В продължение на много години интересът сред доставчиците на здравни услуги към връзката между множествената склероза и храненето се фокусира върху етиологията и влиянието на приема на мазнини върху скоростта и тежестта на заболяването. Въпреки че причината за множествената склероза остава неизвестна, най-новите проучвания върху приема на антиоксиданти и оксидативен стрес силно препоръчват да се установи здравословна диета след диагностициране.

хранене

По-малко внимание е отделено на изследването на обичайния хранителен прием при пациенти с множествена склероза и влиянието, което прогресията на заболяването може да окаже върху хранителния статус. Както недохранването, така и затлъстяването могат да се появят в хода на заболяването и да имат неблагоприятни последици за функционалността. Когнитивните дефицити, дисфагията и страничните ефекти на лекарствата също могат да допринесат за лошия хранителен статус.

Поради всички тези причини в цялата тази глава ще се опитаме да предложим данните, които съществуват в момента за връзката между диетата и склерозата, както и да обсъдим най-правилното управление на диетата с особен акцент върху намаляването на онези фактори, които най-много влошават хранителното състояние.

РОЛЯ НА ХРАНЕНЕТО В:

1. ЕТИОЛОГИЯТА НА МНОЖЕСТВЕНАТА СКЛЕРОЗА

Няма преки доказателства, че храненето е свързано с развитието на множествена склероза. Въпреки това, различни епидемиологични проучвания показват, че рискът от множествена склероза е по-висок в страните с висок прием на наситени мастни киселини (мазнини от животински произход) и е нисък в тези с висок прием на полиненаситени мастни киселини. (PUFA) от риба (Swank, Dugan 1990; Lauer 1997).

В последователни проучвания и в различни страни многократно се поддържа положителна корелация между честотата на множествена склероза и консумацията на мазнини и протеини от неморски животни и отрицателна корелация с консумацията на риба и храни от растителен произход.

Полиненаситените мастни киселини OMEGA-6 и OMEGA-3 (PUFA и незаменими) са важна част от централната нервна система, по-специално те представляват важен компонент на миелиновата обвивка.

При пациенти с множествена склероза са открити ниски нива на PUFA в еритроцитите, което предполага общо ниско ниво на този вид мазнини, въпреки че това може да се дължи както на самия болестен процес, така и на ниския им прием.

2. ЦЕНАТА И СЕВЕРНОСТТА НА ОТЗИВАНИЯТА

Влиянието на диетата върху честотата и тежестта на обострянията остава неясно.

- Swank & Dugan (1990) демонстрират намаляване на смъртността и по-ниска степен на увреждане при група пациенти, които са се хранили с много ниско съдържание на мазнини ( ПРИЕМ НА ДИЕТА ПРИ ПАЦИЕНТИ С МНОЖЕСТВЕНА СКЛЕРОЗА И НЕЙНИТЕ ВРЪЗКИ С ХРАНИТЕЛЕН СТАТУС

Налична е малко информация за обичайния хранителен прием при групи пациенти с множествена склероза. В малкото налични проучвания са открити променливи данни: по-нисък енергиен прием от препоръчания, намаляване на приема на желязо, цинк, фолат и витамин D. Ниските нива на желязо и цинк в плазмата са свързани с появата на язви под налягане при пациенти с тежки увреждания, което показва тази група има по-голям риск от недохранване. Все още няма достатъчно доказателства за специфични недостатъци на други микроелементи.
Да, има документирани случаи на дефицит на витамин В12, които могат да допринесат за демиелинизация и прогресиране на заболяването.

Храносмилателната дисфункция е много често при множествена склероза. Много пациенти имат дефектно храносмилане (намалено производство на киселина и пепсин) и малабсорбция на хранителни вещества (поради неадекватна секреция на храносмилателни ензими) (Gupta et al 1997), което затруднява правилния прием. Дисбактериозата също е често срещана (намалена симбиотична чревна флора, особено лактобацилус). Използването на пробиотици може да помогне в тези ситуации.

По същия начин намалената чревна подвижност и последващ запек също са чести. При тези пациенти обаче е документиран нисък прием на фибри (Hewson et al 1984, Timmerman & Stuifbergin, 1999).

ПРЕПОРЪЧВАНИ В МНОЖЕСТВЕНА СКЛЕРОЗА С РЕМИСИИ И ЕКЗЕРБАЦИИ

Здравословната диета се препоръчва в съответствие с настоящите препоръки за балансирано хранене за възрастното население.

Целта му е да постигне максимални нива на AGE, антиоксиданти, фолиева киселина и витамин B12 и да поддържа здрава чревна функция чрез оптималната консумация на фибри и използването на пробиотици.
По същия начин трябва да се намали процентът на наситените мазнини (животински произход).

ДИЕТИЧНИ ПРЕПОРЪКИ ПРИ МНОЖЕСТВЕНА СКЛЕРОЗА

1. Използвайте растителни маргарини (богати на PUFA) и слънчогледови масла (25-60 g/ден в зависимост от енергийните нужди). Включете и необработен зехтин, богат на витамин Е.

2. Яжте риба с високо съдържание на мазнини редовно (2-3 пъти седмично е идеално).

3. Използвайте обезмаслени или полуобезмаслени млечни продукти.

4. Изберете пиле и най-постните парчета месо.

5. Яжте храни, пържени в масло, печени, приготвени на скара, приготвени на пара или брашно.

6. Яжте 5 порции плодове и зеленчуци дневно, включително дневна порция тъмнозелени листни зеленчуци.

7. Яжте пълнозърнести храни и хляб.

8. Избягвайте наситени мазнини, съдържащи се в сладкарски изделия, шоколадови и кремообразни сладкиши, мазни нарязки и много мазни меса.

9. Пийте 2 до 2,5 литра вода на ден, за да избегнете запек.

10. Избягвайте мега дози витаминни/минерални добавки с изключение на доказани недостатъци.

ДОБАВКИ КЪМ СТОЙНОСТ, НЕЯСНО ДЕМОНСТРИРАНА (АДМИНИСТРИРАНА ПО НАЧИН, ЕКЗОГЕНЕН НА ОБИЧАЙНАТА ДИЕТА)

* Масло от вечерна иглика: гамаминолова киселина (GLA).
* Омега-6 линолова киселина: Слънчогледово масло.
* Омега 3 киселини: рибено масло и някои водорасли.
* Антиоксиданти: витамин Е, С Селен и флавоноиди.
* B12 витамин.

ЧУДЕСНИ ДИЕТИ И БИЛКОВИ ХРАНИ

Въпреки разпространението от медиите на чудодейни диети и полезни ефекти при определени индивиди с определени диети, няма научни доказателства за някаква полезна форма на диетична намеса, различна от тази, коментирана за намаляване на степента и тежестта на заболяването.

ДИЕТА В ПРОГРЕСИВНА МНОЖЕСТВЕНА СКЛЕРОЗА

С напредването на степента на увреждане препоръките за хранене трябва да бъдат адаптирани към ситуацията на всеки пациент.

Сред симптомите, които влияят върху приема на диета, ще подчертаем: намалена подвижност, умора, тремор, нарушения на зрението, дисфагия, когнитивни затруднения, депресия, язви под налягане и странични ефекти на лекарства като гадене, повръщане и диария, сухота в устата, наддаване на тегло и лекарство -взаимодействие с хранителни вещества.

Хранителните последици варират от наднормено тегло и затлъстяване до недохранване.

НАДЪРЖАВАНЕ НА ТЕЖЕСТ И ЗАТЪЛВАНЕ

Честотата на наднорменото тегло и затлъстяването при МС може да достигне до 40% при жените и 44% при мъжете, както е описано в някои проучвания (Hewson et al, 1984).

Сред факторите, които го предразполагат, ще подчертаем:

- Намалена подвижност, обусловена главно от чувството на умора, често срещан симптом при МС, за който евентуалната мегалобластна анемия може да допринесе във връзка с риска от дефицит на прием на фолиева киселина и дефицит на витамин В12.

- Депресия и компенсаторно поведение при повишена консумация на мазнини, описани при някои жени с множествена склероза.

- Зависимост от бързи храни, често с високо съдържание на мазнини

- Скука и когнитивни затруднения

- Употреба на кортикостероиди и антидепресанти

- Голям прием на алкохол, сладки напитки (безалкохолни напитки, кола).

ДИЕТИЧЕН ПОДХОД КЪМ ЗАТЪЛВАНЕ

Предписването на високо структурирана диета рядко е подходящо за тези пациенти, особено в случаи на когнитивно увреждане. Препоръчва се преглед на вашите хранителни навици, за да се открият важни хранителни грешки и да се установят принципите на здравословното хранене, като се засили промяната на 2-3 ключови елемента за намаляване на енергийния прием, например, яжте обезмаслени храни, опитайте се да консумирате бързи храни с ниско съдържание на мазнини, избягвайте сладки напитки и др.

НИСКО ТЕГЛО И НЕПОДХРАНВАНЕ

Загуба на тегло, недохранване и кахексия се разпознават при пациенти с МС. Честотата на недохранване при това заболяване не е известна и има оскъдни данни за функционалните последици от недохранването при пациенти с МС.

Недохранването само по себе си води до неблагоприятни ефекти като дисфункция на органите, намалена мускулна сила, по-ранна умора на мускулите и забавено отпускане (ефекти, които се появяват преди други промени в хранителния статус).

По същия начин недохранването влошава имунната система, засяга психичната функция, намалява силата на дихателните мускули (повишен риск от пневмония) и увеличава риска от дефицит на специфични хранителни вещества, като фолати.

Тъй като недохранването имитира много симптоми на МС, то може да остане незабелязано за дълги периоди от време. Следователно е необходимо да се знае честотата му при МС, причините и клиничните последици.

ТАБЛИЦА I: ПРИЧИНИ ЗА ОТСЛАБВАНЕ И НЕПОХРАНЕНИЕ В МС

• Намалена подвижност и умора: затруднява пазаруването и готвенето

• Неподходящ режим на грижа: много близко хранене, дълги периоди от деня без храна, време за къпане и др.

• Трудности при поставяне на храна в устата: треперене, постурална промяна.

• Нарушения на зрението: може да се наложи помощ при пазаруване, готвене, ядене или пиене.

• Голяма консумация на приготвени ястия с ниско съдържание на мазнини и „леки“ напитки: салати, обезмаслени млечни продукти, студено постно месо и др.

• Лесна умора при хранене: намалете размера на храненията.

• Загуба на апетит: може да се дължи на лечения или нисък прием на течности и дехидратация.

• Променен умствен капацитет: може да не разбира значението на загубата на тегло и да затрудни подобряването на диетата.

• Дисфагия: може да ви принуди да ядете малки порции храна или да промените структурата на храната и да я направите по-малко вкусна.

В таблица I можем да видим възможните причини за загуба на тегло и недохранване.

Трябва да се събира внимателна история на храненето както от пациента, така и от болногледачите. Оценката на други аспекти може да бъде важна: способност за преглъщане, стойка при хранене, необходимост от използване на модифицирани прибори за хранене, проведено лечение с наркотици и може да се наложи консултация с други специалисти, които са членове на екипа за мултидисциплинарни грижи (например трудов терапевт, физиотерапевт, фармацевт и др.)

След хранителната оценка трябва да се установят диетични промени, за да се увеличи енергийният прием, който трябва да бъде съгласуван с пациента и болногледача.

Таблица II показва предложените модификации.

ТАБЛИЦА II: ПРЕПОРЪКИ ЗА ДИЕТИ ЗА УВЕЛИЧАВАНЕ НА ПРИЕМА НА ЕНЕРГИЯ

- Вземете малки чести хранения и леки закуски между храненията.

- Увеличете употребата на растителни маргарини и масла, придружени с хляб, и използвайте много растително масло (особено слънчогледово) за готвене.

- Увеличете консумацията на леки закуски, богати на растителни масла, като ядки, пържени закуски с растително масло и др.

- Използване на пълномаслени млечни продукти. Пълномаслено мляко, тлъсто сирене, пълномаслено кисело мляко и сметана.

- Препоръчайте използването на сухо мляко за обогатяване на храненията.

- Препоръчайте консумацията на енергийни напитки: обогатени сокове например.

- Използване на витаминни добавки, когато е необходимо.

- Предписване на перорални ентерални хранителни добавки: не като първа линия на действие.

Използването на ежедневни продукти, богати на наситени мазнини, може да е необходимо за увеличаване на енергийния прием в случаи на тежко недохранване. В някои случаи пациентът може да не желае да ги приема, особено в случаите, когато в продължение на много години е спазвал диета с ниско съдържание на този тип мазнини. Последствията от недохранването трябва да бъдат обсъдени с пациента и да се създаде взаимно приемлива диета.

Изготвянето на добре структурирана диета с ежедневното ви меню може да помогне на пациента и болногледача като ръководство и като напомняне за договорени диетични модификации.

Използването на социални услуги и услуги за домашни грижи трябва да се има предвид, когато има трудности при закупуването или приготвянето на храна.

Това е важен симптом при хронична прогресивна МС. Честотата му варира според различните автори, варирайки между 3% и 43% (Hughes et al. 1994; Thomas & Wiles, 1999).

Дисфагия се появява, когато има засягане на мозъчния ствол и обикновено се свързва с езикови затруднения. Симптомите, свързани с дисфагия, включват: кашлица и задавяне с храна, чести респираторни инфекции и загуба на тегло. Пневмонията е сериозна последица от аспирацията на течност в белия дроб и трябва да се предотврати възможно най-много чрез оценка на преглъщащата способност на пациента.

В зависимост от степента на затруднено преглъщане може да се използва диета с плътни течности (консистенция на сироп или сметана) или консистенцията на естествените храни да се промени до мека полутвърда и пюрирана.

Без адекватна диетична помощ модифицираните диети често са скучни и могат да доведат до загуба на тегло. От друга страна са открити и данни, които потвърждават, че пациентите с дисфагия имат по-висок риск от развитие на язви под налягане (скала на водна вълна), въпреки че не е установена връзка с хранителния статус.

Употребата на орални млечни напитки и ентерални добавки обикновено са необходими за поддържане на достатъчен прием на енергия и хранителни вещества.

Въпреки че няма документирани доказателства в подкрепа на употребата на ентерални добавки при множествена склероза, има доказателства, че това е ефективно средство за подобряване на приема на хранителни вещества и хранителния статус при пациенти с недохранване и не намалява апетита за нормална храна.

ИЗКУСТВЕНО ХРАНЕНЕ

Ако загубата на тегло напредва въпреки диетичната намеса, трябва да се има предвид възможността за изкуствено хранене, по-специално ентерално хранене. Това се определя (според Американската асоциация за ентерално и парентерално хранене, ASPEN, като приложение чрез храносмилателния път (орално или директно в стомаха или червата през тръби или катетри) на необходимите хранителни вещества с цел поддържане или подобряване на състоянието хранителни вещества на пациента. Споменатите хранителни вещества се получават изкуствено от естествени храни, чрез различни трансформации и се прилагат в постоянна и позната смес.

Администрирането на този тип хранене може да се извърши чрез назогастрална сонда като временна мярка или чрез перкутанна или радиологична гастростомия в случай на по-голяма очаквана продължителност (виж алгоритъм за избор на пациента и път за достъп и алгоритъм на местата за перфузия, Таблици I и II). Предимствата, свързани с този начин на лечение включват: подобряване на хранителния статус, намален риск от аспирационна пневмония, намален риск от язви под налягане и умора, свързани с храненето.

Пероралната диета може да продължи дори при наличие на ентерално хранене, а някои пациенти дори могат да възобновят пълната орална диета след определен период от време. Пациентите обаче могат да разглеждат индикацията за този тип подкрепа със страх като крайна мярка. Това може също да усложни управлението на дома, въпреки че в момента имаме отделения за клинично хранене и диета в повечето големи болници, които отговарят за контрола на домашното ентерално хранене. Индикацията за ентерално хранене винаги трябва да се разглежда деликатно към пациента и решението да се взема съвместно с болногледача.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

• Честотата на МС е по-висока при популацията с висок прием на наситени мазнини.

• НЯМА преки доказателства, че храненето е причинителен фактор.

• Все още не е ясно дали диетата може да повлияе на скоростта и тежестта на заболяването.

• Подходящата диета може да поддържа адекватен хранителен статус и е полезна при пациенти с МС.

• По време на фазата на ремисия-обостряне се препоръчва здравословна диета, като се настоява за увеличаване на консумацията на есенциални мастни киселини и антиоксидантни витамини.

• При прогресираща МС нарастващата инвалидност засяга приема на храната и хранителния статус, което може да доведе до затлъстяване или недохранване.

• Диетичното управление при МС трябва да започне по време на поставяне на диагнозата. На всеки 6-12 месеца трябва да се проследява, за да се посъветват промените, които са необходими, за да се предотврати появата на недохранване.

• Поддържането на хранителен статус може да спомогне за увеличаване на функционалността.

Таблица 1. ЛЕКАРСТВА, КОИТО МОГАТ ДА ВЛИЯТ НА ХРАНИТЕЛНО СЪСТОЯНИЕ

- Мускулни релаксанти, Баклофен: гадене, седативен ефект.
- метоклопрамид: диария.
- Оксибутинин: сухота в устата, гадене, запек и дискомфорт в корема.
- Антибиотици: диария и малабсорбция.
- Фенитоин: малабсорбция на фолиева киселина.
- кортикостероиди: отрицателен баланс на калций и остеопороза.


Автор: драма Мария Изабел Реболо Перес