Храносмилателен кръвоизлив

храносмилателен

10.1. ГОРНИ ГОСТОРАНТЕСТИНАЛНИ КРЪВЛЕНИЯ

Д-р Гермбн Кабрера Ромеро,
Виктор Македо Песа


ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Загубата на кръв, причинена от различни заболявания, засяга храносмилателния тракт от орофаринкса до лигамента на Treitz. По своя обем на загуба може да бъде:

? Леко стомашно-чревно кървене (хронична анемия),
? Умерено храносмилателно кървене,
? Масово стомашно-чревно кървене (загуба на повече от 30-40% от обема на кръвта).

Може да се представи като:

Хематемеза: Повръщане на прясна кръв, която не се усвоява от стомашната секреция, от кръвоизлив между орофаринкса и Трейц и може да бъде придружен от Мелена.

Характерът на кръвоизлива зависи от:

- От мястото на кървене,
- От бързината на кръвоизлива,
- От скоростта на изпразване на стомаха,
- Тя може да бъде: макроскопична и микроскопична.

Мелена: Изгонване на черно изпражнение - за производството му са необходими само 50-150 ml кървене. Кафявият цвят на стомашно-чревния тракт се дължи на производството на киселинен хематин чрез действието на солна киселина върху хемоглобина или производството на сяра от HEM. Чрез действие на сероводород върху желязото на Hb.

Гривата без хематемеза обикновено показва дистална лезия на пилора.

1. ЕТИОЛОГИЯ

1.1. Пептична язва

Кървенето от язва на дванадесетопръстника е 4 пъти по-често от стомашна язва, но и двете имат една и съща склонност към кървене.

Масивният кръвоизлив има честота 10-15% и обикновено се произвежда чрез перфорация от възпалителния процес на регионалната артерия.

* Местоположение:

а) Дуоденална крушка.
б) Малка кривина.
в) Препилорна зона.

От тях по-малката кривина прави масивните кръвоизливи по-чести, но като цяло дуоденалната е най-честата.

Връзката между местоположението на язвата и тежестта на кървенето се дължи на увреждането на основните артерии, по-малката кривина, коронарната артерия, пилуричната и гастродуоденалната.

* Механизъм:

1.2. Остри наранявания на лигавицата/гастрит

Тези наранявания могат да бъдат:

Самотни или множествени (най-често срещаните).

Компрометирайте цялата лигавица (хеморагична некроза).

Те не достигат до мускулната част на лигавицата; така че те не са истински язви.

Най-честото местоположение: тяло, очно дъно и по-голяма кривина, за разлика от доброкачествените язви, които се намират в антрума и по-малка кривина.

Стресови язви:

Те са от тази категория и са остри гастродуоденални наранявания, шок, постхирургична септицемия, травматични или изгаряния. В този случай солната киселина или стомашната секреция не се увеличават, а по-скоро се намалява плазменият кръвен поток; тогава има исхемично увреждане на повърхностната стомашна лигавица. Освен това при сепсис има аномалии на коагулацията или чрез приложение на:

Нестероидни противовъзпалителни лекарства.

Алкохол: стомашен секретагог.

1.3. Варици на хранопровода

Това е най-честата причина за кървене при пациенти с цироза или екстрахепатална обструкция на порталната вена (тромбоза на Porta вена).

Характеристики: Резки и масивни. Хроничната кръвозагуба е рядка.

Може да се дължи и на: остър хепатит или чернодробна мастна инфилтрация.

1.4. Хиатална херния

1.5. Новообразувания

Те не са редовни причини; кървенето, свързано с рак на стомаха, се причинява от ерозия на подлежащите съдове от тумора. Обикновено; лека умерена.

1.6. Сълза на лигавицата на хранопровода

Синдром на Mallory-Weiss

1.7. Съдови лезии

1.8. Артериосклеротични аурални аневризми

1.9. Първични кръвни дискразии

1.10. Уремия

2. КЛИНИЧНА КАРТИНА

Ако има локализирана или дифузна свързана болка:

* Физически преглед

Анемичен компонент и реакционна вазоконстрикция, бледа кожа и лигавици.

Бледост с жълтеникав оттенък: хемолиза и импрегниране на билирубин в тъканите.

Дефицит на перфузия на кожата: Дистална студенина. Забавено зачервяване на нокътното легло.

Симпатикова хиперактивност: Студено изпотяване.

Нарушения на кръвообращението: Мозъчна хипоперфузия: замаяност, апнея, световъртеж, замъглено зрение, звънене в ушите.

* Величина на кръвоизлив

(Общият обем на кръвта на един средностатистически мъж съставлява около 8% от общото му телесно тегло).

КЛАС I:
По-малко от 15% от загубения обем - нормално сканиране.

КЛАС II:
Загуба на кръв от 20-25%. Пулс повече от 100/минута.
Честота на дишане повече от 25 µm. Намалено пулсово налягане.
Жаден и тревожен пациент.

КЛАС III:
Загуба на кръв от 30-35%. Пулс над 120/m дихателна честота повече от 30/минута.
Намалено системно налягане, олигурия и объркване, психично.

3. ЛЕЧЕНИЕ НА ГОРНО ХРАНОХРАНИЛНО КРОВО

Това е медицинско-хирургична спешност с голямо значение и честота, чиято заболеваемост и смъртност се влияят от навременното, съгласувано управление, при което задължително присъстват няколко специалисти, ако е възможно организирани като екип.
Очевидно е, че управлението на екипа и идентифицирането на високорискови пациенти се превръщат в най-важните оръжия в настоящото управление на това заболяване.

ЕТАП I: РЕАНИМАЦИЯ

Тази фаза се състои от:

1. - Вземане на кратка и пълна медицинска история.
2.- Специфични мерки за реанимация.
3.- Искане за помощни изпити.
Тези действия се извършват едновременно и имат за цел:
Стабилизирайте пациента хемодинамично и определете прогностични критерии за
първоначален риск.

* Клиничната диагноза се поставя от наличието на: Хематемеза.

- Много прости процедури са от голяма полезност за диагностика:
- Ранното инсталиране на назогастрална сонда (NGS).
- Ректално изследване по време на физическия преглед.

* Специфичните реанимационни мерки включват:

- Поддържайте постоянен дихателен път, предпазвайки го от аспирация, повръщане или кръв чрез стомашна промивка.

* Интубация на трахеята може да се извърши при пациенти с обилно кървене и повтаряща се хематемеза с голям обем, при пациенти с тежък шок и сензорни нарушения и при такива с психомоторна възбуда и хематемеза.

- Достъп до циркулация по подходящ периферен и/или централен път. Последното е необходимо при пациенти в напреднала възраст с кардиореспираторни заболявания и при пациенти, които са в състояние на установен хиповолемичен шок, тъй като не само ще позволи възстановяването на изгубения кръвен обем, но и проследяването на централното венозно налягане (PVC), този централен път ще позволи рационално приложение на течности и ранна диагностика на интрахоспитално повторно кървене, тъй като по време на епизод на повторно кървене PVC пада 4 см вода или до нула в рамките на по-малко от 4 часа.
- Прилагането на кислород трябва да се използва рутинно при пациенти в напреднала възраст и хемодинамично нестабилни пациенти с нива на Hb под 10 gr% и при такива с известна исхемична болест на сърцето.

В допълнение към горното, трябва:

Място S.N.G. за да се провери наличието или отсъствието на кръв и промивка преди спешна ендоскопия.
Уретровезикален катетър за наблюдение на обема на урината, който трябва да се поддържа на стойности, по-големи от 0,5 ml./Kg/h. Наблюдавайте жизнените функции.

* Спомагателните прегледи имат за цел да проверят цялостното впечатление за значително кървене, да наблюдават потенциални усложнения и да идентифицират съпътстващи заболявания. Трябва да се поиска: Hb, Mcto., Hgrm. Кръвна група и Rh, тромбоцити, електролити, чернодробна химия, артериални газове и ЕКГ при пациенти в напреднала възраст с известно сърдечно-белодробно заболяване и хемодинамична нестабилност.

ЕТАП II. ДИАГНОСТИЧНА ЕНДОСКОПИЯ

Стойността на спешната ендоскопия вече е установена, като диагностичната ефективност е над 90%, особено ако се извърши в рамките на 12 часа след доказателство за кървене.

Най-честата причина за кръвоизлив в горната част на храносмилането с процентни вариации в зависимост от изследваната популация са: остро увреждане на стомашната лигавица (LAMG), пептична язва (дванадесетопръстник-стомаха) и варикоза на хранопровода, които представляват около 80% от причините за този синдром; по-редки причини са: рак на стомаха, синдром на Mallory-Weiss, езофагит и др.

Този тест позволява определянето на ендоскопски признаци с прогностична стойност, прилагани при пациенти с язва и L.A.M.G. а също и при синдром на Mallory-Weiss, туморни и съдови лезии. Честотата на рецидиви или персистиращо кървене е много висока, приблизително 30% при пациенти с Forrest I и IIa, по-малко от 10% при Forrest IIb и нула при Forrest II. Ако пациентът не е получил ендоскопско лечение, около 30% от пациентите с активно кървене и видим съд се нуждаят от спешна операция.

ЕТАП III. МЕДИЦИНСКА И ЕНДОСКОПСКА ТЕРАПЕВТИКА

Н2-блокерите са лекарствата по избор при лечението на H.D.A. поради пептична язва, въпреки че не всички проучвания показват, че те контролират острото кървене или пренасочват.

Неендоскопската терапия за кървене на варикоза на хранопровода включва: модифициран балон Sengstaken-Blackemore, вазопресин и нитроглицерин, соматостатин (който понижава АН) и метоклопрамид, който повишава налягането в долния езофагеален сфинктер, поради тези причини в момента се поставят под въпрос тези лечения.

Тъй като най-високият процент от повторно кървене в болница настъпва в рамките на 48 часа, потискането на оралния път трябва да се поддържа за този период, което също би позволило извършването на всяка терапевтична ендоскопска процедура.

Склеротерапията е добре установена процедура при лечението на кървящи варици на хранопровода, чиято ефективност при контролиране на ефективното кървене варира между 74% и 100%.

ЕТАП IV. ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Времето на индикацията и техниката, която трябва да се извърши, са основните стълбове на правилното решение. Техниките, които трябва да се извършат, ще бъдат съобразени с опита на хирурга и хирургичния риск на пациента. Като: Трънкуларна пилоропластична ваготомия, тя е по-бърза и по-малко травматична, елиминира вагусния фактор, ниска следоперативна смъртност, но висока честота на рецидив на кървене .

Vagotomy плюс 4/5 гастректомия елиминира всички фактори на кървене, използвани при неуспех на други техники.

Тотална гастректомия: в специални случаи. Общото състояние на пациента, възраст, затлъстяване, многократно кървене показват техниката за използване.

При язва на дванадесетопръстника най-подходяща е ваготомия плюс пилоропластика и зашиване на язвата.

При стомашна язва, гастректомия и язвен шев: Biltoht I субтотална гастректомия, клиновидна резекция на язва

Варици на хранопровода: тръба Sengstaken или Linton.

4. КЛИНИЧНИ КРИТЕРИИ С ВИСОК РИСК

2.- Важни съпътстващи заболявания:

- Чести хоспитализации.
- Повторна хематемеза.
- Честа грива.
- Болка в корема.
- Хематохезия
- Бързо настъпващи ортостатични промени.

- Систолична хипотония под 100 mm Hg.
- Ортостатична хипотония: спад на систоличното налягане над 20 mm Hg.
- Сърдечна честота: тахикардия по-голяма от 100/m.
- Искряща червена кръв от S.N.G.

4. - Преливане (единици)

- Първите 24 часа (4 u)
- С 2 епизода за повторно кървене
- Преливане на общо 6 до 8 единици

* Ендоскопски признаци с прогностична стойност

ГОРА I:
Наличие на активно кървене.
Ia: струя кървене.
Ib: Кървене от лист.

FORREST II:
Скорошни стигмати или скорошно кървене.
IIa: Видим некървещ съд.
IIб: Косвени знаци: плоски, червени или черни петна на фона
язвен или прикрепен тъмен съсирек.

5. ЕНДОСКОПИЧЕСКИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ГОРНИ ХРАНОХРАНИЛНИ КРОВИ

* Ендоскопски методи:

1. - Методи, които изискват контакт с тъканта:
а) Ендоскопски инжекционни техники,
б) Електрокоагулация,
в) Термична сонда,
г) Лигатурни клипове.

2. - Методи, които не изискват контакт с тъкани:
а) Фотокоагулация с лазер,
б) Електрохидротермална сонда,
в) Ендоскопски техники за пръскане.

* Ендоскопска инжекционна техника

Склеротерапия: Всички склерозиращи агенти са химикали със силно дразнещи свойства на тъканите. Идеалната концентрация на склерозанта се определя както от неговата безопасност, така и от ефикасността му. Склерозиращите агенти могат да бъдат разделени на производни на мастни киселини:
Етаноламин и синтетични агенти: Полидоканол.

Електрокоагулация

Той използва високочестотен ток, който протича през активния електрод, приложен към кървящата лезия. Токът се преобразува в топлина, предизвикваща коагулация поради високата енергийна плътност в точката на контакт между електрода и тъканта. След това токът се връща през плоча, установявайки широка зона на контакт с пациента.

Ендоскопската биполярна електрокоагулация използва два активни електрода, които се прилагат близо един до друг.

10.2. НИСКО ХРАНОСЛОВНО КЪРВЕЩЕ


Това е храносмилателното кървене отдолу под ъгъла на Treitz, проявява се с мелена, ентерорагия и ректално кървене, казва се, че при долното храносмилателно кървене ентерорагията е преобладаваща над случаите на мелена (виненочервен цвят, касис).

Трябва да се изключи кървенето, назогастралната сонда, която получава бистра жлъчка при засмукване, изключва горното храносмилателно кървене и може да има 15% грешка.
Масивните кръвоизливи в долната част на храносмилателната система са по-редки от горните, обикновено са хронични и периодични, но когато се появят, е трудно да се диагностицират.

За диагностицирането на масивно кръвотечение в долната част на храносмилането трябва да се спазват същите критерии, използвани при диагностицирането на кръвоизлив в горната част на храносмилането.

Няма точни данни относно честотата и инцидентите; отчетете в статистиката кръвоизлив поради дивертикуларна болест като най-честата причина за кървене. При съмнение за кървене от долната част на стомашно-чревния тракт трябва да се направи точна диагноза на мястото на кървене, за да се извърши адекватна техника.

История или добре извършен клиничен преглед, назогастралната сонда изключва високото кървене.
Ендоскопско проучване, проктоскопия при ректално кървене, колоноскопия с фиброскопия.
Сцинтиграфията, използвайки инжекционен инжекцион технезий 99, се получават компютърни сцинтиграфски изследвания, определящи мястото на кървене, дава положителни резултати до кървене от 1 ml в минута, много полезно за определяне на точката на кървене в тънките черва и дясното дебело черво.

Артериография: използвайки горната мезентериална артерия, тя също така дава локализация на диагнозата, но изисква експертни рентгенолози.
Rx проучване, използващо за потвърждаване на евентуално достойнство след спиране на кървенето; инвагинация дивертикули.

1. ПРИЧИНИ ЗА КРЪВЪТ

Дивертикуларна болест на дебелото черво, те могат да кървят масово, са пациенти на възраст над 60 години, загуба на тъмна кръв или ректално кървене, диагнозата се поставя с колоноскопия. Лечение: наблюдение и лява колектомия.

Рак на дебелото черво, случаите на масивно кървене от лявото дебело черво са редки.

Лечение: хемиколектомия.

Артериовенозните малформации, ангиодиспластичните лезии или съдовите тумори могат да кървят обилно, обикновено разположени в дясното дебело черво.При хора над 60-годишна възраст колоноскопията и рентгенографията на дебелото черво ни дават диагноза. Артериографията е най-полезна в дясното дебело черво и при дивертикула на Мекел при младите хора; използвайте технезий 99, за да потвърдите диагнозата (сцинтиграфия). Полипите на дебелото черво са често срещани при деца и улцерозният колит може да кърви.

При кървяща тнфична язва, при пациенти с коремен тиф, млади с кървяща тринична язва, с няколко язви, включително в сляпото черво и възходящото дебело черво, трябва да се направи дясна хемиколектомия и част от терминалния илеум с илеоколична анастомоза. При аортоинтестинална фистула, с масивно кървене при пациенти, които в миналото са били оперирани със синтетични присадки в коремната аорта. Това е грозна картина.
Общата медицинска процедура за диагностика и лечение е подобна на тази, използвана при кръвоизливи в горната част на стомашно-чревния тракт.

* Основен кръвоизлив

Пациентите, които се нуждаят от кръвопреливане от 4 единици (500 ml) или повече в рамките на 24 часа, подлежат на операция.

Най-честото място на кървене, дължащо се на ангиодисплазия, е цекалът, посочен от много автори; за да оправдае емпирична дясна хемиколектомия, която контролира кръвоизлива. На операционната маса: Промиването на червата и интраоперативната колоноскопия могат да помогнат да се определи точното място на кървене, ако състоянието на пациента е стабилно, с тръба чрез цекостома или в основата на апендикса, като се отстрани или приложи през този топъл физиологичен разтвор разтвор се използва за почистване на дебелото черво (внимателно се аспирира), след това колоноскопия през аналния път, докато се идентифицира точката на кървене и по този начин се извърши подходяща сегментна колектомия.