3. Обобщен алгоритъм на диагностика и отношение към безалкохолната чернодробна стеатоза.

За да се подобри индивидуалната диагностична стойност на тези лабораторни тестове, са разработени индекси, които комбинират няколко от тези тестове. Сред тези индекси се открояват Fibrotest 19, Nashtest 20 и индексът, предложен от групата Mayo Clinic 21 (Таблица 2). Тези показатели са полезни за прогнозиране както на умерена, така и на тежка форма на фиброза при стеатохепатит с висока чувствителност и специфичност.

По отношение на рентгенологичните средства наскоро е разработена нова неинвазивна процедура, преходна еластография (FibroScan), която е прост и възпроизводим метод, който позволява определяне на еластичността на черния дроб. При пациенти с хепатит С се наблюдава добра корелация между степента на чернодробна еластичност и стадия на фиброза, така че измерването на еластичността би позволило да се намали практиката на последващи биопсии 22 .

Предварителните данни предполагат, че FibroScan може да бъде полезен и в NASH 23 .

Еволюция и прогноза

Обикновената стеатоза обикновено има добра прогноза и са описани само няколко изолирани случая на прогресия до цироза. Когато има стеатохепатит, прогнозата е по-несигурна, така че при повечето пациенти фиброзата остава непроменена или прогресира през цялото проследяване. Наскоро беше публикувано проучване на популацията, което включва 420 пациенти с NASH, проследявани средно 8 години; 12,6% от пациентите са починали, което представлява по-висока смъртност от очакваната сред общата популация. Чернодробното заболяване е третата причина за смърт при тези пациенти, зад новообразуванията и исхемичната болест на сърцето, което е в контраст с общото население, при което чернодробните заболявания са тринадесетата причина за смърт 24 .

Понастоящем няма специфично лечение за NASH и това се състои в лечение на причинно-следствения етиологичен фактор, т.е. затлъстяване, диабет и дислипидемия. От самото начало обаче трябва да се прилагат редица общи мерки, състоящи се от избягване на алкохол, наркотици и излагане на токсини от околната среда, потенциално причиняващи NASH (Таблица 3).

Доказано е, че лечението на затлъстяването е ефективно при NASH както при юноши, така и при възрастни. Важно е да се постигне загуба на тегло, тъй като е доказано, че тази мярка подобрява инсулиновата резистентност и нивата на трансаминазите 25. Загубата на тегло трябва да бъде прогресивна, чрез физически упражнения и балансирана диета, с цел постигане на 10% намаление през първите 6 месеца и при максимална скорост от 0,5-1 кг седмично 26 .

Съвсем наскоро са изпробвани лекарства за отслабване като орлистат 27 и сибутрамин 28 и се наблюдава подобряване на чернодробните функционални тестове и ултразвукови признаци на стеатоза. Бариатричната хирургия при пациенти с морбидно затлъстяване е придружена от нормализиране на трансаминазите, подобряване или изчезване на стеатозата и подобряване на лезии на стеатохепатит 29 .

За лечение на диабет при NASH, най-полезните лекарства са тези, които подобряват инсулиновата резистентност. Те включват бигуанидите (особено метформин) и тиазолидиндионите. Няколко пилотни проучвания, при които метформин е използван в доза от 1-1,5 g/ден в продължение на 4-12 месеца, съобщават за намаляване на трансаминазата 30 и едно от тях също наблюдава подобрение на хистологичните промени при повторение на биопсията в края от изследването 31. Наскоро бяха публикувани резултати по отношение на лечението с пиоглитазон и розиглитазон. Това са пилотни проучвания, които включват малък брой пациенти, но както с едно, така и с друго вещество се наблюдава подобрение на инсулиновата резистентност, ALT и хистологичните лезии 32,33 .

Употребата на статини при пациенти с чернодробни заболявания трябва да се извършва с повишено внимание поради възможната им хепатотоксичност. Въпреки това, току-що са публикувани резултатите от проучване, оценяващо хистологичните промени преди и след лечение със статини при 17 пациенти със средно проследяване между 10 и 16 години. Това проучване показва подобрение на хистологичните параметри и заключава, че статините могат да се използват при пациенти с NASH 35 .

Гемфиброзил, в доза от 600 mg/ден, води до намаляване на трансаминазите и пробукола в доза от 500 mg/ден в продължение на 6 месеца, придружен от нормализиране на AST и ALT при 50% от лекуваните пациенти 36 .

Тествани са различни лечения (Таблица 3) с антиоксидантен и/или хепатопротективен ефект. В повечето случаи обаче това са пилотни проучвания с малко пациенти, а някои от тях без хистологичен контрол, така че резултатите не са категорични.

Както видяхме, NASH е много разпространен сред западната популация, паралелно с по-високото разпространение на компонентите, съставляващи метаболитния синдром, особено затлъстяването. Важно е да се открият ранни пациенти с NASH, за да се повлияе на свързаните фактори и по този начин да се предотврати еволюцията им в по-сериозни форми, включително чернодробна цироза. Диагнозата трябва да се подозира при субекти с повишени нива на трансаминазите, които обикновено се откриват случайно, особено ако те представят един или повече от компонентите на метаболитния синдром и при които са изключени други причини за чернодробно заболяване. Клиничните и аналитичните прояви не са много специфични и техниките за изобразяване показват промените, които показват стеатоза, но не позволяват да се разграничи наличието на по-напреднали лезии като фиброза. Обаче пациентите, които имат индикативни параметри на стеатохепатит, трябва да бъдат насочени към чернодробна биопсия (фиг. 3). От терапевтична гледна точка трябва да се прилагат общи мерки (избягвайте алкохола и токсините) и да се лекува причинен етиологичен фактор.

Кореспонденция: д-р Llorenç Caballería Rovira.
Звено за подкрепа на научните изследвания. Àmbit Barcelonés Nord i Maresme. ОСП Ел Маресме.
Ками дел Миг, 36. 08303 Матаро. Барселона. Испания.
Имейл: [email protected]

Ръкописът е получен на 12-10-2007.
Ръкописът е приет за публикуване 20.02.2008.