Чилийски Rev. на хирургията. Том 63 - No.6, декември 2011; П. 585-590

ЧЛЕН ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ

Хирургична заболеваемост и смъртност от субтотална и обща гастректомия от рак на стомаха 2004 до 2010 г. Част I от проспективно проучване *

Усложнения и смъртност на обща и субтотална гастректомия при рак на стомаха

Д-р Attila Csendes J. 1, Italo Braghetto M. 1, Juan Carlos Díaz J. 1, Jaime Castillo K. 1, Jorge Rojas C. 1, E.U. Solange Cortés L. 1

1 Катедра по хирургия, болница Clínico Universidad de Chile. Сантяго, Чили.

Заден план: Хирургията за рак на стомаха може да има високи нива на усложнения и смъртност. Цел: Да се ​​анализира оперативната смъртност на тоталната и субтоталната гастректомия в периода 2004-2010. Материали и методи: Проспективно проучване 345 пациенти с рак на стомаха, средна възраст 62 години, 64% мъже, подложени на пълна или междинна R0, R1 или R2 гастректомия. Всички пациенти са оценени в следоперативния период и са регистрирани всички усложнения. Резултати: Обща и субтотална гастректомия са извършени съответно при 224 и 69 пациенти. Следоперативните усложнения се състоят от анастомотични течове, дуоденални пънчета, хемопери-тонус, белодробни инфекции и чревна обструкция. Смъртността на общата гастректомия R1 или R2 е 2,1%, докато палиативната гастректомия, за да се подобри качеството на живот, има 15% смъртност. Субтоталната гастректомия е имала 1,4% смъртност. Заключения: Наблюдава се намаляване на оперативната смъртност при гастректомия от рак на стомаха, но степента на усложненията не се е променила.

Ключови думи: Рак на стомаха, смъртност, гастректомия.

Цели: Да се ​​анализира оперативната заболеваемост и смъртност от обща и субтотална гастректомия през периода 2004-2010 г. и да се сравнят с данните, публикувани през последните 40 години. Материал и метод: Настоящото проспективно проучване включва пациенти, които са претърпели тотална или субтотална R0 R1 или R2 гастректомия между май 2004 г. и декември 2010 г. Оценени са следоперативната заболеваемост и смъртност. Резултати: Проведена е тотална гастректомия при 244 пациенти и междинна сума при 69 пациенти. Следоперативната заболеваемост съответства на изтичане на анастомозата, изтичане на дванадесетопръстника, хемоперитонеум, белодробни инфекции и чревна обструкция. Смъртността на общата R0 или R1 гастректомия е 2,1%, докато тоалетната гастректомия има 15% смъртност. Субтоталната гастректомия е имала смъртност от 1,4%. Заключения: В резултат на всички технически и материални постижения в операцията на рак на стомаха, което означаваше много значителен спад в оперативната смъртност, следоперативните усложнения не са се променили през последните 40 години.

Ключови думи: Рак на стомаха, гастректомия, заболеваемост, смъртност.

Въведение

Материал и метод

Проучени пациенти

През май 2004 г. в Отделението по хирургия беше създадено онкологично звено под ръководството на университетска медицинска сестра (SC), специализирана в хирургията, за да регистрира всички пациенти от постъпването им в отделението, тяхното лечение и следоперативна еволюция, пълната анатомична патологични характеристики и по-специално проследяване на всеки пациент на всеки 6 месеца, независимо от медицинския контрол. Проспективното проучване включва 345 пациенти с рак на стомаха, подложени на операция, което съответства на 4,4 пациенти, оперирани на месец и 52 годишно средно. От тях 221 пациенти (64,1%) са мъже и 124 пациенти (35,9%) са жени, в съотношение 1,8: 1. Средната възраст е 62,1 години, 6,9% са на възраст под 40 години и 32,5% са на възраст над 70 години. Неоперирани пациенти и пациенти със стомашен лимфом (8 случая) бяха изключени.

Предоперативно проучване

Всички пациенти са имали цялостно предоперативно проучване, включващо анамнеза и физикален преглед, пълни рутинни лабораторни изследвания, панендоскопия и биопсия, които показват наличието на аденокарцином, компютърна аксиална томография на корема, таза. 33% от случаите са имали радиологично изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Пациенти с известна степен на хранителен дефицит (3%) са подложени на орално и ентерално хранително лечение, изключително парентерално хранене. Неоадювантна терапия не е използвана при нито една.

Хирургична техника

Субтоталната гастректомия съответства на стомашна резекция между 70 и 80%, с оментектомия и гастроеюнална анастомоза с Roux-Y-контур от 60 до 70 cm. Тази анастомоза беше основно ръчен тип и механичен шев беше използван в 10%. Общата гастректомия се състои от пълно отстраняване на стомаха, включително сегмент на коремния хранопровод и 2 см от дванадесетопръстника, заедно с оментектомия. При тези пациенти част от устната граница на нивото на хранопровода рутинно се изпраща на патология, за да се изключи туморната инфилтрация на устната граница. Езофагоеюналната реконструкция е направена със 70 cm контур Roux-Y, като се използва кръгов механичен шев със телбод 25 в 95% от случаите 3-5 .

D2 лимфаденектомия е извършена при всички пациенти, подложени на операция, резецирайки средно 32,4 лимфни възли на пациент. При пациенти, подложени на операция R1 или R2, дисекцията на лимфните възли е D1, резецирайки само перигастралните лимфни възли. Поставени са 2 дренажа за перианастомоза и рутинна назоеюнална тръба, за да започне ентерално хранене 48 часа след операцията.

Следоперативна оценка

Всеки пациент непрекъснато се оценява 2 до 3 пъти на ден от лекуващия медицински екип, като се записват всички евентуални усложнения, които се появяват, които са включени в таблица на Excel, специално подготвена от медицинската сестра, като по този начин се отчита цялата следоперативна заболеваемост до изписването на пациента.

Инсцениране на пациенти

За да се включи всеки пациент в еволюционен етап, беше използвана класификацията на TNM от 2002 г.

Статистическо изчисление

За статистическа значимост се използва тестът на Фишер, като се вземат ap

Оперативна смъртност

Смята се, че смъртта е настъпила преди 30 дни следоперативно или по време на продължителна хоспитализация до повече от 30 дни.

Таблица 1 показва разпределението според етапа на 345 пациенти с рак на стомаха. Вижда се, че в най-ранните стадии (0, IA и IB) има 25,8% от пациентите, докато в напреднал стадий (IV) има 37,4%. Таблица 2 описва видовете извършени операции. Вижда се, че 2/3 от пациентите са претърпели тотална гастректомия, с обща резектабилност от 90,8%. Общо R2 „тоалетна“ гастректомия, т.е. отстраняване на целия стомах, за подобряване на качеството на живот, избягване на кървене или стомашна обструкция, е извършено при 13 пациенти (Таблица 3). При тях е наблюдавана висока заболеваемост и 2 от случаите са починали, единият поради изтичане на пъна на дванадесетопръстника, а другият поради септичен шок с коремен произход. Имаше много значителна разлика в дните на хоспитализация между сложни и неусложнени пациенти (стр


субтотална






Таблица 5 показва заболеваемостта от R0 (56 случая) или R1 (13 случая) субтотална гастректомия. Имаше 11 хирургични усложнения (16%) и 6 медицински (8,7%). Трябва да се отбележат 3 случая с коремни колекции, лекувани с перкутанен дренаж чрез интервенционна рентгенология, 1 пациент с изтичане на гастроеюнална анастомоза (9%) от тип I и 2 изтичания на пъна на дванадесетопръстника (18%), един от тях, единственият един повторно опериран (1,4%). Оперативната смъртност съответстваше на същия този реопериран пациент, който почина 17 дни след операцията. Средните дни на болничен престой са значително по-ниски при пациенти без усложнения в сравнение с пациенти с заболеваемост.


Резултатите от настоящото проучване подсказват няколко факта: първо, създаването на онкологично звено, което позволява провеждането на много внимателни проспективни изследвания, е далеч по-добро от ретроспективните прегледи. На второ място, забележителното подобрение на оперативната смъртност в нашата работна група, оценяваща 40 години еволюция; трето, въпреки всички постижения, основните причини за следоперативна заболеваемост не са се променили през последните 4 десетилетия.

Настоящото проучване не споменава резектабилността на тумора, която очевидно се е увеличила много значително, както беше публикувано по-рано. Това увеличаване на резектабилността е един от важните постижения в лечението на рак на стомаха. Създаването на това онкологично звено с регистър на всички пациенти със злокачествени тумори, водено от специализирана хирургична сестра, позволи създаването на шаблон на Excel за всеки вид тумор, включително всички параметри, които са важни за хирургичната група. Извършването на бъдещ протокол е значително по-добро от ретроспективните прегледи, които страдат от няколко дефекта, като невключването на някои важни параметри, различните нестандартизирани критерии на лекуващите хирурзи, загубата на клинични досиета, само последващо проследяване до „отстраняване на шевовете от оперативната рана“ без последващо проследяване, незнание дали е извършена пълна хранителна оценка и т.н. В настоящото проучване създаването на това проспективно клинично проучване позволи проследяване на 100% от пациентите, както ще бъде публикувано по-късно.




Ако няма конфликт, пациентът се изписва на 7-ия или 9-ия ден. Предлагаме приемането на този строг протокол да позволи достигане на тези цифри на смъртността чрез оптимизиране на хирургичното лечение на пациенти с рак на стомаха.

Препратки

1. Rajs D. Статистика на смъртността от злокачествени тумори. МИНСАЛ Чили. [Връзки]

2. Csendes A. Текущо състояние на лечението на рак на стомаха. Роля на лимфаденектомията. Quad Cir 1994; 8: 82-91. [Връзки]

3. Csendes A, Burdiles P, Rojas J, Braghetto I, Díaz JC, Maluenda F. Проспективно рандомизирано проучване, сравняващо общата гастректомия D2 срещу общата гастректомия D2 плюс спленектомия при 187 пациенти със стомашен карцином. Хирургия 2002; 131: 401-7. [Връзки]

4. Csendes A, Braghetto I, Burdiles P, Debandi A, Díaz JC, Rappoport J. Проспективно и рандомизирано проучване на 2 вида анастомоза като метод за реконструкция след тотална гастректомия. Rev Chil Cir 1994; 46: 348-51. [Връзки]

5. Csendes A, Korn O, Burdiles P, Braghetto I, Díaz JC, Maluenda F. Сравнение на механична и ръчна езофагеално-йеюнална анастомоза за гастректомия при пациенти с рак на стомаха. Rev Chil Cir 1994; 46: 59-62. [Връзки]

6. Csendes A, Díaz JC, Burdiles P, Braghetto I, Maluenda F, Nava O. Класификация и лечение на анастомотични изтичания след продължителна тотална гастректомия при стомашен карцином. Хепатогастроентерология 1990; 37: 174-7. [Връзки]

7. Csendes A, Burdiles P, Braghetto I, Díaz JC, Maluenda F, Korn O., et al. Резектабилност и оперативна смъртност на субтоталната и обща гастректомия при пациенти с напреднал рак на стомаха между 1969 и 2004 г. Rev Med Chile 2006; 134: 426-32. [Връзки]

8. Otaiza E, Lopetegui G, Csendes A. Работоспособност и резектабилност на рака на стомаха. Rev Med Valpo 1969; 22: 228-30. [Връзки]

9. Csendes A, Díaz H, Santa Cruz V, Flores N. Непосредствени резултати от операция при рак на стомашно-хранопровода. Arch Soc Cir Чили 1972; 24: 142-6. [Връзки]

10. Csendes A, Flores N. Тотална гастректомия: незабавни резултати и оцеляване. Arch Soc Cir Чили 1974; 26: 244-8. [Връзки]

11. Csendes A. Стомашен рак в Чили. Кооперативно междуболнично проучване. Jap J Clin Oncol 1975; 5: 47-52. [Връзки]

12. Csendes A, Flores N. Рак на стомаха: междуболнично кооперативно проучване Част II. Лечение, анатомични хирургични находки и следоперативна еволюция. Arch Soc Cir Чили 1975; 27: 302-8. [Връзки]

13. Csendes A, Caracci M, Pari G, Pavés J, Venturelli A. Клинични и терапевтични аспекти на рака на стомаха 1973-1979. Rev Med Чили 1983; 111: 262-7. [Връзки]

14. Braghetto I, Lazo M, Rodríguez A, Amat JI, Bardavid A. Допълнителна хирургия с химиотерапия в минимални ефективни дози като лечение на рак на стомаха. Rev Chil Cir 1989; 41: 226-32. [Връзки]

15. Anselmi M, Mendoza, Hormazabal T, Pari G, Oyara R, Fuentes V. Напреднал рак на стомаха. Хирургично лечение и следоперативна еволюция. Rev Chil Cir 1989; 41: 45-9. [Връзки]

16. Álvarez R, Davanzo A, Funke R, Pozo R, Castillo M, Klaasen R, et al. Удължена тотална гастректомия. Rev Chil Cir 1995; 47: 41-6. [Връзки]

17. Venturelli A, Nivea A, Díaz J, Kushel C, Hermosilla P, Avendaño R. Esophagojejunoanastomosis с непрекъснат шев при тотална гастректомия за рак на стомаха. Rev Chil Cir 1996; 48: 348-51. [Връзки]

18. Burmeister R, García C, Benavides C, Apablaza S. Фистули на хранопровода еюнална анастомоза. Опит след 10 години. Rev Chil Cir 1997; 49: 402-5. [Връзки]

19. Cenitagoya G, Berghi C, Keniger J, Casanueva D. Рак на стомаха. Действително 5-годишно оцеляване. Rev Chil Cir 1997; 49: 629-32. [Връзки]

20. Waugh E, Hamilton J, Caracci M, De La Fuente H, Díaz A. Преподаване на хирургия при рак на стомаха: 100 последователни случая. Rev Chil Cir 1999; 51: 265-70. [Връзки]

21. Hernández F, Matus C, Cerda R, Álvarez S, Leiva L, Cortés L. Обща гастректомия при рак на стомаха. Незабавни резултати. Rev Chil Cir 1999; 51: 259-64. [Връзки]

22. Álvarez R, Seguel E, Molina H, Betancur G, Gallardo AM, Gallardo O. Хирургично лечение на рак на проксималната третина на стомаха и кардия. Rev Chil Cir 1999; 51: 405-12. [Връзки]

23. Álvarez R, Funke R, Molina H, Cancino A, Torres D, Durán R. Обща гастректомия при пациенти на възраст над 65 години. Rev Chil Cir 2004; 56: 443-8. [Връзки]

24. Valenzuela E, Martínez R, Sharp A, Nogueira C, Roblero HL. Вмъкване на контур на Херли-Лонгин при тотална гастректомия. Rev Chil Cir 2004; 56: 449-51. [Връзки]

25. Clavien PA, Samabria JR, Strasberg SM. Предложена класификация на усложненията на хирургията с примери за полезност при холецистектомия. Хирургия 1992; 111: 518-26. [Връзки]

26. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Класификация на хирургичните усложнения. Ann Surg 2004; 240: 205-13. [Връзки]

27. Csendes A, Lembach H, Molina JC, Inostroza G, Kobrich S. Хирургия при хора над 80-годишна възраст. Клинична еволюция и свързаните с нея разходи. Rev Chil Cir 2010; 62: 564-9. [Връзки]

28. Papapietro K, Díaz E, Csendes A, Díaz JC, Burdiles P, Maluenda F. Ранно ентерално хранене при пациенти с тотална гастректомия за рак на стомаха. Rev Med Chile 2002; 130: 1125-30. [Връзки]

* Получено на 4 април 2011 г. и прието за публикуване на 6 юни 2011 г.

Кореспонденция: д-р Attila Csendes J. Santos Dumont 999. Сантяго, Чили. [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Román Díaz # 205, Of. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


[email protected]