Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

артериално

По същия начин, различни интервенционни проучвания, проведени при възрастна популация, са показали ползата от антихипертензивното лечение на HT (EWPHE 4, STOP 5, MRC 6, Cope-Warrender 7), както и изолиран систоличен HT (SHEP 8, Syst-Eur 9, Syst-China 10, STONE 11), за намаляване на риска от сърдечно-съдово усложнение и групата на по-възрастните пациенти е тази, която се възползва най-много от контрола на HT. Оценени са и специфични подгрупи на по-възрастни пациенти, включени в някои проучвания, предназначени за глобалното население (ANBP 12, HDFP 13).

Лечението на хипертония при възрастни хора обаче може да бъде сложна задача поради необходимостта да се имат предвид редица характеристики, характерни за тази група пациенти: променена фармакокинетика, съпътстваща болест или честа многократна лекарствена терапия при тези пациенти. Голяма част от настоящите проучвания са ориентирани към изследване на нови лекарства, специално насочени към пациенти на възраст над 65 години, които заедно с тяхната ефикасност намаляват степента на страничните ефекти, са удобни в начина, по който се прилагат и правят не пречат на други възможни заболявания, свързани с тях, или на лечението, получено от тях.

Физиологични промени в процеса на стареене

Промените, свързани със стареенето, които благоприятстват повишаването на кръвното налягане (АН), са многобройни и се дължат, общо взето, на физиологичните промени, на които тялото ни е подложено в процеса на стареене. Влияят и фактори, свързани с типа живот на всеки индивид (фактори на околната среда), като: диета, спазвана през целия им живот, редовен прием на сол, наличие или отсъствие на алкохолен навик, степен на физическа активност или контрол на теглото. Всичко това означава, че има голяма индивидуална вариабилност.

Най-постоянните промени, свързани със стареенето, които причиняват прогресивно повишаване на SBP по време на процеса на стареене, произтичат от модификациите, които се извършват в артериалната стена, както и в системите за неврохормонална регулация. По този начин основният механизъм, който причинява прогресивното нарастване на SBP с възрастта, е загубата на еластичност и съответствие на големите и средните артерии, с увеличаване на тяхната твърдост и повишаване на периферното съдово съпротивление (фиг. 1).

Фиг. 1. Патофизиология на изолирана систолна хипертония при възрастното население.

От друга страна, ендотелът и съдовата стена остават физиологично активни през годините, а балансът между релаксиращите фактори (азотен оксид и простациклин) и констрикторите (ендотел и ангиотензин II) продължава да се намесва в регулирането на тонуса. . Въпреки това, стареенето е придружено от модификация на ендотелни-зависими съдови реакции, причинени главно от влошаване на системата на азотен оксид. Ендотелът, повреден от хипертония или артериосклероза, би променил секрецията на релаксиращи и антитромбоцитни фактори и би благоприятствал вазоконстрикцията и увеличаването на периферното съдово съпротивление. По същия начин ендотелната секреция на някои вещества, като интерлевкини, ендотелин или инсулиноподобен растежен фактор-1, също би благоприятствала образуването на колагенова матрица в артериалната стена с увеличаване на съдовото съпротивление. Тази ендотелна дисфункция може да бъде една от причините за голямото разпространение на сърдечно-съдови заболявания при възрастните хора.

Ролята на ренин-ангиотензин-алдостероновата система при НТ при възрастни хора е по-малко значима, отколкото при младите, тъй като по време на процеса на стареене се наблюдава намаляване на активността на ренина в плазмата. При възрастните хора също има намаляване на чувствителността на барорецепторите и това би обяснило по-голяма склонност към ортостатична хипотония при тези пациенти. Всъщност 10-15% от възрастното население има ортостатична хипотония.

По същия начин при стареенето на сърдечно-съдовата и бъбречната система могат да се наблюдават следните процеси 14,15:

Известна хипертрофия на лявата камера, особено на задната й стена, което се дължи на повишено допълнително натоварване, което се появява в резултат на свързаните с възрастта съдови промени.

Повишена сърдечна фиброза. Нараства депозитът на субепикарден и субендокардиален колаген, както и амилоид в миокарда. Всичко това благоприятства появата на предсърдно мъждене и понякога сърдечна недостатъчност.

Калцификация на клапаните и клапанните пръстени, главно митралната клапа и, в по-малка степен, аортната клапа. Това ще доведе до увеличаване на сковаността на подклапанния апарат.

Намаляване на броя на клетките, които действат като пейсмейкъри, благоприятстващи появата на нарушения на проводимостта.

Увеличение на дебелината на интимния слой, поради отлагането на калций, холестерол и съединителната тъкан. В средния слой се наблюдават и калциеви отлагания. Всичко това ще доведе до втвърдяване на артерията, с повишена скованост и намаляване на еластичността и съдовия лумен и, следователно, увеличаване на периферното съпротивление, което значително ще допринесе за увеличаване на АН.

Намалени автономни бета-адренергични рецептори, особено ß1, чиято плътност е много по-висока в сърдечната тъкан от ß2. По тази причина и теоретично, за да се постигне бета-блокада при възрастен пациент, трябва да използваме по-високи дози от тези, използвани при млади пациенти.

Склероза и намаляване на броя на гломерулите с прогресивно намаляване на ефективната повърхност на филтриране.

Намален обем на проксималния канал.

Удебеляване на интимата и атрофия на медиите в бъбречната васкулатура.

Леката хипертрофия на лявата камера, наблюдавана при възрастни хора, вероятно вторична в резултат на нарастването на натоварването, причинено от по-голяма скованост на артериите, е свързана с удължаване на периода на свиване, за сметка на забавяне във фазата на релаксация. Всичко това предполага съкращаване на камерната фаза на ранното диастолно пълнене, което може да доведе до относително съкращаване на продължителността на диастолата (период на перфузия на миокарда), особено когато има повишаване на сърдечната честота. В покой възрастният пациент поддържа нормална камерна функция. Съществува обаче прогресивна свързана с възрастта неспособност за постигане на висока сърдечна честота по време на физическо натоварване, въпреки че сърдечният обем е малко променен за сметка на увеличения обем на изтласкване.

Що се отнася до съдовата функция, основната последица от морфологичните промени, наблюдавани в артериите, е тенденцията за повишаване на АН, особено SBP.

Намаляване на гломерулната филтрация. Намаляване на креатининовия клирънс, придружено от намаляване на екскрецията на креатинин в урината, поради по-ниското му производство при намаляване на мускулната маса.

Повишена пропускливост на гломерулната базална мембрана за протеини.

Намален бъбречен плазмен поток.

Намален максимален транспорт на глюкоза и фосфат.

Промяна на дебелата част на веригата на Henle, за да задържа натрий, склонен към дехидратация лесно.

Нарушена концентрация на урина.

Намалена способност за хидроксилиране на 25-хидроксихолекалциферол. Това може да обясни леката хипокалциемия, която понякога може да се наблюдава при възрастното население, както и да допринесе за загубата на костна маса.

Като цяло, когато се прилага лекарство, чието елиминиране е за предпочитане през бъбреците, ще е необходимо да се намалят дозите или да се интервалират интервалите на дозиране, поради по-ниската гломерулна филтрация и по-ниския капацитет за тръбен транспорт.

Стареене и фармакокинетика

При фармакологичната терапия на пациенти в напреднала възраст, особено на възраст над 80 години, е необходимо да се вземат предвид някои съображения, свързани с променената фармакокинетика, дължаща се на процеса на стареене.

Известно е, че стомашно-чревният физиологичен процес на стареене е придружен от забавяне на изпразването на стомаха, което може да промени скоростта и количеството на абсорбция, повишаване на стомашното рН, което влияе върху йонизацията и солюбилизацията на лекарствата и намаляване на потока чревна кръв, което ще доведе до намаляване на абсорбцията на лекарството. Във връзка с разпределението на лекарството е необходимо да се оценят промените в сърдечния обем, промените в телесния състав и промените в мембранната пропускливост, които могат да променят достъпността на всяко лекарство до всеки от органите. По този начин е известно, че сърдечният дебит намалява с 1% всяка година след 30-годишна възраст, с последващата по-лоша чернодробна и бъбречна перфузия и следователно загубата на метаболитен и клирънс капацитет. По същия начин с възрастта мускулната маса намалява и мастната тъкан се увеличава и тази ситуация може да доведе до по-голям обем на разпределение на мастноразтворимите лекарства. Също така е необходимо да се вземе предвид, че с възрастта чернодробният капацитет за метаболизъм и бъбречна екскреция намалява.

За всичко това е необходимо да се определи подходящата начална доза на антихипертензивно лечение и неговият интервал на дозиране в зависимост от параметрите на всеки индивид. Промените или модификациите на лечението трябва да се извършват постепенно.

Клинични изпитвания при възрастна популация

През последните години бяха проведени различни клинични проучвания, които оценяват лечението на НТ при възрастна популация, както и лечението на изолиран систоличен НТ (Таблица 1). В преглед на 5 клинични проучвания, проведени от MacMahon et al 16 през 1993 г., относно антихипертензивно лечение и намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при възрастни хора, е документирано 34% намаление на честотата на инсулт в броя на епизодите коронарни заболявания от 19%, както и 23% намаляване на сърдечно-съдовата смъртност. Тези резултати са наблюдавани след намаляване с 12-14 mmHg на SBP и 5-6 mmHg на диастоличен BP (DBP), с период на проследяване от 5 години.

Европейската работна група по хипертония в проучването за възрастни хора (EWPHE) 4 е първото рандомизирано, плацебо-контролирано клинично проучване, което оценява ползата от антихипертензивното лечение при пациенти на възраст 60 години или повече. В това проучване бяха включени 840 пациенти със SBP от 160-239 mmHg и DBP от 90-119 mmHg и те бяха рандомизирани да получават хидрохлоротиазид + триамтерен (25 + 50 mg), с добавяне на а-метилдопа, ако е необходимо. необходим за по-добър контрол на АТ спрямо плацебо. Активната група показа 38% намаление на сърдечната смъртност.

Проучването на Съвета за медицински изследвания при възрастни хора (MRC-възрастни хора) 6 включва 4 396 пациенти, на възраст между 65 и 74 години, със SBP от 160-209 mmHg и DBP от 114 mmHg. Те бяха рандомизирани в три групи: плацебо, атенолол (50-100 mg) и амилорид + хидрохлоротиазид. Както групата, която е получила диуретик, така и тази, която е получила бета-блокер, има значително намаляване на честотата на инсулт в сравнение с плацебо. Диуретичното лечение също води до значително намаляване на коронарните събития, но не и към групата, назначена за бета-блокер.

Програмата за систолична хипертония при възрастни хора (SHEP) 8 включва 4736 пациенти на възраст 60 или повече години, със SBP 160-219 mmHg и DBP 5, извършена при 927 пациенти със SBP> 180 mmHg и DBP> 90 mmHg и на възраст между 70 години и 84 години, също оценява ползата от антихипертензивното лечение върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Пациентите, които са били рандомизирани да получават активно лечение (атенолол, хидрохлоротиазид или в комбинация с амилорид, метопролол, пиндолол) са имали значително по-нисък процент на сърдечно-съдови събития от групата, назначена за плацебо, след 4 години проследяване.

В проучването за систолична хипертония в Европа (Syst-Eur) 9 2398 пациенти са включени в активната група (нитрендипин, допълнен с еналаприл и хидрохлоротиазид, както е необходимо за контрол на АН) и 2297 в плацебо-контролираната група и са проследени за средно от 2 години. Целта беше да се постигне SBP 10) също показа 38% намаляване на инсулта и 37% при всички сърдечно-съдови събития. В това проучване АН намалява съответно с 20/5 и 11/2 mmHg в активната и плацебо групата.

Повечето от проведените до момента проучвания са използвали главно диуретици (EWPHE 4, MRC 6, SHEP 8, STOP 5) и бета-блокери (MRC6, STOP 5) и в по-малка степен калциеви антагонисти (Syst-Eur 9, Syst - Китай 10). Шанхайското проучване на нифедипин при възрастни хора (STONE 11), проведено при 1632 пациенти с кръвно налягане> = 160/96 mmHg и на възраст между 60 и 79 години, последвано средно 30 месеца, е първото плацебо контролирано проучване, което демонстрира намаляване на сърдечно-съдовите събития и по-специално на мозъчно-съдови инциденти (CVA) при пациенти, лекувани със забавена формулировка на нифедипин в сравнение с тези, лекувани с плацебо. Въпреки това, някои методологически проблеми, като например факта, че заданието не е случайно, а последователно, правят резултатите му по-малко валидни.

Наскоро беше публикуван мета-анализ 17, в който бяха прегледани резултатите от трите плацебо-контролирани проучвания, проведени за оценка на антихипертензивното лечение на изолирана систолна хипертония при пациенти в напреднала възраст (SHEP 8, Syst-Eur 9, Syst-China 10 ). Заедно, активното лечение намалява смъртността от всички причини със 17% и сърдечно-съдовата смъртност с 25%, и двете статистически значими в сравнение с плацебо. Тези резултати биха потвърдили необходимостта от антихипертензивно лечение, ако при многократни определяния SBP е> = 160 mmHg. Ниските стойности на DBP, наблюдавани в тези проучвания, както по време на включването, така и в края на проучването, отричат ​​хипотезата, че намаляването на DBP би компрометирало коронарното кръвообращение и би могло да предизвика появата на коронарни усложнения, вместо да предотврати тях.

Въз основа на всички тези резултати, стратификацията на сърдечно-съдовия риск при пациенти в напреднала възраст с хипертония и произтичащите от него терапевтични решения са същите като тези, които трябва да се вземат предвид при НТ, които засягат общата популация, и те са публикуваните насоки на Световната здравна организация и Международното общество за хипертония (СЗО/SIH) през 1999 г. (Таблица 2) 18 .

Нефармакологично лечение при пациенти в напреднала възраст

Поради тази причина и въпреки че възрастните хора са особено чувствителни към ограничаването на натрия, препоръката за намаляване на приема на сол до по-малко от 6 g/ден все още е валидна, въпреки че може да им се даде по-голяма разрешителност. Намаляването на теглото при пациенти със затлъстяване също ще бъде една от приоритетните цели при лечението на хипертония при възрастни хора.

Идеално хипотензивно лекарство в гериатрията

Поради физиологичните промени, които съпътстват процеса на стареене и които характеризират популацията в напреднала възраст, изискванията, на които трябва да отговаря антихипертензивното лекарство в тази популация, са обобщени в таблица 3. В дизайна на повечето клинични изпитвания за AHT при възрастни хора, извършени към днешна дата не е взел предвид особеностите на физиологичния процес на стареене и по този начин някои от наблюдаваните странични ефекти или дори малкото намаляване на коронарните епизоди, постигнато в сравнение с мозъчно-съдовите събития, може да се дължат на влошаване на някое от промени, които съпътстват стареенето. По този начин фармакологичното лечение трябва да бъде индивидуализирано и трябва да се използва лекарството, което най-добре контролира АН с най-малко странични ефекти, като се има предвид, че действа върху застаряващото тяло и често с други свързани заболявания (таблица 4).