Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

кървене

Стомашно-чревното кървене винаги е спешен случай, който изисква спешно приемане на пациента в болница, за да се лекува или предотврати хиповолемичен шок, бързо да се идентифицира лезията на кървенето и да се продължи с лечението, за хемостатични или лечебни цели. През последните години бяха въведени редица техники, предимно ендоскопски, но също и ангиографски, които се оказаха много ефективни при лечението на кървящи горни или долни храносмилателни лезии, въпреки че понякога все още може да се наложи спешна операция.

Стомашно-чревното кървене е едно от най-тревожните състояния, срещани от клинициста, който работи както в спешното отделение, така и в извънболничната среда.

Заемането на добро терапевтично отношение и познаването на точно приоритетите, които трябва да се следват, позволяват добро управление на този тип пациенти.

Стомашно-чревното кървене се дефинира като загуба на кръв от храносмилателната система и, за да направим този преглед по-разбираем, ще се ограничим до класифицирането му като кръвотечение от долната част на стомашно-чревния тракт и от горната част на стомашно-чревния тракт.

Стомашно-чревното кървене генерира значителен брой спешни случаи в болниците, което е отговорно за 1 до 2% от медико-хирургичните приемания. Те се класифицират като хематемеза (кървене от устата), мелена (експулсиране на частично или напълно усвоена кръв през ректума) и хематохезия (кървене от ректума на яркочервена кръв). Най-широко използваната класификация обаче е тази, която се основава на произхода на кървенето, така че тези, които произхождат над ъгъла на Treitz, се наричат ​​горно стомашно-чревно кървене, а това, което произхожда под него, долно стомашно-чревно кървене.

Въпреки че всички те могат да допринесат за създаването на хиповолемичен шок, субектът, който най-често го прави, е кървене от горната част на стомашно-чревния тракт. Най-честите причини за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт са в този ред: язва на дванадесетопръстника, язва на стомаха и варикоза на хранопровода. Други причини са тези, отразени в таблица 1.

Предвид пристигането на този тип пациенти, търсещи помощ, приоритетите в първоначалното действие са:
а) оценка на хемодинамичния статус и възстановяване на сърдечно-съдовата стабилност; б) синдромно местоположение на произхода на кървенето и оценка на активността и в) идентифициране на причината за кървене и лечение
подходящ.

Жизнено важно е да се определи степента на кървене. Контролът на кръвното налягане и сърдечната честота в декубитус и седнало положение и състоянието на периферна перфузия дават оценка на нивото на обема.

Оценката на стойностите на хемоглобина обаче не е полезен параметър при първоначалното количествено определяне на кървенето, тъй като тя може да бъде нормална по време на компенсаторните фази.

След това трябва да се започне възстановяване на вътресъдовия обем за хемодинамична стабилизация на пациента (Таблица 2).

Две периферни линии с голям калибър (14 или 16G) трябва да бъдат канализирани за възстановяване на обема на кръвта. Централната линия не е необходима, освен ако две дебели периферни устройства не могат да бъдат канулирани, поне първоначално.

Замяната ще се извърши въз основа на изотонични разтвори. Употребата на плазмени разширители е показана в случай на масивни кръвоизливи.

Виталните признаци (почасова диуреза, сърдечна честота и кръвно налягане) ще бъдат непрекъснато наблюдавани в случай на кървене. Хемоглобинът и хематокритът ще бъдат изследвани в лабораторията при прием и на всеки 4 часа. В допълнение към кръстосаното съвпадение ще се извърши и изследване на коагулацията и кръвната група и ще бъдат запазени 4 до 6 единици опаковани червени кръвни клетки и 3 до 4 единици плазма, в случай че остане време в случай, че е необходимо да се прелива с хомоложна кръв. Ако има масивно стомашно-чревно кървене с обезкървяване, започнете с група О отрицателна кръв, до кръстосаното съвпадение (приблизително 45 минути). При пациенти с неактивно кървене и хематокрит над 25-30% необходимостта от трансфузия ще бъде индивидуализирана, като се вземе предвид падането и толерантността към анемия.

При пациенти с тежки нарушения на коагулацията ще се използва прясно замразена плазма. По същия начин съществуването на значителна тромбоцитопения (

Отношение към кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

При кървене от горната част на стомашно-чревния тракт трябва да се има предвид следното:

1. Предишна анамнеза за кървене.

2. Поглъщане на лекарства със стомашно-ерозивно вторично действие.

3. Съпътстващи заболявания: хронично чернодробно заболяване с портална хипертония, наличие на разширени вени и др., Както и предишно повръщане за изключване на синдрома на Mallory-Weiss и стресови ситуации като изгаряния, травма, кардиоторакална хирургия, хипотония, механична вентилация и др.

Сред кървенето от горната част на стомашно-чревния тракт пептичната язва е най-честата причина, която представлява приблизително 50% от случаите. Факторите, които предразполагат към кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, са употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). Факторите, свързани с по-лоша прогноза при кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, са следните: а) възрастен пациент със съпътстващи хронични заболявания; б) храносмилателно кървене, причиняващо хемодинамична нестабилност; в) поглъщане на НСПВС; г) ендоскопски стигмати от скорошно или активно кървене; д) язви, разположени в задно-долния аспект на луковицата и в горната част на по-малката кривина, имат по-лоша прогноза, тъй като се намират в близост до гастродуоденалната и лявата стомашна артерия, и е) язви с ширина по-голяма от 1 cm. по-вероятно да кърви отново.

Пациентите с отрицателни прогностични фактори ще бъдат приети в болницата за лечение, докато в случай на млади пациенти без признаци на активно или скорошно кървене те могат да бъдат държани под наблюдение в продължение на 12 часа и впоследствие да бъдат изписани.

Лечението на храносмилателно кървене се състои от:

1. Не е доказано, че стомашните промивки инхибират кървенето, но са много полезни за увеличаване на диагностичната и терапевтичната стойност на ендоскопията и осигуряват по-голяма видимост на зоните.

2. Стомашните антисекретори (вазопресин, соматостатин, антагонисти на Н2 или инхибитори на протонната помпа) (таблици 4 и 5) не са показали, че са ефективни при спиране на кървенето, но те насърчават заздравяването. Първоначално той ще се прилага интравенозно и когато се въведе ентерално хранене, той ще се предава по орален път, като трябва да се поддържа минимум 6 седмици. При пациенти без анамнеза за приемане на НСПВС, в нишата на язвата и/или серологията ще се направи дихателен тест или тест за уреаза, за да се изключи съществуването на Helicobacter pylori; Ако някой от тези тестове е положителен, лечението за ликвидиране ще се извършва за около 7 дни и впоследствие ще бъде преоценено (Таблица 4).

3. Ендоскопско лечение: ендоскопията се използва за диагностика, локализация на язвата, прогностична оценка и за лечение. Терапевтичните маневри, които трябва да се следват, са различни в зависимост от всеки център (електрокоагулация, лазерна коагулация и инжектиране на склерозиращи вещества като етаноламин или етоксисклерол). Склеротичното лечение ще бъде показано, когато има данни за активно кървене или видим съд в язвата; в случай на рецидив лечението може да се повтори.

4. Хирургично лечение: хирургичното лечение трябва да се извършва в следните случаи: а) тежко кървене, което води до интензивна хемодинамична нестабилност, и б) рецидивиращо кървене след ендоскопско лечение.

5. Терапевтична ангиография: тази възможност за лечение трябва да се оцени при пациенти, при които ендоскопията не е била ефективна и представлява висок риск, ако се подлагат на хирургическа интервенция.

В случай, че стомашно-чревно кървене е причинено от варикоза на хранопровода, първоначално ще се извърши ендоскопска склеротерапия (лечение по избор); друга терапевтична мярка е ендоскопското варикозно лигиране.

Посочените в този случай фармакологични лечения са:

Соматостатин. Той произвежда селективна спланхнична вазоконстрикция с намалено налягане в порталния поток. След интравенозна доза от 250 µg ще започне непрекъсната инфузия от 3 mg в 500 ml физиологичен разтвор на всеки 12 часа в продължение на 48-72 часа, като през следващите 24 часа дозата се намалява наполовина и след това се преустановява.

Октреотид. Това лекарство е алтернатива на соматостатина. 50 µg се прилага като интравенозен болус и впоследствие непрекъсната инфузия от 50 µg/h в продължение на 48 часа.

Вазопресин. Той е алтернатива на предишните две, макар и много малко използван в нашата среда; трябва да се прилага с добро наблюдение, за да се избегнат сериозни кардиоциркулаторни проблеми. Неговият синтетичен аналог е глипресин, който има подобна активност като соматостатина.

Sengastaken-Blakemore (фиг. 1) или тампонада на тръбата на Минесота

Фиг. 1. Сонда Sengastaken-Blakemore.

Основната му индикация е масивен кръвоизлив, който предотвратява ендоскопската склероза и не се контролира с медикаментозно лечение. Когато тази тръба се постави, тя трябва да се отстрани в рамките на 24 часа, за да се предотврати исхемично увреждане на стомашната или хранопровода лигавица.

Трансгугулен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS)

Състои се от поставяне на разширяема метална протеза между надхепаталната вена и портален клон, лечение, което дава приемливи резултати. Тази техника трябва да се използва в следните случаи: а) персистиращо кървене въпреки адекватно повтарящо се ендоскопско и фармакологично лечение и б) кървене поради ектопични варици. Той е противопоказан при пациенти, които страдат от някое от следните състояния: портална тромбоза, запушване на долната куха вена, поликистоза на черния дроб, недостатъчност
тежка хепатоцелуларна, тежка коагулопатия, предшестваща енцефалопатия, хепатоцелуларен карцином или сепсис.

Спешна операция ще бъде извършена в онези случаи, при които пациентът продължава да кърви поради високи разширени вени през първите 3 месеца след първото кървене.

При пациент с варикоза на хранопровода, профилактиката за повторно кървене, тъй като е честа през първите 3 месеца, се състои от склеродермия, използване на сулкралфат, бета-блокери, СЪВЕТИ и байпас хирургия.

При варикози на хранопровода се приема бета-блокери, когато става дума за пациент с разширени вени поне степен II/IV или по-висока, има разширени вени с еритематозни стрии, черешово-червени петна или дифузно зачервяване (ендоскопски признаци
съмнение за повторно кървене) и пациенти с напреднала степен на чернодробна дисфункция.

Отношение към долно стомашно-чревно кървене

Когато се обмисля възможната етиология на този тип кървене, трябва да се вземе предвид, че най-честите причини при пациенти в напреднала възраст са тикулоза и ангиодисплазия. Най-честите причини за кървене от долната част на стомашно-чревния тракт при млади пациенти са хемороиди и анални фисури, както и хронични възпалителни заболявания. Медицинската история на пациенти с кръвоизливи в долната част на стомашно-чревния тракт отразява, че повечето от тях се повтарят. Външният вид на изпражненията може да ни предостави важни данни, така че изпражненията, покрити с кръв, да сочат към перианален произход, докато изпражненията, смесени с кръв, обикновено са от дебело черво.

За да се достигне етиологичната диагноза, трябва да се извърши клинична анамнеза и основни изследвания, а анускопията и/или ректосигмоидоскопията трябва да бъдат първоначалните диагностични тестове.

Други тестове, в случай че диагнозата не бъде достигната, са: а) сцинтиграфия с червени кръвни клетки, маркирани с 99m Tc; Тази техника е по-чувствителна от артериографията, тъй като открива лезии на кървене с потоци от поне 0,1 ml/min, но не локализира фокуса на кървене със същата прецизност и не позволява терапевтично лечение. б) за да бъде диагностична артериографията, изходът на кървенето трябва да бъде 0,5 ml/m; следователно е показано, когато пациентът кърви обилно и други тестове не са довели до диагнозата, и в) бариевата рентгенография не е полезна в острата фаза, но може да открие лезии на тънките черва, недостъпни с други техники. Лечението, ако кървенето не спре и в зависимост от етиологията му, може да бъде хирургично.

Baena Díez JM, Sancho Perpiñán A, López Mompo C, Rams Rams F, Jiménez Navarrete S, Comet Jaumet D. Лечение с омепразол, кларитромицин и амоксицилин в продължение на една седмица. Ефективност и толерантност при ликвидирането на Helicobacter pylori в първичната медицинска помощ. Aten Primaria 1998; 22: 547-551.

Конференция за консенсус на NHI. Helicobacter pylori при язвена болест. JAMA 1994; 272: 165-168.

Saltzman JR, Zawacki JK. Терапия за кървящи пептични язви. N Engl J Med 1997; 338: 1091-1093.