Определение.
Наличието на болка в аналната, ректалната и/или перинеалната област на хронична основа (през последните 3 месеца и започнала преди повече от 6 месеца) без никаква ясна органична причина, която я оправдава (тя не произвежда хемороиди, фисури, фистули, абсцеси, папилит, тумори, гинекологични заболявания, патология на простатата, възпалителни заболявания на червата и др.).
Честота.
Известно е, че това е силно разпространен синдром и с известна инвалидизираща честота и може да засегне до 8% от населението. Въпреки че е по-често след 40-50 години, може да се появи на всяка възраст, като е по-често при жените.
Причини.
Механизмът, по който се случва, е явно неизвестен и следователно може да бъде класифициран като функционален.
Раждането, аналната и перинеалната хирургия, запек, висцерална свръхчувствителност и синдром на раздразнените черва, както и стрес и безпокойство в някои случаи, могат да играят определяща роля в някои от клиничните му форми.
Клинични форми на представяне
Можем да различим поне 3 ясно функционални форми, добре описани в критериите Рим III: неспецифична хронична аноректална и перинеална болка, синдром на леватор ани и прокталгия фугакс.
Но има и 2 други начина за вземане под внимание, които не са ясно функционални, тъй като обикновено има увреждане на мускулните или неврологични структури: синдром на низходящ перинеум и пудендална невропатия.
Основният му симптом обикновено е болка и въпреки че всеки синдром има отличителни характеристики, при някои пациенти често се установява, че границите между една или друга форма изобщо не са ясни.
- Хронична идиопатична или неспецифична аноректална и перинеална болка:
Това е най-честата форма на представяне (30-40% от случаите).
Обикновено се появява след 50 или 60 години и е по-често при жените.
Обикновено се описва като усещане за тежест или за наличие на топка или топка в аналния канал, която може да излъчва към останалата част на перинеума, бедрата, ректума и влагалището. Обикновено е глух и непрекъснат; характерно се увеличава с изминаването на деня, като се влошава, докато седи и облекчава, когато лежи.
- Синдром на Levator ani:
Представя характеристики, много подобни на хроничната идиопатична анална или перинеална болка, въпреки че е по-рядка от тази.
В допълнение, той обикновено излъчва повече към задната област и опашната кост, обикновено се влошава в допълнение към седенето с дефекация, като това, което ясно го отличава от предишния, е наличието на болка при натискане върху пуборекталния мускул при дигитално ректално изследване.
- Proctalgia fugax:
Обикновено се появява на възраст над 40 години и е характерно много по-често при мъжете и с известна честота се свързва със синдром на раздразнените черва и тревожност.
Това се случва по капризен и периодичен начин и след като пациентът спре, пациентът остава без анален или ректален дискомфорт до следващата криза.
Началото му винаги е внезапно и предимно нощно (събужда пациента). Обикновено се описва като изключително анален или ректален (не облъчен), но много интензивен и непоносим, макар че за щастие с много кратка продължителност (по-малко от 20 минути).
Обикновено облекчава с приемането на клекнало положение, огъване на краката на коленете и бедрата в леглото, с дефекационно-континенционни движения, масажи около ануса или седящи вани.
- Синдром на низходящ перинеум:
Въпреки че обикновено е придружен от болка, този синдром е преди всичко дефекационно разстройство, тъй като по време на дефекационното усилие има подчертано спускане или изпъкване на тазовото дъно и дори ректален пролапс на лигавицата, с наличие на усещане за непълна евакуация. много често пациентът си помага, като се бута с пръсти от двете страни или отпред (с пръсти).
Свързаната болка е много подобна на тази при хронична болка в перинеума и тъй като синдромът на levator ani обикновено се влошава с дефекация, отличителната черта, в допълнение към спускането на перинеума по време на маневра на дефекация, че няма значителна болка при палпиране на мускула puborectalis.
- Пудендална невропатия:
Пудендалният нерв възниква от сакралните корени и по сложен път, където травмите и заклещаванията са лесни, достига до долната част на ректума, външните гениталии и перинеума. Функцията му е двигателна, чувствителна и автономна.
Невропатията е възпаление на нерва или поради разтягане и захващане по пътя, или поради пряко увреждане. По този начин много пациенти включват в историята си тазова операция, трудни или инструментални доставки, падания с травма на таза, често използване на велосипед или интензивно упражнение с вдигане на тежести и хроничен запек, обикновено с низходящ перинеум. Също така е по-често при захарен диабет и множествена склероза.
Симптомите са аноректална, перинеална и вътрешна глутеална болка, обикновено под формата на много интензивни пробождания, с парене и изтръпване или изтръпване, по-лоши при седене или дефекация и по-добри при изправяне или легнало положение. Често има проблеми с обструктивен запек, понякога инконтиненция (пикочна и анална) и в някои случаи сексуална дисфункция.
Диагноза
Добре изградената и ориентирана клинична история, събираща щателно медицинската и хирургичната история на пациента и характеристиките на болката, в допълнение към придружаващите я симптоми, ще води диагнозата в много случаи.
Внимателният анален и перинеален преглед ще завърши диагнозата в много случаи, тъй като ще ни позволи да оценим съществуването на хемороиди, фисури, пролапси, папилит, низходящ перинеум, ректоцеле, фистули и др.
Съществуват обаче редица анатомични и функционални изследвания, които са необходими при много пациенти, за да се изключи органичността и да се установи правилна диагноза. Всички тези техники трябва да бъдат индивидуализирани въз основа на първоначалните клинични находки и няма да бъдат еднакви при всички пациенти.
Колоноскопията, ендоаналният ултразвук и ядрено-магнитен резонанс могат да бъдат полезни за оценка дали има лезии като фистули, папилит, възпалително заболяване или ректален тумор и др.
Функционални техники като аноректална манометрия ще ни информират за целостта на сфинктерите, тяхната хиперактивност или хипертония, ректалната чувствителност и изгонващия капацитет по време на маневра на дефекация; Много полезни аксесоарни данни при окончателната диагноза и с последствия при определяне на лечението в някои случаи. В някои случаи може да са необходими дефекография и неврофизиологично проучване.
Лечение
Няма общо лечение и това трябва да бъде индивидуализирано въз основа на окончателната диагноза и специфичните характеристики на всеки пациент.
Въпреки че понякога това е силно инвалидизиращ синдром, той трябва да бъде възможно най-консервативен и операцията ще бъде последното лечение в редки случаи.
Използването на физически мерки като масажи, суха локална топлина, постурално превъзпитание, коригиране на навици или спорт, които могат да влошат състоянието, използване на подходящи седалки или адаптирани възглавници, в много случаи са много ефективни мерки за подобряване на болката.
Лечението на запек, често свързано с него, също ще подобри състоянието и ще предотврати прогресирането му. В много случаи употребата на лаксативи е не само неизбежна, но и препоръчителна.
Що се отнася до лекарствата, могат да се използват перорални аналгетици и в някои случаи противовъзпалителни средства. Локалното приложение на дилтиазен маз може да бъде много полезно в случаите, когато има подозрение или диагноза за анална хипертония чрез манометрия (напоследък в тези случаи също се препоръчва използването на перорален дилтиазен). Използването на мускулни релаксанти като метокарбамол или диазепан може да бъде полезно в някои случаи. Трицикличните антидепресанти като ниски дози амитриптилин осигуряват облекчение в много случаи, тъй като модулира висцералната чувствителност. Инхалираният салбутамол или сублингвалният нифедипин могат да бъдат много полезни в случаите на прокталгия фугакс, тъй като намаляват времето на болка. Инфилтрацията с локални анестетици ни помага да диагностицираме пудендална невропатия и използването на невролиза може да бъде полезно при нейното лечение. При синдром на levator ani може да бъде полезно инжектирането на кортикостероиди като триамцинолон.
Аноректалната биологична обратна връзка също може да осигури полза в някои случаи. Тази техника е без усложнения или странични ефекти и ще ни помогне да превъзпитаме мускулите на сфинктера, да подобрим маневра на дефекация и в някои случаи да модулираме болката.
Доказано е, че електростимулацията и невромодулацията локално или през задния пищял са ефективни в някои случаи, които са рефрактерни на други лечения, така че трябва да бъде алтернатива, която да се обмисли.
Използването на импулсна радиочестота може да бъде полезно при пациенти с пудендална невропатия.
Хирургията ще бъде запазена само за неразрешими случаи.
Аноректалната манометрия е много полезен преглед при допълнителното изследване на тези синдроми. В този случай има анална хипертония със значителна хиперактивност в покой.
Видеодефекографията е особено полезна при някои пациенти (в този случай пациентът има низходящ перинеум, който се влошава от голямо предно ректоцеле и парадоксално свиване на пуборекталния мускул)
Електростимулацията и невромодулацията през задния тибиален нерв могат да бъдат полезни при лечението на хронична прокталгия.
Пудендалният нерв има сложен път, през тесни канали и в контакт с мускулни и костни структури, върху които може да бъде компресиран и травмиран.
Продължаващата травма на пудендалните нерви, както в случай на прекомерно използване на велосипеда с неадекватно седло и без достатъчна защита, може да причини пудендална невропатия или да го влоши.
Анестетичният блок на пудендалните нерви е особено полезен, когато симптомите не се подобряват при консервативно лечение.
Лаборатория за храносмилателна подвижност - д-р Хосе Франсиско Суарес Креспо