ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх
Намалено снабдяване с кислород в тъканите на долните крайници в резултат на хронично намаляване на притока на кръв. В> 97% от случаите причината е атеросклероза на долните крайници. Други причини за хронична исхемия на долните крайници → Диференциална диагноза.
В зависимост от интензивността на симптомите се разграничават няколко фази на заболяването → Таблица 27-1. Проявите на атеросклероза често съжителстват на други територии като коронарни, бъбречни и над-аортни стволове. Може да бъде свързано с аневризма на коремната аорта.
1. Симптоми: първоначално протича безсимптомно и прогресивно се появява бърза умора на крайниците, свръхчувствителност към студ, парестезии. Пациентите обикновено се консултират с лекаря за периодична клаудикация, състояща се често от симетрична болка при извършване на определена мускулна дейност, като ходене на определено разстояние. Мускулната болка понякога се описва от пациентите като мускулна скованост или скованост и се намира дистално от артериалната стеноза/оклузия. Той не излъчва и принуждава пациента да спре, след което спонтанно отстъпва в рамките на секунди или няколко минути след спирането. Болката се появява по-често при изкачване, отколкото при слизане. Най-често се намира в мускулите на прасеца. Клаудикация на стъпалото (дълбока болка в средната част на стъпалото на нивото на късите мускули) се появява рядко и особено в случаите на облитеративен тромбоангит (болест на Буергер) и пациенти със захарен диабет. Запушването на една или двете илиачни артерии може да причини синдром на Leriche: интермитентна клаудикация, липса на пулс на нивото на слабините, еректилна дисфункция.
2. Признаци: бледа или цианотична кожа на краката (особено по време на изправяне), студена, в напреднали стадии с трофични лезии (обезцветяване, косопад, язви и некроза); бледи крака при повдигане на крайника; мускулна атрофия, слаб, отсъстващ или асиметричен пулс в артериите, дистални от стеноза/оклузия, понякога съдов шум над големи артерии на крайниците. Пациентите с критична исхемия на крайниците и силна болка в покой обикновено поставят засегнатия крайник в спадаща ситуация (обикновено го оставят да виси от леглото). В долните крайници пулсът се оценява в дорзалната артерия на стъпалото (на гръбната част на стъпалото между 2-ра и 3-та метатарзала, което не се осезава при 8% от здравите хора), задната тибиална (зад вътрешната малеола), подколенна (в подколенната ямка), бедрена (в слабините, точно под ингвиналната връзка). Липсата на пулс позволява приблизителното местоположение на максималната обструкция, въпреки че в случай на добре развита колатерална циркулация има възможност за възприемане на пулса периферно от мястото на обструкцията.
1. Глезенно-брахиален индекс (ABI): коефициент между систолното кръвно налягане, измерено с доплеров детектор с непрекъсната вълна в стъпалото, и най-високото от систолното налягане, измерено в ръцете. Нормално 1,0-1,4 (гранични стойности 0,9-1,0). Резултат от 1.4 показва анормална съдова скованост (напр. При пациенти с диабет мелитус, ХБН, по-често при възрастни хора). При наличие на несвиваеми артерии в долния крайник → показалец-ръка (IDB): процедурата за измерване на кръвното налягане е идентична с тази на ABI, но систолното налягане се измерва в първия пръст на крака. В този случай систолното налягане обикновено е около
10 mm Hg по-ниско от измерването на нивото на малеолите. Нормално IDB> 0,7; по-ниските стойности показват възможността за исхемия.
2. Тест за походка на бягаща пътека: в случай на диагностични съмнения, особено в случай на гранични стойности на ABI и за обективизиране на разстоянието на клаудикация, ABI се измерва преди и след максимално усилие. Ако причината за болката, която принуждава теста да спре, е исхемия, налягането на нивото на глезена след натоварване трябва да бъде ясно по-ниско от изходното (често 3. Тестове за образна диагностика: дуплексен артериален ултразвук това е основният метод за първоначална диагностика и мониторинг на резултатите от хирургично (проходимост на артериите и мостовете) и ендоваскуларно лечение. Ултразвукът винаги трябва да се извършва след подробен физически преглед и след измерване на ABI. КТ ангиографията и ЯМР ангиографията позволяват да се оцени цялата съдова система и изменения на съдовата стена, както и пригодността на инвазивно лечение. Тези тестове не трябва да се използват за скрининг. Артериографията се извършва в случай на диагностични съмнения или в рамките на ендоваскуларни интервенции.
Диагнозата се основава на симптомите, признаците и резултата от ABI (възможно с тест за разходка). Ако артериите не са компресивни на нивото на глезена или ABI> 1,4 → използвайте алтернативни методи (напр. IDB или вълнов анализ от Доплер). Хронична исхемия с риск от загуба на крайник се диагностицира, когато се появи болка в покой, некроза или улцерация (фаза III/IV според Fontaine).
Оценка на прогнозата
При пациенти с исхемична болка в покой, с исхемични язви на долния крайник, които не се повлияват от лечението за ≥2 седмици, и с некроза от всякакъв тип, рискът от ампутация се оценява съгласно класификацията WIfI. Тази класификация оценява улцерация, исхемия (измерена чрез ABI, налягане, измерено в глезена и налягане в първия пръст или перкутанно парциално налягане на кислород, измерено в исхемичната област), и инфекция на стъпалото.
1. Причини за хронична исхемия на долните крайници, различни от атеросклероза: облитериращ тромбоангит, коарктация на аортата, артериит Takayasu, анамнеза за артериална травма, артериално увреждане от лъчение (особено на илиачните артерии след лъчетерапия на новообразувания на корема и таза), периферни емболи, които обикновено се проявяват като остра исхемия (тромботичният материал може да идва от сърцето в случаи на предсърдно мъждене или заболяване на митралната клапа, или от по-проксимални сегменти на артерията, както при аортна аневризма); захващане на подколенната артерия, компресия поради подколенна киста (киста на Бейкър), аневризма на подколенната артерия (с вторична периферна емболия), фиброзна дисплазия на външната илиачна артерия, псевдоксантома еластичен, персистираща седалищна артерия, синдром на захващане на илиачната артерия на велосипедиста.
2. Диференциална диагноза на интермитентна клаудикация (→ Таблица 27-2): ишиас, аортна коарктация, венозно заболяване (болка в покой, нараства следобед и често отшумява по време на лека мускулна активност).
1. Стратегията на лечение се определя индивидуално в зависимост от стадия на заболяването, общото състояние и възрастта на пациента, нивото на активност, професията и съпътстващите заболявания.
2. Лечението включва:
1) вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания: спиране на тютюнопушенето, антитромбоцитна терапия като ацетилсалицилова киселина (ASA) и по избор клопидогрел, контрол на високото кръвно налягане и диабет (ако има такъв), използване на статини
2) симптоматично лечение на клаудикация: нефармакологични, фармакологични и инвазивни методи.
Нефармакологично лечение
1. Промени в начина на живот за вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания → гл. 2.3; много е важно да се откажете от пушенето.
2. Редовна тренировка на походката: увеличете разстоянието на изоставане. Разстоянието на походката трябва да се съобрази с интензивността на симптомите, за да се избегне болка. Обучението под наблюдение 3 x седмици за 30-60 минути е най-ефективно. Без надзор може да се препоръча напр. напр. 3 км пеша или 10 км велосипед на ден. Ползата изчезва, ако дейността бъде прекъсната, така че не трябва да се изоставя.
1. За профилактика на сърдечно-съдови инциденти всички пациенти трябва да получават хронична антитромбоцитна терапия: ASA 75-150 mg/d и, в случай на противопоказания, клопидогрел 75 mg/d (препарати → Глава 2.5.2, Таблица 5-10) и статини, които също могат да увеличат дистанцията на клаудикация.
2. Ефикасността на лекарствата за удължаване на разстоянието на клаудикация е ограничена (най-полезни са цилостазол и нафтидрофурил), или данните за тяхната ефикасност са ненадеждни (L-карнитин, пентоксифилин).
3. Артериалното заболяване на долните крайници не е противопоказание за използването на β-блокери, особено ако коронарната артериална болест съществува едновременно.
4. В случаи на исхемия с риск от загуба на крайници, установете фармакологично лечение при пациенти, които не са кандидати за инвазивно лечение или при които инвазивното лечение е неефективно. Използвайте болкоуспокояващи, локални лекове и лекувайте евентуална инфекция.
1) исхемия с риск от загуба на крайник (Fontaine фаза III и IV)
2) Fontaine фаза II с кратко разстояние на клаудикация (IIb) и когато дистанцията на клаудикация предотвратява професионална работа или самодостатъчност и когато консервативното лечение е неефективно.
2. Методи на лечение: извършване на перкутанни интраваскуларни интервенции (със или без имплантиране на стент), хирургично лечение (мостов имплант, по-рядко ендартеректомия или артериопластика).
3. След интервенцията: след перкутанна реваскуларизация се препоръчва двойна антитромбоцитна терапия с ASA + клопидогрел за ≥1 месец. Следваща ASA (по избор само клопидогрел) дългосрочно. След операцията се предпочита хронична антитромбоцитна терапия (ASA или евентуално клопидогрел). VKA (аценокумарол или варфарин) могат да бъдат разгледани, но представляват повишен риск от кървене. Препоръчват се периодични клинични проверки.
Таблица 27-1. Класификация на хроничната исхемия на крайниците