ВЪВЕДЕНИЕ
Вирусът на хепатит Е е чернодробно заболяване, причинено от вируса на хепатит Е (HEV). Най-честият клиничен курс е този на острия хепатит, който понякога изисква хоспитализация. При имуносупресирани пациенти, пациенти с тежки хематологични заболявания, трансплантирани или заразени с ХИВ, той може да еволюира до хроничен хепатит. Също така вирусът Е може да представлява значителен риск при бременни жени. HEV инфекцията представлява основен проблем за глобалното обществено здраве, тъй като е причина за глобалната заболеваемост и смъртност.
HEV има 8 генотипа, с различни клинични характеристики и разположени в различни географски райони. HEV е идентифициран не само при хора, но и при животни. Знанията за HEV инфекцията напреднаха през последното десетилетие, но има много нерешени проблеми. Експертите признават, че настоящите клинични насоки ще трябва да бъдат актуализирани след няколко години, за да се включат нови научни постижения.
Много важен е фактът, че след отрицателен HEV се развиват незащитни антитела, така че има риск от реинфекция.
Характеристики на HEV генотип 1 и генотип 2
- Смята се, че има 20 милиона засегнати в световен мащаб.
- Всяка година има 3 милиона симптоматични случая и от тях 70 000 души умират.
- В развиващите се страни може да се появи при огнища на остър епидемичен хепатит.
- Обикновено това е самоограничен остър хепатит при възрастни. При липса на имуносупресия тя не преминава в хронична. Но ако засяга човек с хронично чернодробно заболяване или с някакво основно заболяване, което обуславя дефицит на защитни сили, то има по-лоша прогноза. В случай на хронично чернодробно заболяване/цироза, това може да доведе до чернодробна недостатъчност, поради липса на функционален резерв на черния дроб.
- Смъртността при бременни жени е висока (25%).
Епидемиология на хепатит поради HEV при генотипове 3 и 4
- Хепатитът, дължащ се на HEV, е ендемичен както в развиващите се страни, така и в страните, считани за богати.
- В различни европейски страни (Франция, Германия ...) това е най-често срещаният вирусен хепатит.
- Смята се, че 2 милиона души придобиват хепатит от HEV всяка година. Най-вече като зоонозна инфекция, като основният гостоприемник е прасето.
- Генотип 3 и 4 HEV хепатит има тенденция да засяга по-често възрастните мъже.
- В английско проучване съотношението мъже/жени е 3/1, със средна възраст 63 години.
- Честотата е силно варираща между градовете и в рамките на всеки град ще зависи от изследвания период от време.
В Европа има някои "горещи точки", където е документирано високо разпространение на инфекцията. Разпространението на антитела срещу HEV IgG в индустриализираните страни може да варира от 3% в Япония до 21,3% в САЩ. Много подобни данни са получени в Мадрид и Валенсия, съответно 2,9% и 4%. Каталуния има по-висок процент, около 7,3%. В Германия при донори на кръв 1 от 600 е документирано, че има виремия.
Въз основа на тези нива на разпространение трябва да бъдат открити повече случаи. Поддиагностиката може да се дължи на хепатит Е, протичащ субклинично или с неспецифични симптоми, които остават незабелязани.
Клинични аспекти
Трябва да правим разлика между:
Остър хепатит: остър генотип 3 HEV хепатит при повечето пациенти е асимптоматичен, при по-малко от 5% те развиват симптоми, които са неспецифични и имат повишени трансаминази. Имунокомпетентните хора изчистват инфекцията спонтанно. Прогресията до остра чернодробна недостатъчност, причинена от хепатит генотип 3 HEV, е рядка.
Хроничен хепатит: имуносупресираните пациенти рядко изчистват HEV спонтанно, прогресията до хроничен хепатит е норма.
Те са имуносупресирани: пациенти с трансплантирани твърди органи, в 50-60% от случаите развиват хроничен хепатит след инфекция; хора с хематологични заболявания; тези с ХИВ; пациенти, получаващи интензивна имуносупресивна терапия (ревматични, чревни, дерматологични заболявания и др.). Когато имат хепатит Е, повечето са безсимптомни, но имат постоянни лабораторни отклонения, които обикновено са леки. Бързо прогресиране до цироза се съобщава в 10% от случаите при пациенти с трансплантация.
Предаване
Днес пътищата за предаване на HEV остават един от най-противоречивите аспекти с подчертани разлики в различните географски райони.
Хепатит Е се предава по орално-фекален път по подобен начин на хепатит А, поради поглъщане на замърсена храна и вода (кубчета лед, сурови плодове и зеленчуци, измити с заразена вода ...).
В развиващите се страни фекално-оралният път е напълно потвърден в продължение на много години, причинявайки епидемични огнища с голям брой случаи на остър хепатит и понякога с висока смъртност. Това се е случило в Индия, Мексико и някои африкански страни.
Все още не се предлага ваксина против HEV, въпреки че има разследвани прототипи, които трябва да бъдат специфични за всеки генотип. За да се предотврати хепатит Е, трябва да се вземат крайни хигиенни мерки и да се избягва консумацията на замърсени храни и напитки. Измиването на ръцете преди хранене и след използване на банята е от съществено значение. Изглежда, че в нашата географска среда яденето на недостатъчно сготвено свинско месо е един от най-големите рискове.
Симптоми
Появата на симптоми съвпада с увеличаването на трансаминазите и е подобна на тази при хепатит А. Остър хепатит обикновено се появява и не преминава в хронична, въпреки че може да се превърне в фулминантния хепатит, като е по-чест по време на бременност. В нашата среда, както беше коментирано, той засяга повече имуносупресирани хора, при които може да еволюира до хроничен.
Екстрахепаталните прояви на HEV стават все по-признати. Най-важни са неврологичните, бъбречните, хематологичните и други като: автоимунен хепатит, миокардит, артрит, остър панкреатит и др.
Диагноза
Диагнозата на хепатит Е се поставя със специфични тестове. Кръвен тест потвърждава наличието на IgG антитела, които заместват IgM антитела (типично за острата фаза). За да го потвърдите, е необходимо да се извърши PCR тест, който открива РНК на вируса в кръвта и също така позволява да се знае генотипа. Този тест е достъпен само в някои референтни лаборатории.
Инкубационният период се изчислява между 15 и 60 дни. РНК на HEV се открива в кръвта и изпражненията около 3 седмици след инфекцията, малко преди появата на симптомите.
При имуносупресирани пациенти с хроничен хепатит, дължащи се на HEV, надеждна диагноза може да бъде поставена само чрез вирусологични техники. Препоръчително е в хронични случаи да се използват тези техники, а не само антитела. Това е необходимо за диференциална диагноза, проследяване на евентуално лечение или за диагностициране, ако е имало реинфекция.
Диференциална диагноза
Установено е, че диагностиката на хепатит поради HEV може да бъде трудна, затова е препоръчително да се извърши обширна диференциална диагноза с други хепатити, които биха могли да приличат на картина на хепатит поради HEV.
Острата HEV инфекция може да изглежда като: лекарствен или токсичен за наркотици хепатит (наречен DILI); автоимунен хепатит, който може да бъде серонегативен; Вирусен хепатит на Ebstein Barr (EBV); остър хепатит, дължащ се на други вируси като HBV, HAV, HCV, цитомегаловирус (CMV). От тази група най-трудната диференциална диагноза е между остър хепатит поради HEV и хепатит поради автоимунни причини.
Хроничната HEV инфекция при имуносупресирани пациенти с трансплантация трябва да се разграничава от: отхвърляне на присадката, хепатотоксичност (DILI), рецидив на първично заболяване в присадката (при получатели на чернодробна трансплантация), присаждане срещу гостоприемник, интеркурентна инфекция (сепсис), реактивиране на EBV или CMV.
При по-възрастни пациенти, които често приемат различни лекарства, хепатит Е често се диагностицира като лекарствена хепатотоксичност.
Само преди няколко години на пътници от Африка беше препоръчано да бъдат изследвани за HEV хепатит, тъй като те са ендемични за HEV генотип 1 и 2. В момента е известно, че повечето HEV инфекции се придобиват на местно ниво. Следователно, всички случаи с „хепатит“ трябва да бъдат проучени, ако имат HEV, независимо дали са пътували или не.
В кръвните банки понастоящем хепатитът, дължащ се на HEV, е важна дилема, тъй като разпространението на анти-HEV при здрави донори е високо и страните прилагат скринингови политики, за да избегнат донори, носещи HEV.
Лечение
Острият хепатит обикновено не изисква лечение, тъй като вирусът може да бъде изчистен спонтанно. Това обаче изисква хоспитализация в случай на фулминантни хепатити и при заразени бременни жени. При хроничен хепатит, дължащ се на HEV, лечението с рибавирин подобрява резултата.
При имуносупресирани пациенти първата стъпка е да се намали имуносупресивното лечение и с тези 30% да се елиминира HEV.
Изследвани са лечения и терапевтични ваксини.
Предотвратяване
- Избягвайте недостатъчно свинско месо, диво прасе и месо от северни елени, тъй като то е доказан рисков фактор в Европа.
- Рискът от предаване от човек на човек не е добре дефиниран, въпреки че предаването по полов път е описано при мъже, които правят секс с мъже. Препоръчват се максимални хигиенни мерки, тъй като е установено, че изпражненията съдържат голямо количество вирусни частици.
- В момента е разработена ваксина, но е валидирана само в Китай (специфичен за генотип).
Ако кликнете върху тази връзка, ще отворите страницата на Световната здравна организация (СЗО) и можете да прочетете описателната бележка от юли 2019 г. за хепатит Е: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs280/es/index.html
Наскоро EASL (Европейска асоциация за изследване на черния дроб) публикува Клинични насоки за HEV хепатит. Вестник по хепатология 2018; 68: 1256-1271. Можете да изтеглите това ръководство в PDF и на английски език, като кликнете върху изображението:
Можете да изтеглите това ръководство в PDF и на английски език, като кликнете върху изображението:
Можете също да изтеглите PowerPoint, който обобщава съдържанието на Клиничното ръководство, като кликнете върху това изображение: