Hoorn EJ, Zietse R. Диагностика и лечение на хипонатриемия: Съставяне на насоките. J Am Soc Nephrol. 2017 май; 28 (5): 1340-1349. doi: 10.1681/ASN.2016101139. Epub 2017 7 февруари. Преглед. PubMed PMID: 28174217; PubMed Central PMCID: PMC5407738.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Нагоре
Концентрация на натрий в плазмата. В повечето случаи хипонатриемията е основна промяна на водния баланс поради относителното излишък на телесна вода по отношение на запасите от натрий в организма. Най-честата причина е промяна в бъбречната екскреция на свободна вода в резултат на неадекватно повишена секреция на вазопресин от неосмотични стимули.
Класификация на хипонатриемията според концентрацията на Na +
1) лека: 130-134 mmol/l
2) умерена: 125-129 mmol/l
3) тежка: Класификация на хипонатриемията според времето на еволюция
1) Остра хипонатриемия: документирано време на еволюция хронична хипонатриемия: време на документирано развитие ≥48 часа и всички други случаи на хипонатриемия с време на еволюция не са документирани, ако клиничните данни и анамнезата не показват остра хипонатриемия.
Класификация на хипонатриемията според осмолалността на плазмата (измерена осмолалност, не е изчислена)
1) Хипотонична хипонатриемияНатриевите йони са най-важният осмолит в извънклетъчното отделение, поради което намаляването на тяхната концентрация обикновено се придружава от хипотония на извънклетъчната течност и изместване на извънклетъчната вода във вътреклетъчното пространство, причиняващо клетъчен оток. Най-честата причина е задържането на вода в хода на синдрома на неподходяща антидиуреза (инж. SIAD; при голяма част от пациентите това се дължи на синдром на неподходяща секреция на вазопресин [SIADH])
да се) хипотонична хипонатриемия с хиповолемия: загуба на натрий и вода, частично допълване на загубите с течности без електролити. Загубите се случват през кожата (прекомерно изпотяване, изгаряния), през храносмилателния тракт (повръщане, диария, фистули на храносмилателния тракт), през бъбреците (особено загуба на натрий поради диуретици, дефицит на минералокортикоиди, разхищаване на сол, нефрит, вродени и придобити тубулопатии, синдром на загуба на мозъчна сол), изтичане на течност в трето пространство
б) хипотонична хипонатриемия с изоволемия (най-честата форма на хипонатриемия): SIAD → по-горе, глюкокортикоиден дефицит, продължително интензивно физическо натоварване, първична полидипсия, продължителна диета с ниско съдържание на натрий, хипотиреоидизъм, прекомерна чувствителност към ADH, активираща мутация на V2 рецептора или аквапорин 2
° С) хипотонична хипонатриемия с хиперволемия: повишена секреция на вазопресин в състояния на относително намаляване на ефективния вътресъдов обем (хронична сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза с асцит, нефротичен оток); прием на излишни течности без електролити с нарушено отделяне на свободна вода (остра бъбречна недостатъчност, напреднало хронично бъбречно заболяване)
две) Нехипотонична хипонатриемия (изотонична или хипертонична): повишаване на плазмената концентрация на вещества, които са ефективни осмолити, което води до изместване на водата от вътреклетъчното към извънклетъчното пространство и развитие на хипонатриемия чрез разреждане. В зависимост от концентрацията на тези съединения, плазмената осмолалност може да бъде нормална или повишена. Най-честата причина е тежка хипергликемия (всяко повишаване на кръвната захар с 5,5 mmol/l над 5,5 mmol/l намалява натриемията с 2,4 mmol/l). По-рядко срещани причини: iv инфузия. на манитол, прилагане на големи количества хиперосмоларни радиологични контрасти или преминаване в кръвта на изотонични разтвори на манитол, сорбитол или глицин, използвани по време на трансуретрална резекция на аденом на простатата).
The фиктивна хипонатриемия (псевдохипонатриемия) е фалшиво ниска плазмена концентрация на натрий в резултат на висока концентрация на липиди или парапротеини; осмолалността на плазмата е нормална.
Симптомите зависят от интензивността и скоростта на намаляване на плазмената концентрация на натрий, ефективната плазмена осмолалност и посоката и големината на промените в обема на кръвта.
В повечето случаи на лека и умерена хипонатриемия, която се развива бавно, няма значителни симптоми на ЦНС. Възможно е да се появят промени в концентрацията, когнитивните функции и баланса. Неврологичните симптоми на хипонатриемия зависят от степента и скоростта на намаляване на плазмената концентрация на натрий и последващите промени в плазмената осмолалност.
Те могат да бъдат:
1) умерено тежко: гадене без повръщане, объркване, главоболие
2) тежки: повръщане, прекомерна сънливост, гърчове, кома (≤8 точки по скалата на Глазгоу). Забележка: тези симптоми не са специфични и могат да бъдат причинени от други причини.
Когато времето на еволюция не е документирано, трябва да се подозира остра хипонатриемия в следните ситуации: следоперативен период, полидипсия, интензивни физически усилия, започване на лечение с тиазидни диуретици, подготовка за колоноскопия, лечение с iv. Циклофосфамид, прием на производни на амфетамин, започване на лечение с вазопресин.
Симптомите, които показват дехидратация и хиповолемия, са: суха лигавица, отпусната кожа, ортостатична или хронична хипотония, тахикардия, намалена диуреза.
Диагностичен алгоритъм за хипотонична хипонатриемия → Фиг. 1-1.
Хипонатриемията се диагностицира чрез откриване на концентрация на натрий в плазмата 1. На първия етап изключете хипергликемия и определете осмолалността на плазмата, за да установите дали хипонатриемията е хипотонична или нехипотонична (изо- или хипертонична). Нехипотоничната хипонатриемия има ограничен брой известни причини (най-често тежка хипергликемия) и не е свързана с риск от неврологични усложнения (мозъчен оток, синдром на осмотична демиелинизация).
2. В случай на изотонична хипонатриемия, изключете псевдохипонатриемия. Определянето на концентрацията на натрий в неразредена проба с помощта на йоноселективен електрод осигурява истинската стойност на натриемия. Когато този метод не е наличен, определете плазмената концентрация на триглицериди, холестерол и общи протеини.
3. След документиране на хипотонична хипонатриемия, определете осмолалитета на урината (U osm) и концентрацията на натрий в урината (U Na) в същата проба от урина или в отделни проби, взети едновременно.
U osm ≤100 mmol/kg H 2 O: причината за хипонатриемията е относително излишък на вода в резултат на полидипсия, диета с ниско съдържание на натрий, провеждана дълго време (напр. Анорексия, диета на базата на бисквити и чай или бира), прекомерен прием на течности без електролити (особено при пациенти с нарушена бъбречна функция).
U osm> 100 mmol/kg H 2 O → стойност U Na:
1) U Na ≤30 mmol/l показва нисък ефективен вътресъдов обем като причина за хипонатриемия → изчислете извънклетъчния обем вода от клинични данни:
а) повишен (оток, течност в телесните кухини): причината може да бъде сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза, нефротичен синдром
б) намален (симптоми на дехидратация и хиповолемия): причината може да бъде загуба на вода и натрий през храносмилателния тракт, кожата или до трето пространство, или използването на диуретици (липса на информация или скрито от пациента)
две) U Na> 30 mmol/l → преценете съществуването на бъбречно заболяване или приема на диуретици
а) липсващо бъбречно заболяване и не се наблюдава употребата на диуретици → изчислете извънклетъчния обем вода въз основа на клинични данни:
- нормално: най-честата причина за хипонатриемия е SIAD; Други възможни причини са дефицит на глюкокортикоиди (вторична надбъбречна недостатъчност), прием на диуретици (липса на информация или скрито от пациента), тежък хипотиреоидизъм
- намалено: причините могат да бъдат повръщане, минералокортикоиден дефицит (първична надбъбречна недостатъчност), прием на диуретици (липса на информация или скрито от пациента), загуба на сол през бъбреците (разхищаващ сол нефрит, вродени и придобити тубулопатии, мозъчен синдром загуба на сол)
б) в случай на бъбречно заболяване или поглъщане на диуретици, определянето на причините за хипонатриемия въз основа на U Na и обема на извънклетъчната вода може да не е представително; в тези ситуации са възможни всички причини за хипотонична хипонатриемия → диференциалната диагноза трябва да вземе предвид наличните клинични данни и информацията от анамнезата.
1. Лечението зависи от тежестта на хипонатриемията, времето на еволюция, клиничните прояви (наличие на мозъчен оток, промени в обема) и риска от неврологични усложнения.
2. Симптоматична хипонатриемия (свързана с мозъчен оток): изисква спешно лечение, дори ако концентрацията на натрий е 125-129 mmol/l.
3. Хипонатриемия без клинични симптоми: първо изисква установяване на причината. Лечението се състои в бавно повишаване на концентрацията на натрий до 130 mmol/l (→ по-късно); ако> 125-130 → започнете с ограничение на водата.
4. Контролът на Natraemia винаги трябва да се извършва по един и същ метод.
5. Времето за корекция на хипонатриемията трябва да бъде толкова по-кратко, колкото по-дълго е времето за развитие. Много бавно коригирайте случаите на хронична хипонатриемия без симптоми или с изолирани фини неврологични симптоми. Документираните случаи на остра хипонатриемия могат бързо да бъдат коригирани (6. Спиране на течности, ако не е от съществено значение и прекратяване на лекарства, които могат да влошат хипонатриемията.
7. Ако е възможно, отстранете причината за хипонатриемия и коригирайте съпътстващите нарушения в метаболизма на калий (често хипокалиемия).
8. Пациентите с хронична хипонатриемия и концентрация на Na + ≤120 mmol/l са изложени на риск от развитие на синдром на осмотична демиелинизация, ако натраемията се коригира бързо. В тези случаи нарастването на натремията трябва да бъде около 4-8 mmol/l/d, без да надвишава 10 mmol/l всеки ден. Ако има рискови фактори за синдром на демиелинизация (хипонатриемия ≤105 mmol/l, съпътстваща хипокалиемия, алкохолизъм, недохранване, жени, напреднало чернодробно заболяване), нарастването на натриемията трябва да бъде 4-6 mmol/l/d и да не надвишава 8 mmol/l за 24 часа.
9. Специално внимание трябва да се обърне по време на корекцията на хипонатриемия (Na + SIADH, хипонатриемия с хиповолемия, особено вторична спрямо тиазидните диуретици, дефицит на алдостерон или кортизол). В тези случаи изчезването на причината може да доведе до внезапно увеличаване на клирънса на свободна вода (плътността на урината намалява със 100 ml/h показва увеличаване на бъбречното елиминиране на свободна вода, което може опасно да повиши натриемията. Препоръчани нива на безопасност ( → по-горе) → прекъснете лечението и коригирайте произведения воден дефицит или приложете iv.2-4 μg дезмопресин.Ако настъпи прекалено бързо нарастване на натриемия → намаляване на концентрацията на Na + в серума, прилагане на 10 ml/kg 5% глюкоза разтвор за 1 h или инфузия от 3 ml/kg/h, докато се постигне безопасна натремия. Прилагайте десмопресин 2-4 μg iv. на всеки 8 h, за да предотвратите по-нататъшна загуба на вода. В случай на прекалено бързо нарастване на натриемия, 4 mg дексаметазон може да се използва на всеки 6 часа в продължение на 24-48 часа (това предпазва от появата на синдром на демиелинизация).
1. Целта на натриемията по време на медикаментозно лечение е 130 mmol/l. След постигането на това трябва да се направи опит за нормализиране на натриемията чрез ограничаване на приема на вода и прилагане на нормозодична и нормопротеинова диета.
2. Разтвори на NaCl: обикновено 0,9% и 3%.
За да се оцени увеличаването на плазмената концентрация на натрий след инфузия на 1 L разтвор на NaCl, използвайте следната формула:
∆ [Na] = [Na] inf - [Na] акт/ACT + 1
∆ [Na] - промяна в натремията (mmol/l), Na inf - концентрация на натрий в администриран разтвор (mmol/l) (напр. 0.9% разтвор на NaCl - 154 mmol Na/l, 3% - 513 mmol/l), Закон Na - текуща серумна концентрация на натрий (mmol/l), ACT - обща телесна вода в литри (изчислено, с предположението, че при възрастни тегловната част на водата е 0,6 при мъжете и 0,5 при жените, а при тези над 65 години възраст, съответно 0,5 и 0,45).
Забележка: е очакваното нарастване на натремията след прилагане на 1 l разтвор на NaCl. Ако е 10 mmol/l и целта на лечението е повишаване на натриемия с 1 mmol/l/h → за 1 h, прелейте 100 ml. След като проверите нивото на натрия в серума, повторете изчисленията отново, като вземете предвид настоящото ниво на натрий в серума, за да не доведе до прекомерна корекция. Не забравяйте, че реалното увеличение на серумния натрий в много случаи е по-голямо от това, оценено по формулата.
В случай на едновременна корекция на хипонатриемия и хипокалиемия, използвайте модифицираната формула, която отчита количеството на калий, който се прилага, а също така увеличава натриемията.
∆ [Na] = ([Na inf + K inf] - Na акт)/(ACT + 1)
K inf = концентрация на калий в приложения разтвор (mmol/l)
Забележка: Ако няма наличен търговски 3% разтвор на NaCl или приготвен от болничната аптека, при необходимост е възможно да се използва 10% разтвор на NaCl и да се разреди с 5% разтвор на глюкоза (напр. Разредени 30 ml 10% NaCl в 70 ml от 5% разтвор на глюкоза, който ще даде 100 ml 3% NaCl). Ако 10% разтвор на NaCl и 5% разтвор на глюкоза се смесят в обемно съотношение 1: 2, се получава 3,3% разтвор на NaCl (напр. 50 ml разтвор на NaCl при 10% и 100 ml от 5% разтвор на глюкоза).
3. Урея: прилагайте през устата 15-60 g/d (0.25-0.5 g/kg/d), разделени на няколко дози. Той произвежда осмотична диуреза, повишено отделяне на свободна вода и повишена натрамия. Основни показания: умерена и тежка хипонатриемия поради SIADH, когато ограничаването на приема на течности не е ефективно или приемливо. Лошият вкус на уреята може да се подобри чрез добавяне на подсладители.
4. Настоящите европейски насоки не препоръчват използването на ваптани и демеклоциклин при лечението на хипонатриемия.
Изпълнение в определени клинични ситуации
2. Хронична или остра хипонатриемия с умерено тежки симптоми на мозъчен оток (гадене без повръщане, объркване, главоболие). Администрирайте незабавно iv. 150 ml 3% физиологичен разтвор за 20 минути, след това използвайте физиологичен разтвор, за да увеличите натраемията с 5 mmol/l за 24 часа. Започнете етиологичното лечение и добавете NaCl до получаване на натриемия от 130 mmol/l по такъв начин, че нарастването на натриемията да не надвишава дневния безопасен диапазон (→ по-горе).
3. Остра хипонатриемия без симптоми на мозъчен оток. Ако е възможно, прекратете приема на течности и лекарства, които могат да причинят хипонатриемия, определете причината и започнете етиологично лечение. Ако серумната концентрация на натрий е намаляла> 10 mmol/l, тя може да се прилага iv. еднократна доза от 150 ml 3% физиологичен разтвор за 20 минути, което ще предотврати намаляването на натриемията и ще намали риска от мозъчен оток.
4. Хронична хипонатриемия без симптоми на мозъчен оток. Действайте съгласно общите правила за лечение на хипонатриемия → по-горе. Преди да започнете лечението, преценете обема на кръвта.
1) Хиповолемия → прилагайте iv инфузия. 0,5-1,0 ml/kg телесно тегло/час от 0,9% NaCl или изотоничен разтвор на кристалоиди (напр. Лактатен разтвор на Рингер), докато се коригира обемът на кръвта. Ако натремията следва SIADH).
Действие при хипонатриемия, причинено от конкретна причина
Винаги следвайте общите препоръки за лечение на хипонатриемия.
2. Сърдечна недостатъчност. Хипонатриемията е хронична. Лечението се състои в ограничаване на приема на течности и използване на бримков диуретик в случай на хиперхидратация.
3. Хипонатриемия, причинена от тиазидни диуретици. Почти винаги е хронична хипонатриемия. Прекратяването на приема на тиазид и коригирането на обема на кръвта може да доведе до бързо увеличаване на свободния воден клирънс и бързо нарастване на натриемията, което трябва да се предотврати → общи препоръки за лечение на хипонатриемия.
4. Хипонатриемия в хода на дефицит на минералокортикоиди и/или глюкокортикоиди. Обикновено това е хронична хипонатриемия с хиповолемия (дефицит на алдостерон) или с изоволемия (дефицит на кортизол). Корекция на хиповолемия или започване на заместваща терапия може да доведе до бързо увеличаване на свободния воден клирънс и бързо нарастване на натремията. Трябва да се предотврати твърде бързо нарастване на натремията → общи препоръки за лечение на хипонатриемия.
5. Хипонатриемия при чернодробна цироза. Това обикновено е хронична хипонатриемия. За да се увеличи натриемията, е важно да се ограничи приемът на течности до обем, по-нисък от дневната диуреза (като цяло 6. Хипонатриемия, причинена от продължително и интензивно физическо натоварване. Остра хипонатриемия с неврологични симптоми, вторични за мозъчния оток, които обикновено се появяват след натоварване след завършване е специална форма на преходен синдром на SIADH. В случай на неврологични симптоми действайте като при мозъчен оток (150 ml iv. 3% NaCl трябва да се прилага в продължение на 20 минути, повторете 2 пъти, ако е необходимо). края на усилието, води до бързо нормализиране на натремията.Превенцията се състои в пиене на течности по време на физическо усилие само в случай на жажда и диуреза ≤400-800 ml/h.
7. Синдром на церебрална загуба на сол. Това е рядко заболяване, което се среща при хора с вътречерепни патологии (напр. Субарахноидален кръвоизлив). Характерни промени: хипотонична хипонатриемия, много висока концентрация на натрий в урината, ниска концентрация на пикочна киселина в плазмата, ортостатична хипотония и ниско централно венозно налягане. Обемът на урината е увеличен. Действайте в съответствие с общите препоръки за лечение на хипонатриемия. Попълнете дефицита на вода и натрий.
Сериозно усложнение, което може да възникне по време на лечението на хронична хипонатриемия, е синдромът на осмотичната демиелинизация. Симптомите се появяват след няколко дни: внезапна квадриплегия, псевдобулбарна парализа, гърчове, кома и дори смърт.
Несигурно при тежка хипонатриемия с тежки симптоми на мозъчен оток и когато възникне синдром на осмотичната демиелинизация, който може да причини трайно увреждане на мозъка. Във всички останали случаи прогнозата зависи от причината.