The Вестник по гастроентерология на Мексико Той е официалният орган на мексиканската асоциация по гастроентерология. Неговите пространства са отворени за членове на Асоциацията, както и за всеки член на медицинската общност, който проявява интерес да използва този форум, за да публикува своите произведения, съобразявайки се с редакционните политики на изданието. Основната цел на списанието е да публикува оригинални произведения от широката област на гастроентерологията, както и да предоставя актуална и подходяща информация за специалността и свързаните с нея области. Научните трудове включват области на клинична, ендоскопска, хирургична, детска гастроентерология и сродни дисциплини. Списанието приема за публикуване, на испански и английски, оригинални статии, научни писма, прегледни статии, клинични насоки, консенсус, редакторски коментари, писма до редакторите, кратки съобщения и клинични изображения по гастроентерология.

Индексирано в:

Каталог на списанията с отворен достъп (DOAJ), Индекс на цитиране на възникващи източници (ESCI) de Web of Science, Index Medicus Latinoamericano, Мексикански индекс на биомедицински списания (IMBIOMED), Latindex, PubMed-MEDLINE, Scopus, Класификационна система на мексиканските научни списания и CONACYT Технология (CRMCyT)

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

лечение

? 1. Каква диагностична стратегия трябва да се следва при пациенти с хронична диария?

Възможностите за диагностика са много и разнообразни, така че е важно да се извърши клинично упражнение, за да се класифицира болестта, за да се помогне при избора на най-полезните изследвания. Първото нещо, което трябва да опитате, е да установите дали диарията е функционална или органична. 1 Някои данни, които ни насочват към установяване на диагнозата между органична и функционална диария, са: фамилна анамнеза за възпалителни заболявания на червата или целиакия, скорошни хоспитализации и пътувания, хранителни разстройства, сексуални практики, анамнеза за захарен диабет, дистиреоидизъм, атеросклероза, съединителни заболявания, възраст, консумация на кофеин, употреба на продукти, съдържащи сорбитол и други подсладители; алкохолизъм, скорошна употреба на лекарства (химиотерапия, лаксативи, антибиотици, антидепресанти, инхибитори на производството на киселина), продължителност на заболяването, поява (внезапно или постепенно), загуба на тегло (> 10% от обичайното тегло), симптоми анормални, кървене (мелена или хематохезия), треска, стеаторея, коремна болка, данни за дефицит, нощна диария, лъчетерапия и психологични нарушения (вторична печалба).

Ниво на доказателство IV, степен на препоръка D.

Характеристиките на евакуациите могат да ориентират засегнатото място: изпражненията при заболявания на лявото дебело черво обикновено са оскъдни, придружени от напрежение, спешност, тенезми и коремна болка. Когато има възпаление на лигавицата, те се представят с кръв и слуз.

Изпражненията при диария с произход от тънките черва са по-обилни и са свързани с къркорене, метеоризъм, подуване на корема и коремна болка. В случаи на дефицитна чревна абсорбция, обикновено има лиентерия, стеаторея и присъства в постпрандия.

Ниво на доказателство IV, степен на препоръка D.

Друга полезна информация е асоциацията с гладуването. Секреторната диария не отшумява, докато осмотичната диария изчезва, когато пациентът гладува. В някои случаи може да е полезно да се направи 48-часов тест на гладно с хоспитализирания пациент.

При субекти без данни за аларма (функционална диария) трябва да се прилагат критериите Рим III, чиято максимална специфичност е 74%.

Ниво на доказателство II, степен на препоръка C .

? 2. Какви са лабораторните и кабинетните тестове, които трябва да извършим при първоначалния подход при пациенти с хронична диария?

При всички пациенти с хронична диария (CD) трябва да се направи хематична биометрия със скорост на утаяване на еритроцитите, кръвна химия и серумни електролити. Въпреки че възможността за възстановяване на патогени във фекалните вещества е ниска, в зависимост от клиничните характеристики и рисковите фактори на изследваната популация могат да бъдат поискани тестове за изпражнения и култури на изпражнения. две

Ниво на доказателство IV, степен на препоръка D.

Полезността на други диагностични методи варира в зависимост от клиничните характеристики на диарията. За целите на това ръководство ще ги разделим на три групи: а) мастна диария; б) кървава диария; и, в) водниста диария.

да се. Мастна диария: За съжаление няма клинични данни, които да са от полза за идентифициране с абсолютна сигурност на мазнини в изпражненията. Поради тази причина е необходимо специално да се търси съществуването на мазнини с лабораторни методи.

Един достъпен за всички е тестът за изпражненията, който освен идентифициране на паразити или яйца, докладва за намаляване на захарите (често при недостатъчно усвояване на въглехидратите), мастни киселини и неутрални мазнини (предполагащи стеаторея), 2 окултни кръв и измерване на pH (лошо усвояване на въглехидратите). 3

Информацията, генерирана от изпражненията, го прави първоизбрано проучване при всички субекти с CD. Трябва да се има предвид, че липсата на мазнини не изключва възможността за стеаторея, която може да бъде изследвана с помощта на други методи като количествено определяне на мазнините във фекалиите (идеален диагностичен тест) или този на каротините в кръвта. 4

Ниво на доказателство IV, степен на препоръка D.

Наличието на стеаторея потвърждава диагнозата на синдрома на лоша чревна абсорбция (NADS), който може да е вторичен за проблема с храносмилането (панкреатична или чернодробна недостатъчност) или абсорбцията (ентеропатия или транспортни нарушения). В тези случаи количественото определяне на D-ксилоза в урината или кръвта посочва пътя, който трябва да се следва. Ниската D-ксилоза предполага проблем с чревната стена и е необходима биопсия на червата, докато нормалната предполага лошо храносмилане и заболявания на панкреаса. 5

Ниво на доказателство IV, степен на препоръка D.

б. Кървава диария: Може да се прояви със скрита или видима кръв. При всяко състояние колоноскопията с биопсия може да реши диагностичния проблем. В някои случаи (аноректални симптоми) може да е достатъчна сигмоидоскопия. В тази конкретна група изследването на пресни изпражнения предоставя полезна информация (левкоцити, еритроцити и паразити) и трябва да бъде поискано във всички случаи. 6

Ниво на доказателство IV, степен на препоръка D.

Ако колоноскопията с интубация на крайния илеум е нормална, се предлага ендоскопско изследване на проксималната тръба. 7 Диагностичната стратегия, когато и двете изследвания са нормални, зависи от ресурсите на здравната система. Тъй като информацията от изследвания на барий на тънките черва не е много полезна, удобно е да се помисли за позоваване на места, където може да се извърши ентероскопия или капсулно ендоскопско изследване.

Ниво на доказателство IV, степен на препоръка D.

° С. Водна диария: В тези случаи ключът е разграничението между секреторна и осмотична водна диария. Въпреки че се използва рядко, идеалният метод е определянето на осмотичната празнина във фекалиите, което се изчислява чрез изваждане от 290 mOsm/kg два пъти сумата от натрий и калий, измерена в проба на изпражненията (290-2 [Na ++ K +] ). Разлика, по-голяма от 125 mOsm/kg, предполага осмотичен компонент, докато разликата, по-малка от 50 mOsm/kg, представлява секреторна диария. 6

Ниво на доказателство IV, степен на препоръка D.

Косвена мярка е да се изследва дали диарията отшумява с гладуване, характерна за осмотичен компонент, често срещана при проблеми с усвояването на въглехидрати (хиполактазия, прекомерна консумация на подсладители, сорбитол, фруктоза, наред с други), масла (лаксативи) и лекарства или техните помощни вещества.

Ниво на доказателство IV, степен на препоръка D.

? 3. Каква е полезността на ендоскопските изследвания при изследване на хронична диария?

Ендоскопските изследвания са много полезни при оценката на DC поради способността за получаване на тъкан и проби от секрети за хистопатологично изследване, култивиране, определяне на производството на вещества като бикарбонатни или панкреатични ензими. 8.9

Повечето пациенти с чревен произход НСПВС (ниска D-ксилозна стеаторея) ще изискват биопсия на тънките черва, за да се изключи аномалия на лигавицата. 10 Състояния, които могат да бъдат диагностицирани с чревна биопсия, включват амилоидоза, болест на Whipple, абеталипопротеинемия, Mycobacterium avium, Giardia или Strongyloides инфекции. В допълнение към получаването на биопсии, проксималната ендоскопия, както и ентероскопията и изследването на видеокапсули позволяват да се оцени сплескването на чревните власинки, наличието на язви или стеноза, които могат да се наблюдават в различна степен и места при целиакия, възпалително заболяване на червата или ентеропатия. -индуцирани.

В случай на колоноскопия, тя позволява да се оценят макроскопските характеристики на лигавицата на дебелото черво и крайния илеум, както и вземане на проби за хистологично изследване. В някои случаи без очевидна етиология или груба вреда, вземането на произволни биопсии на дебелото черво се оказа много полезно при диагностицирането на микроскопичен (лимфоцитен или колагенен) колит. 9.10

Ниво на доказателство IV, степен на препоръка D.

? 4. Каква е полезността на тестовете за издишван въздух?

Тестовете с издишван въздух са много полезни за оценка на лошото усвояване на хранителни вещества, особено на въглехидрати. 11 Те обикновено измерват водород или въглероден диоксид във въздуха с издишване, които се получават чрез бактериална ферментация, обикновено в дебелото черво, на субстрати, които се поглъщат и се абсорбират слабо, като лактоза или фруктоза.

С гладуването на пациента се измерва основната концентрация на водород и впоследствие се дава перорално натоварване на субстрат (лактоза) и посредством газова хроматография се определят нивата на водород във въздуха с издишване по различно време. В случай на лактоза, увеличаването с повече от 20 частици на милион водород във издишания въздух предполага лоша абсорбция.

Важно е да запомните, че се използват фалшиво отрицателни резултати, когато са използвани антибиотици, бактериалната флора не произвежда водород или е извършена скорошна клизма на дебелото черво. Отчитат се фалшиво положителни резултати, когато има бактериално пренаселение, тютюнопушене или предишна употреба на ацетилсалицилова киселина.

Ниво на доказателство III, степен на препоръка C.

? 5. Има ли специални проучвания за определяне на причината за хронична диария, свързана с лоша чревна абсорбция?

Има най-малко четири обекта, които трябва да бъдат взети предвид при диагностицирането на CD, свързани с AIS, за които има тестове, които позволяват да се установи етиологичната диагноза:

да се. Бактериално пренаселение: Различни заболявания на храносмилателния тракт променят механизмите, които регулират и съдържат бактериален растеж, което обуславя тяхното разпространение в проксимални области, където те обикновено не пребивават. В тези случаи популацията на микроорганизми в проксималното черво е подобна на тази на дебелото черво, достигайки брой бактерии до 100 000 UCF/mL. Освен че хидролизират въглехидратите, мазнините, протеините и витамин В12, те причиняват увреждане на чревната лигавица (изравняване на ворсинките, възпаление на ламина проприа), деконюгират жлъчните киселини и увеличават чревната подвижност, като по този начин влияят върху усвояването на хранителните вещества. 12

Този синдром трябва да се подозира при всеки пациент с предразполагащи фактори (ахлорхидрия, двигателни аномалии, ненормални комуникации между червата и дебелото черво, структурни промени или имуносупресивни синдроми) и данни за диария с мазнини или лиентерия. Този синдром се счита за основната причина за SAID в гериатричната популация.

Идеалният диагностичен тест е дуоденалната аспиратна култура, демонстрираща растеж на факултативни аеробни и анаеробни организми> 100 000 UCF/mL. Неинвазивна диагностична алтернатива е въздушният тест с изтекъл срок на годност, използващ лактулоза като субстрат, който обаче има слаба чувствителност и специфичност. 12.13

Ниво на доказателство II, степен на препоръка А.

б. Лошо усвояване на жлъчните соли: Промени, които засягат терминалния илеум, независимо дали поради операция или възпаление, ентерохепаталната циркулация на жлъчните соли, което води до повишаване на концентрацията им в дебелото черво. Това води до увеличаване на секрецията на електролит и вода, причиняващо диария. 14 Най-представителните патологии са резекция на илеума, болест на Crohn, радиационен ентерит, инфекция на Yersinia или Mycobacterium tuberculosis.

Прякото измерване на жлъчните киселини във фекалиите, естествено или маркирано с 14 въглерода, както и сцинтиграфия с хомохолова киселина-таурин, маркиран със Селен 75, са полезни при диагностицирането. Ненормален тест на Шилинг (витамин В12 + вътрешен фактор) показва нарушена функция на илеума и трябва да се тълкува като косвено доказателство за лошо усвояване на жлъчната сол. Наличието на тези тестове обаче е ограничено в нашата обстановка.

Ниво на доказателство IV, степен на препоръка D.

° С. Целиакия: Това е резултат от хронично възпаление и атрофия на лигавицата на тънките черва, причинени от излагане на глутен в храната и засяга генетично предразположени индивиди. Клиничният спектър е много широк и включва стомашно-чревни и извън чревни прояви. Това голямо разнообразие от клинични прояви предполага, че за установяване на диагнозата е необходим висок индекс на подозрение. петнадесет

Понастоящем диагнозата се основава на клиничната картина, хистологичните находки и позитивността за специфични антитела като анти-тъканна трансглутаминаза (IgA-IgG) или анти-ендомизиум (IgA-IgG). 16.

Ниво на доказателство II, степен на препоръка А.

д. Тропическа ела: Представлява обект с неизвестна етиология, който обикновено се среща при хора, които живеят или посещават определени тропически и субтропични райони. Характеризира се с аномалии в структурата и функцията на тънките черва. Диагнозата трябва да се подозира при всеки пациент, който живее или е посетил тропиците и който развие CD със или без данни за лошо усвояване, свързано с мегалобастична анемия. Първоначално специфичните причини за CD трябва да бъдат изключени и по-късно потвърдени чрез установяване на ремисия на симптомите, след специфично лечение на базата на фолиева киселина и антибиотици.

Ниво на доказателство IV, степен на препоръка D.

? 6. Предложение за диагностичен алгоритъм

На Фигура 1 е предложен диагностичен алгоритъм, разглеждащ най-честите причини за CD в нашата среда.