Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

етичен

Атеросклеротичната стеноза на бъбречната артерия (EARA) е призната причина за бъбречна недостатъчност и вторична артериална хипертония (HTN). Прогнозата на пациентите, които страдат от нея, както поради последиците от нейното развитие, така и свързаните с това съпътстващи заболявания, не е много обещаваща. Важният напредък през последното десетилетие в образите, медицинското лечение и техниките за бъбречна реваскуларизация значително промениха пейзажа на реноваскуларната болест. Това важи особено за случая с EARA, който продължава да бъде една от най-честите причини за ускорена НТ, както и една от съдовите лезии, които се откриват най-често случайно. Въпреки или точно поради тези постижения, оптималното управление на пациенти с ARD е един от клиничните проблеми, които предизвикват най-много противоречия. В тази статия ще разгледаме, в светлината на настоящите доказателства, всички тези аспекти, свързани с ARD, неговото разпространение, клинични и прогностични последици, както и диагностичните и терапевтични инструменти.

Но какво ниво на съдова оклузия е необходимо за започване на този "синдром" на реноваскуларна хипертония? Последните проучвания потвърждават, че активирането на освобождаването на ренин зависи от градиента между аортата и постстенотичните сегменти на бъбречната артерия. Изглежда, че освобождаването на ренин не се случва, докато споменатият градиент не е 10-20 mmHg, за което ще е необходимо запушване на повече от 70-75% от лумена на съда. .

ПРЕДВАРИТЕЛНОСТ НА СЪДОЧНО-АРТИАЛНА ХИПЕРТЕНЗИЯ НА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕН ПРОИЗХОД

Ако погледнем разпространението на EARA строго погледнато, цифрите не са много различни. Въпреки че сред общата популация разпространението на атеросклеротична реноваскуларна болест е установено около 1%, то значително се увеличава при разглеждане на пациенти в риск. При възрастни над 65-годишна възраст той е 7%, а оценката му при субекти, подложени на коронарна ангиография или при тези, които са изследвани за периферно артериално заболяване, показва цифри съответно 12 и 26%, 5,13 .

Въпреки това и като се демистифицира малко опростяването, което понякога е било направено по отношение на тази патология, трябва да се има предвид, че макар EARA да е преобладаваща при пациенти с неконтролиран HTN или със съдово участие в целевите органи, тя също присъства в много пациенти без хипертония. И от друга страна, въпреки че EARA е често при пациенти с HT, особено при тези с усложнения от друга атеросклеротична патология, наличието на анатомична стеноза на бъбречната артерия не винаги е свързано с HT.

КРИТЕРИИ ЗА КЛИНИЧНИ СОЗНАТИ

Като цяло бихме могли да кажем, че пациентите с атеросклеротична коронарна артериална болест или периферна артериална болест, особено ако е свързана с неконтролирана НТ и/или бъбречна недостатъчност, имат повишен риск за съществуването на EARA 14. По този начин, като се има предвид, че EARA е друга проява на системно атеросклеротично заболяване, тя ще споделя много от ясно установените класически рискови фактори, като хипертония, захарен диабет, дислипидемия, затлъстяване, тютюнопушене, мъжки пол, напреднала възраст и положителна фамилна анамнеза. Предполага се също така, че някои от така наречените „възникващи“ рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания и атеросклероза, като фибриноген и С-реактивен протеин, биха били също така и за EARA, тъй като се наблюдава връзка между повишените нива на самите тях и съществуването на EARA и най-вече с рестеноза на тези лезии. Вероятно в тези случаи, вместо за рискови фактори, трябва да говорим за биомаркери по отношение на самата атеросклероза 5,13,15-17 .

В допълнение към тези рискови фактори, Таблица 2 изброява основните клинични данни, които подкрепят прилагането на адекватни сканирания за разумно откриване на ARD.

Оцеляването на пациентите с EARA може да бъде намалено, особено ако споменатата патология съществува едновременно с периферни съдови заболявания, терминален стадий на бъбречно заболяване или ако тези пациенти се подлагат на коронарна ангиография или коремна аортография, изследвания, които излагат тези пациенти на висок риск от атероемболични усложнения. В тези случаи, и особено когато е хемодинамично значима, стенозата на бъбречната артерия е свързана и изглежда независим предиктор за неблагоприятни сърдечно-съдови събития, т.е. миокарден инфаркт, инсулт или сърдечно-съдова смърт 6,18,19. Изглежда, че прогностичната стойност на EARA се влияе както от степента на стеноза, така и от наличието или не на единична лезия. По този начин, 4-годишната преживяемост на пациенти с тежка EARA (> _75%) е по-ниска от тази на тези без или с лека EARA (57 срещу 89%) 20 и по-ниска при тези с двустранна EARA в сравнение с тези с пациенти с едностранна ARD (47% срещу 59%) 21 .

Във всеки случай основният определящ фактор за еволюцията на пациента ще бъде степента на увреждане на бъбречния паренхим, а не толкова степента на стеноза на бъбречната артерия. Прогресията до пълното запушване на това е от 3 до 5% и се наблюдава само при тези пациенти със стеноза> 60%. Вероятно, в контекста на атеросклеротична болест, същото се случва и в по-малки съдове на кръвоносното дърво отвъд главната артерия, така че предвид 50% или 70% съответни стенози със сигурност липсват достатъчно клинични доказателства. Всъщност е известно, че EARA е прогресивен процес, който в крайна сметка причинява атрофия на бъбречния паренхим. И от своя страна доказателствата за исхемична нефропатия също са маркер за сърдечно-съдов и бъбречен риск. Това е вероятно защо, въпреки че, очевидно и в светлината на експерименти с животни, бъбречната функция трябва постепенно да се влошава с течение на времето, не е открита ясна връзка между степента на стеноза и измерванията на бъбречната функция 5,15,22. Таблица 3 обобщава тези фактори с най-лошата прогноза.

Друг важен аспект по отношение на прогностичната стойност на EARA е, че той вероятно може да играе важна роля в патофизиологията и прогресирането на застойна сърдечна недостатъчност при някои пациенти. Въпреки че няма големи поредици от случаи, изглежда, че пациентите с ARD без коронарна артериална болест могат да се проявят с флаш белодробен оток или застойна сърдечна недостатъчност, с внезапно начало и често придружени от хипертония. Особено ако EARA е двустранна, задържането на натрий би обяснило, поне отчасти, предразположението на тези пациенти да развият светкавичен белодробен оток, често в контекста на левокамерна систолна дисфункция без данни за коронарна болест или с диастолна дисфункция заедно с хипертония и бъбречна недостатъчност. Друг път може да бъде, че реноваскуларната болест ускорява съществуваща хипертония и в крайна сметка застрашава жизнеспособността на постстенозния бъбрек, влошавайки екскрецията на натрий при пациенти с CHF 2,5,11 .

И накрая, беше посочено, че някои от рисковите фактори за прогресията на заболяването на бъбречните артерии могат да бъдат: систолично кръвно налягане над 160 mmHg, захарен диабет и значителната тежест на ипсилатерален или контралатерален RAS 19 .

Откриването на EARA е адекватно при пациенти с висок риск да страдат от него, съгласно обсъдените по-горе критерии. Трябва да се прави разлика между поставянето на диагнозата EARA, която подпомага лечението на пациента, и подбора на пациенти, отговарящи на условията за реваскуларизация, което изисква внимателен анализ на риска/ползата. Като цяло откриването на EARA трябва да се извършва неинвазивно, когато е възможно. Неинвазивните тестове, които са неубедителни, трябва да бъдат завършени с инвазивна ангиография 23 .

Неинвазивна оценка

Таблица 5 очертава характеристиките, предимствата и недостатъците, чувствителността и специфичността на неинвазивните тестове за диагностика на ARD. В допълнение към тях се предполага, че някои биомаркери, като определянето на мозъчен натриуретичен пептид (BNP), могат да бъдат полезни при оценката на стенозата на бъбречната артерия. Тези резултати обаче трябва да бъдат потвърдени в следващите проучвания 14,24. Други тестове, като ренограмата след приложение на инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим, напоследък не са в употреба в сравнение с други тестове, особено защото тяхната чувствителност и специфичност намаляват при наличието на честа двустранна стеноза, бъбречна недостатъчност или интраренално паренхимно увреждане при пациенти с EARA, въпреки че напълно нормален резултат изглежда надеждно изключва реноваскуларната болест 2,5,15,17 .

По принцип тя ще се извърши чрез бъбречна ангиография, която продължава да бъде златният стандартен преглед за диагностика на EARA и за определяне на терапевтичното й показание 2,25. В допълнение, два параметъра, които могат да бъдат получени с него, градиентът на транслезионното налягане и резервът на фракционен бъбречен поток, биха могли да бъдат полезни за прогнозиране на онези лезии, които биха имали полза от реваскуларизацията, въпреки че са необходими повече изследвания, за да се потвърди тяхната приложимост:

- Препоръка от клас I при пациенти с рискови фактори или клинични данни за стеноза на бъбречна артерия, които се подлагат на ангиография за други клинични показания (напр. Коронарна катетеризация).
- Стеноза, оценена визуално като> _70%, се счита за хемодинамично значима и подлежи на реваскуларизация.
- Ограничения:

- Голяма вариабилност между сървърите при оценка на степента на стеноза.
- Може да доведе до усложнения, свързани със съдов достъп или травма, причинени от катетър: атероемболия, съдова дисекция, артериална перфорация.
- Той може също да причини бъбречна или системна токсичност поради йодиран контраст, както и анафилактична реакция (градиент на транслезионното налягане)

- Препоръка AHA-2002: при симптоматични пациенти с EARA лезии с пиков систоличен градиент от поне 20 mmHg или среден градиент на налягане от 10 mmHg биха били кандидати за реваскуларизация (тези стойности обаче бяха поставени под въпрос) 26 .
- Ограничения:

- Може да е ненадежден показател при гранични лезии.
- Перфузията на органи е свързана с перфузионното налягане, дистално от стенозата, а не толкова със самия градиент на налягането.
- Фактори, влияещи върху притока на кръв (сърдечен дебит, системно кръвно налягане и др.) Могат да променят този градиент.

- Градиент Pd/Pa 10 .
- Хиперемичен систоличен градиент: стойности> _21 mmHg биха показали максималната точност при прогнозиране на подобрение на НТ след реваскуларизация на бъбречната артерия 27 .

Фракционен резерв на потока (RFF)

- Това е мярка за налягане в коронарната циркулация, основана на принципа, че потокът през проводяща артерия е пропорционален на налягането през съдовото легло и обратно пропорционален на съпротивлението на съдовото легло.

Фигура 1 очертава алгоритъм за диагностика на стеноза на бъбречната артерия. Във всеки случай това е предложение, което винаги трябва да се адаптира към всеки отделен пациент и към наличието на прегледи и опит във всеки център.

По принцип лечението на базата на АТФ е заменило хирургичната бъбречна реваскуларизация в EARA 14. В същото време има достатъчно доказателства, които да считат, че АТФ с поставяне на стент е по-ефективен от АТФ самостоятелно. Степента на първична и вторична проходимост за стента на 5 години са съответно около 80% и> 90%. ATP обаче не е без рискове. По този начин неговите усложнения включват недостатъчен контрол на кръвното налягане, атероемболично заболяване (бъбречно или извънбъбречно), технически неизправности, като миграция на ендопротезата, руптура или оклузия, рестеноза (оценена на 15-20%) и по-рядко аортна и/или бъбречна дисекция и кръвоизлив 7. Според някои автори използването на емболична защита би могло да сведе до минимум атероемболичните явления по време на процедурата 32,33. Филтрите или балоните за дистална оклузия с аспирация на отломки изглеждат полезни при EARA, а също така се правят изследвания в полза на интравенозната употреба на инхибитора на тромбоцитния гликопротеин IIb/IIIa, защитаващ бъбречната микроциркулация или ендопротеза, покрита с лекарство, особено при пациенти с висок риск от рестеноза 34 .

1. Атеросклеротичната стеноза на бъбречната артерия (EARA) е друг израз на атеросклероза, като същевременно е независим предиктор за сърдечно-съдови усложнения като миокарден инфаркт, инсулт или краен стадий на бъбречна недостатъчност.

2. Разпространението му варира в зависимост от изследваната популация, като варира между 7% в общата популация на възраст над 65 години и 15-25% при пациенти с коронарна болест или периферна съдова болест.

3. Освен това EARA е рядка и предотвратима причина за краен стадий на бъбречна недостатъчност.

4. Откриването на васкулоренална НТ трябва да се извършва при пациенти с критерии за подозрение, като се използват неинвазивни тестове (напр. Бъбречен доплер ултразвук, ЯМР или спирална ангиография с компютърна томография) според наличността и опита на всяка институция.

5. Полезността на някои допълнителни параметри, като индекса на съпротивление, които биха могли да увеличат предсказуемия капацитет на отговор на лечението, остава да бъде потвърдена.

6. Днес бъбречната ангиография продължава да бъде „златен стандарт“ за диагностика на EARA. Измерването на градиента на транлезионното налягане може да бъде важно при определяне на индикацията за лечение.

7. Степента на бъбречно увреждане на паренхима е основният определящ фактор за добрия отговор на лечението. Скоростта и тежестта на установяването на HTN и бъбречната дисфункция преди лечението са добри предиктори за реакция на реваскуларизация.

8. Избраното лечение в по-голямата си част е ендопротезната ангиопластика.

9. Медицинското лечение трябва да включва оптимизиране на лечението на атеросклероза с антихипертензивни лекарства, статини и антитромбоцитни лекарства, както и контрол на въглехидратния метаболизъм и спиране на тютюнопушенето, ако е приложимо.

10. Неуспехът на клиничния отговор на реваскуларизация трябва да се търси не по причини, свързани с техниката, а в подбора на пациентите, точността на диагнозата и наличието на бъбречно паренхимно увреждане.