Този пълен текст е преработената и редактирана стенограма на лекцията, изнесена на XXIX чилийски конгрес по гастроентерология, Сантяго, 4-5 декември 2002 г.
Председател на обществото: д-р Хуан Карлос Вайц V.

кървене

Кървенето от пептични язви е намаляло по честота. Някои рискови фактори не могат да бъдат модифицирани и е важно да се разпознаят стигматите на кървенето. Описани са характеристиките и управлението на видим некървещ съд, язва, с прикрепени съсиреци, струйно кървене. Управлението на тези лезии с ендоскопска терапия, комбинираща инжектиране и коагулация на епинефрин, значително намалява честотата на повторно кървене в сравнение с тези, наблюдавани при пациенти, получаващи монотерапия самостоятелно. Други наранявания, като наппа кървене, петна и язва на чиста база, не изискват комбинирано лечение и могат да бъдат лекувани амбулаторно. Накрая са посочени показанията за операция при пациенти с кървяща язва.

Кръвоизлив от пептична язва

В миналото в Службата за гастроентерология на болницата на Университета в Лос Анджелис кървенето от пептични язви е причина за 55% от всички кръвоизливи в горната част на стомашно-чревния тракт; днес този брой се е намалил наполовина.

Лекарите познават рисковите фактори и смъртността и винаги ги вземат предвид. Някои от рисковите фактори не могат да се променят с управлението, като възраст, съпътстваща болест или поява на шок, но е възможно да се повлияе на диагнозата, разпознаването на кървещи стигми и повторно кървене.

Видими съдове
Видим некървещ съд е повдигната област, обикновено единична, в основата на язва, по-малка от три до четири милиметра, която няма вид на съсирек, но може да бъде с различни цветове и показва стигма на голямо кървене. със скорост на повторно кървене около 50%.

Хистопатологията на язвата е описана няколко пъти като дупка в подлежащата артерия. Видимите съдове обикновено са с диаметър по-малък от един милиметър и са достъпни с ендоскопско лечение. Другият елемент, необходим за разпознаване, е, че съдът е най-близо до повърхността или че видимият съд прониква в основата на язвата; по този начин, ако подлежащият кораб трябва да бъде обработен, най-доброто място за това е във и около видимата зона на съда.

По отношение на диаметъра на видимите съдове, повечето язви имат видими съдове, а при стомашни язви диаметърът им е по-малък от един милиметър. Тези язви представляват проникването на вторични или третични клонове, а не на основния ствол. Има малко данни за видимите съдове на язва на дванадесетопръстника; има аутопсично проучване в случаи на фатално кървене от язва на дванадесетопръстника, при което една трета от съдовете са били по-големи от два милиметра. Трябва да се помни, че това са пациенти, които са починали и аутопсиите съответстват на период от повече от 50 години. Изчислено е, че при повечето пациенти с кървящи язви на дванадесетопръстника съдовете наподобяват стомашни язви, са малки и управляеми ендоскопски.

Преди повече от двадесет години съобщихме принцип, наречен коаптативна коагулация; взема се сонда, която може да бъде биполярна или топлинна електрокаутеризация (биполярна или нагревателна сонда) и съдът се притиска, за да компресира и прекъсва кръвния поток и с малко топлина се запечатва. Това може да се направи в лаборатория и ви позволява да запечатвате съдове с размер до два милиметра. При по-големи съдове този вид термотерапия не работи и ще е необходимо да се използва лигиране.

Извършена е работа по механизмите на ендоскопската хемостаза при язви или неварикозно кървене, които са: активиране на коагулацията на тромбоцитите чрез топлина; вторичен оток (което е възпалителна реакция); свиване, в някои случаи с топлина или със съединения като епинефрин; коаптацията, която вече беше спомената; и механично затваряне, за което в момента няма добър метод.

Язви с кървене от струя
В случай на язва с кървене от струя, в момента се използва комбинирана терапия; т.е. първо се инжектира епинефрин и след това се използва сонда за съсирване. Може да се използва многополюсна сонда за електрокоагулация или друга термична техника, или с нагревателна сонда (сонда на нагревателя), както при биполярната електрокаутеризация.

Предимствата на комбинираната терапия се оценяват най-добре при кървене с струя. Голямо рандомизирано проучване включваше язви с кървене от струя, лекувани с комбинирана терапия на инжектиране на епинефрин плюс многополюсна електрокоагулация или електрокоагулация. Степента на първична хемостаза в групата на комбинираната терапия е 100%, а в другата група е 80%. Поради тази причина кървенето може да бъде намалено с една техника и след това може да се направи окончателна хемостаза с другия метод.

Хонконгската група е получила същите резултати при оценката на употребата на епинефрин, комбиниран с електрокоагулация, в сравнение с епинефрин самостоятелно, при язви с кървене от струя: 100% хемостаза в комбинираната група и 93% в другата група.

Изправени пред активно струйно кървене, трябва да се помни, че разпространението на тежко кървене от язви е 10% до 15%; За неговото локализиране първо се използват напояване и ширококанален инструмент. Ако се лекува с лекарства, с което и да е лекарство, рискът от повторно кървене е много висок, от 80% до 90%, и в момента се препоръчва комбинация от епинефрин и термотерапия, с които рискът от повторно кървене е 15%, ако се комбинира впоследствие с блокери на протонната помпа.

Видим съд
Следващата лезия, която трябва да бъде разпозната като кървяща стигма, е видимият съд; в основата има перлена структура и може би съсирек, който може да обърка, но когато го измиете, можете да видите стъклото.

Възможностите за лечение са комбинирана терапия, която би била инжектиране на епинефрин около него и след това директно коагулиране на съда, така че в крайна сметка да има кавитална зона; при силен натиск и добра коагулация ще бъде видим целият подлежащ съд.

Въпросът е дали комбинираната терапия при язви с видим съд помага на резултата; в същото рандомизирано проучване имаше подгрупа пациенти с видим съд, лекуван само с многополюсна електрокоагулация или с инжекция плюс електрокоагулация, а основният резултат по отношение на повторното кървене беше същият.

Трябва да се отбележи фактът, че за разлика от предишни проучвания, след коагулация тези пациенти са били лекувани с двойни дози орални блокери на протонната помпа. Смята се, че това инициира зарастването на язвата и може би стабилизира съсирека.

В обобщение, видимият съд има разпространение 20–25% сред кървящи язви. Процентът на повторно кървене при медицинско лечение в повечето болници е от 40% до 50%. Трябва да се провери дали има повдигнати съдове с напояване и след това може да се използва комбинирана терапия или монотерапия, докато зоната се кавитира.

Кочани
Това е по-трудно нараняване, за което наскоро беше съобщено в Гастроентерология; това е съсирек в язва, който не може да се отмие. Обосновката за лечението му е, че се приема, че е прикрепен към някакъв подлежащ съд, който не може да се види. Според нашия опит при пациенти с коморбидност и хронична патология, честотата на повторно кървене е 25% до 35%, цифра, която се счита за много висока. Освен това, съсирекът несъмнено крие основна стигма, която през повечето време е видим съд, въпреки че може да е петно ​​или, много рядко, нищо.

В миналото, когато монотерапията се използваше за лечение на съсиреци, без да се отстраняват, резултатите бяха лоши и честотата на повторно кървене с каутеризация, инжекции или медицинско лечение не показваше разлики между тях (33% до 38%).

Това, което се прави в момента, е да се усъвършенства техниката на комбинирана терапия за прикрепени съсиреци. Като първа стъпка се препоръчва да се инжектира 1/10000 епинефрин около основата на съсирека, вътре в язвата, след това съсирекът се изрязва с бримка, без да се използва топлина, като някой, който реже сирене, и след това се коагулира с някои топлинна техника (обикновено се съсирва чаша) и след това, разбира се, медицинско лечение и ранно хранене.

По този начин се инжектира около ръба на съсирека, изрязва се с примка; ако е малък съд, може да се инжектира отново с адреналин около ръба. След това с биполярния коагулатор се съсирвате директно, докато нищо не се вижда и след това се провежда обичайното медицинско лечение.

Тази техника е била използвана в рандомизирано проучване със скромни размери и честотата на повторно кървене в групата за лечение, лекувана с блокери на протонната помпа, без ендоскопия или отстраняване на съсиреци, е била 35% преди изписването; за разлика от това, в групата за ендоскопско лечение е имало 0% повторно кървене. В проучване от групата на Mayo Clinic, с прилепнали съсиреци, лекувани с инжектиране на епинефрин и електрокаутеризация, степента на повторно кървене е 5%; в групата за лечение е 34%.

Това са две проучвания със скромен размер, които предават едно и също послание, тоест, че честотата на съсиреци при язви е ниска, между 10% и 15%, но само при медицинско лечение честотата на повторно кървене е около 30%. Препоръчва се комбинирана терапия с инжектиране на епинефрин, студен желатин, отстраняване на съсирека и след това използване на типичната термотерапия. Пациентите трябва да бъдат биопсирани за откриване H. Pylori и им се дават много течности веднага щом се възстановят от седация. Ако има повторно кървене, те се лекуват отново. По-голямата част от времето те са хоспитализирани за 48 часа и след това са изписани.

Други наранявания
Напа кървене без видим съсирек или съд е по-малък проблем. Комбинираната терапия, като тази, използвана в проучването в Хонконг, няма предимство. Всички терапии, дори само епинефрин, постигат хемостаза в 99% от случаите. Това е нараняване с нисък риск.

Разпространението на кървенето при напа е около 14%, а по отношение на повторното кървене, с медицинско лечение, в болницата в Лос Анджелис е само 10%. В други страни, като Хонг Конг, цифрата е близо 30%. Ако кървенето продължава по време на ендоскопия с напояване, може да се използва монотерапия от всякакъв тип и да се вземе биопсия H. pylori.

Петната са минимален проблем, който представлява около 10% от сериозните кървящи язви. Те се измиват и изучават тангенциално, за да се види, че не са повдигнати, с други думи, че не е чаша. Процентът на повторно кървене е много малък: при медицинско лечение 5% до 7%. Ендоскопското лечение не е показано, тъй като не предлага големи предимства.

Рани с чиста основа могат да бъдат трудни, тъй като е ясно, че пациентът е кървял отнякъде и трябва да се измие, за да е сигурно, че няма видими съдове, дори бисерни или малки. Трябва да се огледате внимателно навсякъде, което понякога може да бъде трудно, особено ако има голяма подвижност, но е препоръчително да прекарате още няколко минути с пациент, страдащ от тежко кървене и хипотония, за да сте сигурни, че няма скрити плавателен съд. Язвата с чиста основа има разпространение от 30%, а степента на повторно кървене е по-малка от 3%. Такъв пациент се изписва рано и дори може да бъде лекуван амбулаторно.

Хирургични показания при пациенти с кървяща язва

Хирургичните показания за кървящи язви са следните:

  1. когато ендоскопското лечение не успява да контролира кървенето от струя;
  2. повторно кървене след двукратно лечение с термотерапия, т.е. комбинирана терапия и блокери на протонната помпа;
  3. когато кървенето продължава след опит за ендоскопски достъп, например след операция или поради някакъв вид стеноза;
  4. в случай на усложнения като перфорации, които са много редки при тези техники;
  5. диагностика на злокачествена язва, която често се бърка със стомашна язва, въпреки че в САЩ те се наблюдават в по-малко от 2% от случаите.

Обобщение

При медицинско лечение е важна скоростта на повторно кървене при язва с активно струйно кървене, видим съд или прикрепен съсирек, поради което тези клинични ситуации трябва да получат медицинско и ендоскопско лечение.

При напа кървене без стигмати: ако спре, не е необходимо да се лекува; ако не се спре, монотерапията е достатъчна.

За лезии с нисък риск, като язви на чиста основа или плоски петна, пациентите могат да бъдат мобилизирани и лекувани в болница или изписани.

Гастроентерологът трябва да има предвид, че честотата на язви не е от значение, а по-скоро, че разпространението на стигмати показва, че днес 40% от тях не се лекуват с ендоскопия, които са плоски петна (10%) и язви на чиста основа (30 %). Останалите случаи (60%) изискват спешна ендоскопия за лечение на язви с тежко кървене; кандидати да получат описаните лечения.

Този пълен текст е преработената и редактирана стенограма на лекцията, изнесена на XXIX чилийски конгрес по гастроентерология, Сантяго, 4-5 декември 2002 г.
Председател на обществото: д-р Хуан Карлос Вайц V.

Изложител: Денис Йенсен [1]

Принадлежност:
[1] UCLA, Калифорнийски университет, Лос Анджелис, САЩ

Цитат: Jensen D. Стомашно-чревно кървене поради пептична язва: стигма и лечение, монотерапия или комбинирана терапия. Medwave 2003 юни; 3 (5): e786 doi: 10.5867/medwave.2003.05.786

Дата на публикуване: 6/1/2003

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.