Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

жлъчния мехур

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Лапароскопската холецистектомия е избрано лечение за симптоматична холелитиаза. Въпреки това, той все още не се прилага за 100% от случаите, повлияни от множество фактори: икономически, социални, местоположение и характеристики на болницата и т.н. Необходими са адекватни проучвания за реалната оценка на цената на лапароскопската холецистектомия, тъй като данните, получени до момента, са противоречиви. Ятрогенното увреждане на BVP при лапароскопска хирургия е по-голямо, отколкото при отворена хирургия и е 0,3-0,5%. За да се избегне това, се изисква адекватна техника, стриктно следвайки добре установени принципи. Преминаването към лапаротомия, което не е усложнение, се извършва при 2-5%, въпреки че критериите за избор на случаи за лапароскопска хирургия и броят на хирурзите, участващи в серията, влияят. Заболеваемостта при лапароскопска хирургия е по-ниска от тази при отворена хирургия и се оценява на 4-5%.

Остър холецистит може да се управлява безопасно и ефективно чрез лапароскопска холецистектомия, ако се извършва от квалифицирани хирурзи. Изглежда, че интервенцията трябва да се извърши възможно най-рано, за да се намалят усложненията, конверсията и да се получат най-големи ползи от социална и икономическа гледна точка.

Лапароскопската холецистектомия е избрано лечение за симптоматична холелитиаза. Въпреки това, той все още не се прилага в 100% от случаите поради редица фактори, включително разходи, социални аспекти и местоположение на болницата и инсталации, наред с други. Оценката на реалните финансови разходи за лапароскопска холецистектомия изисква задълбочено проучване, тъй като съществуващите данни са противоречиви. Честотата на ятрогенно увреждане на общия жлъчен канал е по-голяма при лапароскопска хирургия, отколкото при отворена хирургия, срещаща се в 0,3% до 0,5% от случаите. Това обстоятелство може да бъде избегнато само чрез стриктно спазване на правилната техника, основана на добре установени насоки. Преминаването към лапаротомия, което не представлява усложнение, се случва в 2% до 5% от случаите, въпреки че честотата варира в зависимост от критериите за подбор на пациента и броя на хирурзите, участващи в серията, за която се съобщава. Степента на заболеваемост при лапароскопска холецистектомия е по-ниска от тази, свързана с отворена хирургия, и е изчислена на 4% до 5%.

Лапароскопското лечение на остър холецистит е безопасно и ефективно, когато се извършва от опитни хирурзи. Статистическите данни показват, че процедурата трябва да се проведе възможно най-рано, за да се намали степента на усложнения и честотата на конверсия и да се получат възможно най-големи ползи в социално и икономическо отношение.

Лапароскопската холецистектомия е избрано лечение за симптоматична холелитиаза и хроничен холецистит 1,2. Основните му предимства пред лапаротомичната холецистектомия са: по-малко следоперативна болка, намалена следоперативна хоспитализация, по-ранно възобновяване на нормалната активност и по-добър козметичен резултат 2,3 .

След първоначални съмнения относно приложимостта му при остър холецистит (AGC), лапароскопската холецистектомия демонстрира своята ефективност и безопасност при това заболяване в ръцете на експертни хирурзи, въпреки че времето на интервенцията се обсъжда 4 .

В тази статия ние обсъждаме някои от тези спорни аспекти на лапароскопската холецистектомия, анализирайки накратко опита на нашата група.

материали и методи

Считаме, че лапароскопската холецистектомия е показана при всяка симптоматична холелитиаза (жлъчна колика) или при усложнения (остър холецистит, остър жлъчен панкреатит и обструктивна жълтеница поради холедохолитиаза). В случай на клинично, биохимично и ултразвуково подозрение за BPV литиаза се извършва предоперативна ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) за диагностика и лечение чрез ендоскопско изследване на сфинктер на BPV литиаза. Наскоро в тези случаи след ултразвука направихме холангиорезонанс (MRCP), за да потвърдим холедохолитиазата и да намалим броя на нетерапевтичните предоперативни ERCP.

Направихме лапароскопска холецистектомия с 4 троакара. Бимануалната дисекция с напълно самоконтролирани движения на изтегляне и противодействие е от съществено значение. Чрез тъпа дисекция и без да се използва електрокоагулация, перитонеумът на предните и задните аспекти на хепатодуоденалния лигамент се отваря и педикулът на жлъчния мехур е напълно дисектиран, като напълно отделя жлъчния мехур от черния дроб. Ние избирателно използваме интраоперативна холангиография (IOC). В случай на несъвършена хемостаза или остър холецистит се оставя подхепатален дренаж от тип Джаксън-Прат. Екстрахираме жлъчния мехур в пластмасова "ендобага" през троакара на левия хипохондриум.

За период от 8 години сме извършили 1036 лапароскопски холецистектомии в Общата хирургична служба на болница Clínico Universitario de Santiago. Участваха 22 хирурзи: 10 служители (които са извършили 861 операции) и 12 жители, които са извършили 79. В 96 случая е извършено преминаване към лапаротомия (10%), цифрата варира между 4,9 и 15%. 73% от конверсиите са избираеми, като основната причина е остър или хроничен холецистит, поради удебеляването на стената или обърканата анатомия. Само 2% от конверсиите се дължат на усложнения (кървене при 48%). Средната възраст на пациентите е 50,5 години (диапазон, 9-87) и 79,5% съответстват на жените. Има 6 случая на холангит, 27 на обструктивна жълтеница, 93 на остър панкреатит и 10 остри холецистита, приети спешно, съответстващи на последната част от поредицата. Осемдесет и две предоперативни ERCPs (8,7%) са извършени с BPV литиаза при 45 (55%).

Интервенцията е със средна продължителност 63 минути (диапазон, 18-180), с интраоперативна холангиография при 71 пациенти (7,5%). При 24% стената на жлъчния мехур е удебелена (остър или хроничен холецистит) или склероатрофична. Друга хирургична процедура е била свързана при 29 пациенти, а подхепатичен дренаж е оставен при 130 (14%). Лезията на BVP се наблюдава при един пациент (0,1%) с идентифициране и възстановяване (Roux-en "Y" чернодробна йеюностомия) при същата интервенция. Средният следоперативен престой е 2,3 дни (диапазон, 1-36).

Извършихме 13 следоперативни ERCPs (1,4%) с остатъчна литиаза в BPV при 10 (1%). Има 2 смъртни случая (0,2%): при един пациент поради инфаркт на миокарда, при повторна операция за холеперитонеум на 24 часа и при един пациент поради полиорганна недостатъчност, предизвикана от следоперативен кръвоизлив. Следоперативни усложнения са открити при 56 пациенти (6%): 7 белодробни (4 емболии), 17 от оперативни рани (8 инфекции, 2 хематома и 7 хернии) и 25 интраабдоминални (7 холеперитонеума, 3 хемоперитонеума, 8 колекции с инфекция в три, 5 остър панкреатит, едно запушване на червата и едно херниално затваряне).

Основната индикация за лапароскопска холецистектомия е симптоматичната холелитиаза (жлъчна колика) 5. Атипичната болка или безболезнената диспепсия (непоносимост към мастна диета, метеоризъм и др.) Трябва да бъдат изследвани чрез допълнителни проучвания (гастродуоденален транзит, ендоскопия и др.), За да се изключи друг възможен патологичен процес, причиняващ симптомите (пептична язва, раздразнително черво и др.) .) 5. Ние вярваме, че намесата при асимптоматични пациенти не трябва да бъде оправдана. Някои изключения са порцелановият жлъчен мехур, тъй като при 25% той е свързан с рак и може би камък по-голям от 3 cm 5, холецистектомия преди сърдечна операция и случайна холецистектомия по време на друга коремна интервенция. Пациентите с диабет трябва да бъдат лекувани рано, веднага щом се появят симптоми поради високата заболеваемост и смъртност от хирургични интервенции за усложнения от холелитиаза при тези пациенти.

Противопоказанията за лапароскопска холецистектомия варират значително през годините, а също и според различни автори. Днес единствените противопоказания вероятно са непоносимост към обща анестезия и съмнение за злокачествено заболяване.

Чен 6 проведе проучване на холецистектомия в болниците за ветерани в САЩ между 1991 и 1993 г., което включва 3 318 интервенции, 1300 от които са лапароскопски. В началната фаза е извършена лапароскопска холецистектомия в 20% от случаите в сравнение с 51% през последния период и въпреки че общият брой на холецистектомиите остава постоянен, този на отворените холецистектомии (АС), но се прилага при все по-сериозни пациенти (остър холецистит, спешна операция, технически по-сложна хирургия, аналитични изменения и с по-висок общ хирургичен риск). Това е придружено от значително намаляване на усложненията при лапароскопска холецистектомия в сравнение с увеличаване на отворената холецистектомия. Няма разлики в оперативната смъртност и има цялостно намаляване на следоперативния болничен престой за сметка на лапароскопската холецистектомия. Не е установена промяна в хирургичните показания, въпреки че те обикновено са възрастни пациенти от мъжки пол с по-ниско социално-икономическо ниво от общото население и оперирани от хирурзи с фиксирана заплата.

Hannan 7 анализира холецистектомии, извършени през 1996 г. в 230 болници в щата Ню Йорк. 6583 са извършени по открит път и 24 385 чрез лапароскопия, което представлява 79%. Имаше статистически значими разлики между едни и други по отношение на смъртност, заболеваемост и престой в болница. За всеки вид усложнения честотата при отворена хирургия е била поне двойно по-голяма от тази при лапароскопския път. Спешният прием, по-напреднала възраст, изследване на главния жлъчен канал в същия прием в болница, холангит, цироза, диабет и хронична обструктивна белодробна болест са определени като обуславящи фактори за отворена холецистектомия. Пациентите, приети в държавни болници и в по-икономически депресирани градски райони, са по-рядко подложени на лапароскопска холецистектомия. Това зависи от наличието на по-малко икономически ресурси и малко стимули за хирурзите, свързани с тези болници.

Shea 8 изследва въздействието на лапароскопската холецистектомия в 5 общински болници в Пенсилвания, сравнявайки 1611 пациенти през 1989 г. с 2031 през 1993 г. През 1993 г. 90% от холецистектомиите са започнати лапароскопски, с увеличаване на броя на неусложнени и елективни операции на холелитиазата. Няма разлики във възрастта или свързаните заболявания, както и в честотата на остър холецистит, сложен холелитиаза и спешни интервенции. През 1993 г. имаше по-малко усложнения, отколкото през 1989 г., със специално значение за инфекцията (9,8% през 1989 г. срещу 4,3% през 1993 г ​​.; годишно) пациенти с дълга медицинска история, които преди това са отхвърляли открита хирургия и сега приемат холецистектомия лапароскопски, и пациентите с по-леки симптоми избират операция.

Има противоречиви данни за цената на лапароскопската в сравнение с отворената холецистектомия. Стивънс 2 анализира клиничните и икономическите аспекти на двете интервенции в Ротердам между 1990 и 1993 г. Според неговия опит общите болнични разходи са значително по-ниски при лапароскопска холецистектомия. Въпреки това, той признава, че има много фактори, които влияят на разликите, открити в различните проучвания относно финансовите аспекти на холецистектомията. Те включват използването на материал за еднократна употреба, систематична срещу селективна холангиография, опит в лапароскопска хирургия и др. Несъмнено важен фактор за спестяване е намаляването на следоперативния престой в болница. Като се има предвид, че пациентите, подложени на лапароскопска холецистектомия, имат следоперативна болка средно 1,7 дни, изглежда по-добре тази операция да не се извършва амбулаторно. От гледна точка на комфорта и удовлетворението на пациента, а също и като фактор за безопасност, за предпочитане е пациентът да прекара поне една нощ в болницата. Необходими са повече проучвания на икономическите разходи според различните здравни системи.

Има много варианти в хирургичната техника. Нито т. Нар. Френска позиция, при която хирургът оперира между краката на пациента, нито американската не са показали специални предимства пред опонента си. Като цяло се използват четири врати, въпреки че е възможна намеса с три троакара и наскоро са извършени лапароскопски холецистектомии с 2 мм инструменти. Ние не вярваме, че тези варианти представляват значителни предимства, поне за преобладаващото мнозинство от пациентите и във всеки случай е необходимо да ги анализираме адекватно и да определим коя подгрупа от пациенти би се възползвала особено.

Някои хирурзи систематично извършват антибиотична профилактика при лапароскопска холецистектомия, модифицирайки техните насоки по отношение на това, което са правили при открита хирургия. Хигинс 9 сравнява, в серия от 412 случая, плацебо с цефазолин и цефотетан, като не намалява честотата на инфекциите (2,4%) при проста лапароскопска холецистектомия, като по този начин прави извода, че само антибиотичната профилактика е оправдана при рискови пациенти. Перфорацията на жлъчния мехур по време на дисекцията му на чернодробното легло е много често. В поредица от 1127 лапароскопски холецистектомии, Sarli 10 го съобщава в 12%, с антибиотична профилактика във всички случаи и той продължава 24 часа в случай на перфорация. Този автор не открива, че перфорацията увеличава непосредствените или дългосрочните следоперативни усложнения или увеличава хоспитализацията. Въпреки това, ролята и стойността на антибиотичната терапия в тези случаи остава да бъдат определени чрез добре проектирани проспективни проучвания. Важно е да се стремите да съберете всички паднали камъни до перитонеалната кухина, доколкото е възможно, и да извършите обилна промивка на оперативната зона в края.

Интраоперативната холангиография е предмет на дебат при лапароскопската холецистектомия, както беше при отворената холецистектомия. Някои автори защитават системното си използване при всяка интервенция, а други ги използват селективно. Стюарт 11, със системното му използване при 669 лапароскопски холецистектомии, открива литиаза в BPV в 15% от случаите с предоперативни критерии за подозрение (което се наблюдава при 39%). При тяхно отсъствие се наблюдава BPV литиаза при 5% (p 3 .

Има метаанализи, които събират голям брой случаи, с които да се анализират в достатъчна степен усложненията на лапароскопската холецистектомия и техните видове 14,15. Shea 14 анализира 98 статии, натрупващи 78 847 операции, и се отнася до превръщане в открита хирургия от 5%, което е по-високо в сериите, при които се намесват няколко хирурзи, и в тези, които включват остър холецистит. В изследването на Vecchio 15 са анализирани 114 005 лапароскопски холецистектомии от 40 серии от САЩ от 1989 до 1995 г. с конверсия от 2,16%. При 45% причината за това е остро възпаление или фиброза. Отчетените данни за заболеваемост и смъртност са съответно 5,4 15 и 0,06-0,16%, съответно 14,15. Durán 3 публикува опита на университетската болница Virgen de la Arrixaca в 910 лапароскопски холецистектомии. Заболеваемостта е била 4%, с поражение на BVP в 0,4% и без смъртност. Превръщането е 4,8%, което нараства до 9% при остър холецистит, което представлява 18,6% от серията.

Лапароскопската хирургия при остър холецистит е по-трудна и може да са необходими някои модификации на хирургичната техника, като аспирационна пункция за декомпресия на жлъчния мехур, допълнителни врати, 10 мм форцепс за хващане на стената на жлъчния мехур (или хващане на жлъчния мехур през отвор, извършен на нейната стена), конци за запушване на кистозния пън, „ендобаг“ за изваждане на образеца и използване на затворен подхепатален смукателен дренаж 1,4,20 .

В повечето болници има логистични затруднения за настаняване на остър холецистит в началото на списъците с планирани операции, но ранната лапароскопска хирургия има значителни предимства и от социално-икономическа гледна точка 1,4, да не говорим за голямата група пациенти, които не реагират на консервативно лечение при забавена операция 1. Лапароскопският холецистит при остър холецистит е безопасен и ефективен 16,19, но са необходими експертни хирурзи 4,16,20 и трябва да се приеме висок процент на конверсия 16,18. Това зависи от опита на хирурга, но също и от критериите за подбор на пациентите и скоростта на лапароскопската холецистектомия 20 .