ръководство

ХРАНИТЕЛНО РЪКОВОДСТВО ЗА ДРАЗЪЖИМ ЧРЕВ

ХРАНИТЕЛНО РЪКОВОДСТВО ЗА РАЗДРАЗНИ ЧАШИ

Синдромът на раздразненото черво (IBS: синдром на раздразненото черво) е хронично стомашно-чревно заболяване (периоди, по-дълги от 3 месеца), характеризиращо се с коремна болка или дискомфорт с различна интензивност, свързано с промяна в честотата на дефекация.

Има няколко фактора, които участват в това заболяване, като чревна свръхчувствителност, ниска степен на възпаление на лигавицата, нарушена подвижност на дебелото черво и предишна стомашно-чревна инфекция [1, 2]. IBS се свързва със значителни разходи за здравеопазване и влошаване на качеството на живот [3], поради което както от социална, така и от колективна гледна точка установяването на правилни хранителни режими е от решаващо значение при това заболяване.

Между a 75-90% на хората със синдром на раздразненото черво изчезват симптомите, произтичащи от консумацията на определени храни.

Преди това е интересно да се прави разлика между различните видове IBS:

- IBS-D: преобладава диарията.

- IBS-C: преобладава запекът.

- IBS-M: характеризира се както с диария, така и със запек.

Като цяло храните, най-посочени във всички тях, са храни, богати на мазнини, кафе, алкохол, пикантни храни и определени източници на въглехидрати (за които ще говорим по-долу), но за да се класифицира научната подкрепа, че различните хранителни препоръки около тези храни за да подобрим заболяването, ще разчитаме на BDA (Британска диетична асоциация) [1], която се основава на различните степени на доказателства, установени от PEN (Практически доказателства в храненето) за изготвяне на вашите ръководства. А именно:

• Ниво А: Заключение, подкрепено с добри доказателства.

• Ниво Б: Заключение, подкрепено с ясни доказателства.

• Ниво С: Заключение, подкрепено с ограничени доказателства или експертни становища.

• Ниво D: Ограничени доказателства.

Сред хранителните препоръки в това ръководство, които имат по-голяма научна подкрепа (ниво на доказателство Б) за подобряване на симптомите, е следното:

„За хора с IBS, помислете за диета с ниско съдържание на FODMAP, за да подобрите болки в корема, подуване на корема и/или диария за минимум 3-4 седмици. Ако симптомите не се подобрят в рамките на 4 седмици след стриктно спазване на диетата, интервенцията трябва да спре и да се обмислят други терапевтични възможности "

ФЕРМЕНТИРАНИ ВЪГЛЕХИДРАТИ

Те със сигурност са най-изследваните хранителни вещества във връзка с тази патология. В тази група са включени тези, известни като FODMAP (олигозахариди, дизахариди, монозахариди и ферментиращи полиоли), устойчиво нишесте и пребиотици. Около последните понякога възникват съмнения относно тяхното значение в сравнение с пробиотиците; Е, PREbiotics са несмилаеми и ферментиращи компоненти на храната, които стимулират растежа или активността на някои от чревните микробни видове, което осигурява благоприятен ефект за индивида.

FODMAPs (късоверижни въглехидрати с ниска скорост на усвояване) могат да увеличат секрецията на течности и производството на чревни газове поради ферментацията им от бактериите на дебелото черво, което може да доведе до проява на симптоми при болни хора. Това ще зависи от степента на малабсорбция, която индивидът представя. През последните няколко години диетата, която ограничава консумацията на тези компоненти, придоби популярност, поради което беше оценена в многобройни проучвания и рецензии.

Таблица 1. Храни, богати на FODMAP и алтернативи. Извлечено, адаптирано и преведено от Nanayakkara et al., 2016 [3].

Има множество клинични проучвания, както наблюдателни, така и контролирани, които показват ефективността на диета, ограничена в FODMAPs, за борба със симптомите на IBS. Един от най-добрите проекти до момента е този, извършен от Halmos et al. През 2014 г. [4].

В това проучване имаше две групи хора, 8 здрави субекта (контролна група) и 30 пациенти с IBS. Около 70-75% са жени (разпространението е по-високо при женския пол). За да се избегнат взаимодействия или обърквания, които водят до грешка, хората с целиакия или други метаболитни патологии като диабет, които са претърпели стомашно-чревна хирургия (което може да доведе до проблеми, свързани с усвояването на хранителните вещества като такива), са изключени и дори изключени субекти, които са били лекувани хранително за борба със симптомите на IBS или които са следвали някаква друга терапия.

Участниците проведоха запис на храна за една седмица, за да преценят модела на консумация. След първите 7 дни те бяха разпределени в 2 групи: този, който би ял диета с ниско съдържание на FODMAP, и този, който би следвал типичната австралийска диета (Таблица 2) за 3 седмици. Този период беше последван от етап на измиване, при който всеки субект щеше да се върне към обичайната си диета, която продължи поне още 21 дни и завърши, когато симптомите достигнат интензивност, подобна на регистрираната в началото на изследването. След измиването субектите са били подложени на диета, противоположна на тази, следвана по време на първата интервенция.

Изображение 1. Дизайн на експеримента от Halmos et al., 2014 [4].

Както може да се види в таблицата по-долу, единствените съществени разлики между една и друга диета се отнасят изключително до съдържанието на FODMAP. Трябва да се отбележи, че всички консумирани ястия са осигурени от изследователите (приготвени в университета, където се извършва изследването, замразени и с инструкции за приготвянето им; списъци с храни също са предоставени в случай, че участниците искат да вземат някакви екстри).

Таблица 2. Състав на използваните диети (с ниско съдържание на FODMAP и типично австралийски). Извлечено и модифицирано от Halmos et al., 2014 [4].

Фекални проби бяха събрани, въздухът с издишване беше анализиран и симптомите бяха оценени чрез визуални аналогови скали (VAS) (за оценка на субективното възприемане на симптомите). Резултатите бяха наистина значими:

1. Първо, Стомашно-чревните симптоми на общо ниво са значително намалени в групата пациенти по време на диетата с нисък FODMAP, докато здравите индивиди представят ниски резултати при оценка на симптомите, независимо от спазваната диета (това дава последователност на процедурата за оценка).

Графика 1. Субективни оценки на стомашно-чревните симптоми на общо ниво. Извлечено от Halmos et al., 2014 [4].

2. Много подобни резултати бяха наблюдавани по отношение на подуване на корема, коремна болка и метеоризъм, тъй като всички тези симптоми се подобри много значително през периода на ограничаване на приема на FODMAP.

3. Освен това диетата с ниско съдържание на FODMAP намалява честотата на изпражненията при пациенти с IBS-D (предимно диария), въпреки че не се наблюдават други значителни разлики при спазване на този тип диета в този контекст.

4. Трябва също така да се отбележи, че придържането към двата вида диета беше доста високо по време на това проучване.

Прегледите на Rao (2015) [2], Mansueto (2015) [5] и Marsh (2016) [6] събраха съответно 5, 22 и 31 проучвания, заедно с 9 рецензии [5] и стигнаха до заключението, че диетата с ниско съдържание на FODMAP е валидна алтернатива за облекчаване на симптомите на IBS.

LOW FODMAP = "ХРАНИТЕ ЗДРАВО"?

Въз основа на резултатите можем да видим как диетичният подход на консумация на храни с нисък FODMAP може да бъде наистина полезен за хората, страдащи от IBS. Но дали този тип диета е единствената алтернатива?

През 2015 г. Bhön и съавтори [7] сравняват ефектите от диета, намалена при FODMAPs, и типична диета, препоръчвана за пациенти със синдром на раздразнените черва. Този традиционен подход се основава на следването на редовен модел на хранене и „Хранете се здравословно“, като избягвате големи ястия, намалявате приема на мазнини, избягвате прекомерния прием на фибри (особено неразтворими фибри), намаляване на консумацията на кофеин, кафе и избягване на храни, причиняващи метеоризъм (като боб, зеле/​​зеле и/или лук).

Други аспекти, които бяха разгледани, бяха, че те не са нито гладни, нито твърде сити, че се хранят спокойно и спокойно и че дъвчат добре храната си.

Всички субекти страдаха от IBS и бяха разделени на две групи, които консумираха диети A (с ниско съдържание на FODMAP; n = 33) и B (традиционни диетични съвети за подобряване на IBS, n = 34) в продължение на 4 седмици. Участниците бяха оценени в началото и след 4 седмици лечение с помощта на въпросници и диетични записи (за да се провери проследяването на хранителните планове).

Тежестта на симптомите беше значително намалена и при двете лечения, без значителни разлики в полза на едното спрямо другото (Графика 2).

Графика 2. Оценка на стомашно-чревните симптоми, свързани с IBS през цялото проучване. Извлечено от Böhn et al., 2015 [7].

Симптомите, които бяха значително подобрени, бяха честотата на коремна болка, раздуване на корема и намесата на болестта в живота на субектите.

Авторите отбелязват, че типът IBS вероятно пряко влияе върху ефективността на лечението, тъй като изглежда, че IBS-C (предимно запек) се подобрява по-малко от останалите (D, диария; M, смесен; U, недефиниран). С оглед на резултатите те стигнаха до заключението, че и двете лечения могат да бъдат еднакво ефективни.

ПРАКТИЧЕН ПОДХОД КЪМ ДИЕТА С НИСКИ ФОДМАПИ [5]

Отговорът на този тип интервенция е променлив. Някои пациенти също могат да имат алергии към определени храни, нещо, което е много важно да се определи.

Подходяща процедура за прилагане на диета с ниско съдържание на FODMAP може да бъде следната:

1. Определете качествено и количествено както модела на консумация на храна на пациента, така и начина му на живот. По този начин ще бъде възможно да се знаят онези FODMAP, на които пациентът е изложен ежедневно. Може да се направи чрез диетични записи и интервюта за диети.

две. Обяснете научната основа за FALMAPs малабсорбция и ферментация. В допълнение към предоставянето на по-добро разбиране на терапията на пациента, това увеличава шансовете те да бъдат верни на препоръките.

3. Осигурете специфични диетични инструкции или препоръки.

4. Обяснете или обсъдете стратегията, която да следвате в тезиситуации, при които приготвянето на ястия не може да бъде контролирано (ресторанти, ястия с приятели, пътувания и т.н.)

5. Опитайте диетата. Проверете дали симптомите са смекчени, като спазвате диета без FODMAP за 6 - 8 седмици.

След като тези стъпки бъдат изпълнени и симптомите изчезнат, за да се постигне възможно най-ограничаващата диета, храните могат да бъдат въведени отново, за да се тества толерантността на пациента. Например, може да се опита с няколко чаени лъжички мед (фруктоза), 125 - 200 мл мляко или кисело мляко (лактоза), няколко филийки пшеничен хляб (фруктани), малка порция леща (галактани), някои сушени кайсии (сорбитол) или някои гъби (манитол).

В случай, че в нито един момент симптомите изчезнат, може да се наложи да продължите разследването чрез интервюта и записи, за да проверите дали пациентът ефективно следва указанията. Ако е проверено, че препоръките са спазени докрай и дори тогава няма подобрение, може да се наложи да намалите приема на устойчиви нишестета, неразтворими фибри и дори да контролирате приема на кофеин, мазнини, както и размера и редовността на храненията.

Алгоритъм за лечение на IBS чрез диета

McKenizie и сътрудници [1], събират в своите ръководства алгоритъм с най-важните стъпки за управление на това заболяване чрез диета, нещо, което ние преведохме и модифицирахме за подготовката на тази статия:

Изображение 2. Алгоритъм на действие за диетично-хранителния подход на IBS. Преведено и модифицирано от McKenizie et al., 2016.

ДРУГИ ПРЕПОРЪКИ, КОИТО СА ОБИЧАЙНО НАПРАВЕНИ (И СТЕПЕН НА ДОКАЗАТЕЛСТВА) [1]

• Здравословно хранене и начин на живот:

o Алкохол: уверете се, че приемът е разумен и умерен (C).

o Кофеин (D). Няма доказателства за отправяне на препоръки.

o Пикантна храна: Ако е свързана със симптоми, тествайте ефектите от ограничаването й (C).

o Мазнини: Ако това е свързано със симптоми по време и след хранене, приемът му трябва да се оцени и да се гарантира, че той не надвишава препоръчаните граници (C).

o Течности (D). Няма доказателства за издаване на препоръки.

o Хранителни навици (D). Няма достатъчно доказателства за отправяне на препоръки.

• Ограничение на млякото и млечните продукти:

o При пациенти с IBS, при които се подозира, че има чувствителност към млякото и не е възможно да се направи тест с водород с изтекъл срок на годност, се препоръчва период на изпитване с нисък прием на лактоза. Това се препоръчва особено при хора от етнически групи с по-високо разпространение на лактазен ензимен дефицит (D).

o Използвайте диета с ниско съдържание на лактоза при лица с положителни резултати при теста за водородно дишане (D).

• Модификация на диетични фибри:

o Избягвайте да използвате добавки с пшенични трици за лечение на IBS. На хората не трябва да се препоръчва да увеличават приема на пшенични трици над обичайния си прием (C).

o За хора с IBS-C (запек), опитайте добавки с ленено семе до 2 чаени лъжички за 3 месеца. Подобряването на запек, коремна болка и подуване на корема може да бъде постепенно (D).

• Глутен (D): Не могат да се правят препоръки за лечение на IBS с диета без глутен.

• Пробиотици за подобряване на симптомите на IBS:

o Пробиотиците е малко вероятно да осигурят значителни ползи срещу симптомите на IBS. Въпреки това, хората, които решат да опитат пробиотици, се съветват да изберат продукт и да следят ефектите, които той причинява. Те трябва да се опитат да го изпробват минимум 4 седмици при препоръчаната от производителя доза (B).

o Приемът на пробиотици е безопасен за пациенти с IBS (B).

• Елиминиращи диети/хранителна свръхчувствителност (D). Няма специфични елиминационни диети, които са били валидирани за подобряване на симптомите на IBS.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• Синдромът на раздразненото черво (IBS) е патология, която значително намалява качеството на живот на пациентите. Някои храни или определени модели на консумация са свързани с проявата или влошаването на симптомите.

• Въпреки че има някои препоръки като намаляване на консумацията на млечни продукти, контролиране на храни, богати на мазнини или много пикантни или не надвишаващи консумацията на фибри, изглежда, че един от подходите, който предлага най-добри резултати и има най-много научна подкрепа, е ограничителната диета в FODMAP (късоверижни въглехидрати, слабо усвоими и ферментиращи).

Някои проучвания обаче показват, че симптомите могат да се подобрят и от други видове хранителни съвети до степен, подобна на диетата с ниско съдържание на FODMAP.

• Тъй като съществуват различни видове IBS и различни степени на толерантност, трябва да се прилагат мерки или ограничения в зависимост от всеки пациент, като се избягва обобщаването на една и съща формула за всички хора, които страдат от заболяването (ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ).

Библиография

1. McKenzie, Y.A., et al., Систематичен преглед на Британската диетична асоциация и основани на доказателства практически насоки за диетично управление на синдрома на раздразнените черва при възрастни (актуализация от 2016 г.). J Hum Nutr Diet, 2016. 29 (5): стр. 549-75.

2. Rao, S. S., S. Yu и A. Fedewa, Систематичен преглед: диетични фибри и диета с ограничено FODMAP при лечение на запек и синдром на раздразнените черва. Aliment Pharmacol Ther, 2015. 41 (12): стр. 1256-70.

3. Nanayakkara, W.S., et al., Ефикасност на ниската FODMAP диета за лечение на синдром на раздразнените черва: доказателствата към днешна дата. Clin Exp Gastroenterol, 2016. 9: с. 131-42.

4. Halmos, E.P., et al., Диета с ниско съдържание на FODMAP намалява симптомите на синдром на раздразнените черва. Гастроентерология, 2014. 146 (1): с. 67-75.

5. Mansueto, P., et al., Роля на FODMAP при пациенти със синдром на раздразнените черва. Nutr Clin Pract, 2015. 30 (5): стр. 665-82.

6. Марш, А., Е.М. Eslick и G.D. Еслик, диетата с ниско съдържание на FODMAP намалява ли симптомите, свързани с функционални стомашно-чревни разстройства? Изчерпателен систематичен преглед и мета-анализ. Eur J Nutr, 2016. 55 (3): стр. 897-906.

7. Bohn, L., et al., Диета с ниско съдържание на FODMAP намалява симптомите на синдром на раздразнените черва, както и традиционните диетични съвети: рандомизирано контролирано проучване. Гастроентерология, 2015. 149 (6): с. 1399-1407.