КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Идиопатично бъбречно отлагане с лека верига. Клиничен случай

Участие на бъбреците при идиопатична болест на леката верига. Доклад за един случай

Ернан Тримарчи 1, Фернандо Ломби 1, Мариано Форестър 1, Ванеса Померанц 1, Оскар Рабинович 3, Герман Р. Стемелин 3, Пабло А. Руис 2, Алехандро Йоти 4, Пабло Йънг 2

1 Нефрологични услуги,
2 Медицинска клиника,
3 Хематология и
4 Патологична анатомия, Британска болница в Буенос Айрес, Аржентина.

Ключови думи: Имуноглобулин Леки вериги; Протеинурия; Плазмафереза; Бъбречна диализа.

Леката верижна болест (ECL) е системно заболяване, характеризиращо се с отлагане на леки вериги на моноклонални имуноглобулини в различни органи, произведени от ненормален клонинг на В-клетки. Антонович описва моноклонални леки вериги през 1973 г., а заболяването чрез светлинно отлагане на веригата е потвърдено от Randall et през 1976 г. 1. Обикновено се открива в хода на дискразия на плазмените клетки, при други лимфопролиферативни нарушения; обаче, може да възникне при липса на каквото и да е хематологично разстройство, наречено идиопатично 1. ECL се открива при 5% от пациентите с миелом. В серия от 7 241 бъбречни биопсии са открити 12 случая на леки вериги, което представлява 0,33% за период от 18 години 2. Възрастовият диапазон варира от 26 до 94 години, със средно 57 години и предимно мъже 1,2. Представяме случай, приет в британската болница с ECL, и преглед на литературата, за да просветлим интернистите за тази нискочестотна патология.

Клиничен случай

Пациент от мъжки пол, на 51 години, хоспитализиран поради хронична анасарка. Физическият преглед не показва други важни находки като лимфаденопатия или органомегалия. Телесно тегло: 90 кг, кръвно налягане 110/70 mmHg, запазена диуреза. Лаборатория: хематокрит 36%, левкоцити 6500 mm 3, скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) 120 mm за 1 час (нормална фигура 1), с отрицателно конго червено оцветяване, морфологията на светлинната микроскопия наподобява Kimmelstiel glomerulosclerosis Wilson на захарен диабет. Имунофлуоресценцията е положителна за капа вериги (Фигура 2) и електронната микроскопия потвърждава съществуването на отлагания от леки вериги, без елементи, които предполагат амилоид, криоглобулини, тактидни или други фибрили, свързани също с клонални лимфоцитно-плазмени клетъчни нарушения (Фигура 3). Биопсия на костен мозък: миелоидна хиперплазия.

Пациентът еволюира с повишаване на креатинина до 2,2 mg/dl, започвайки лечение с 0,5 mg/kg мепреднизон и плазмафереза. След десет последователни сесии и със заместващ албумин, албуминемията се повишава до 3,1 g/dl, креатининът намалява до 1,5 mg/dl и уринарният капа моноклонален компонент на практика изчезва, но албуминурията нараства до 80 g/ден, вероятно поради заместващ албумин въпреки че причината за това увеличение не беше напълно ясна. Той започна лечение с месечни импулси на циклофосфамид 1 g/iv с проекция на шест приложения. Пациентът имаше MIS (резултат на недохранване и възпаление) от 26 (диапазон от 0 до 30), което предполага тежко недохранване, добавено към повишаване на възпалителните маркери, с споменатата по-горе ESR и С-реактивен протеин (CRP) 3,7 mg/di (норма

идиопатично

Фигура 1. Нодуларна гломерулосклероза. Оптична микроскопия, PAS 400X.

Фигура 2. Интензивно положителна имунофлуоресценция за ivian каппа вериги в гломерула,
400X съдови базални тубули и мембрани.

Фигура 3. Точкови плътни електронни отлагания по протежение на тръбната базална мембрана. 36000X.

Леката верижна болест се характеризира като системно заболяване с отлагане на леки вериги от моноклонални имуноглобулини в различни органи, произведени от анормален клонинг на В клетки 1. Често участващи органи са сърцето (рестриктивна кардиомиопатия, инфаркт на миокарда), черният дроб (холестатична жълтеница, чернодробна недостатъчност), мозък (инсулт и/или мозъчен кръвоизлив), периферна нервна система (периферна невропатия и мултиплекс на мононеврит), бели дробове, бъбреци и мускули сред други 2.3. Тази промяна може да бъде намерена в хода на дискразия на плазмените клетки (множествен миелом), 50% от пациентите, при лимфопролиферативни нарушения или както е съобщено при нашия пациент, при липса на каквото и да е хематологично разстройство, наречено идиопатично, наред с други снимки (Таблица 1).

В настоящия случай моноклоналният парапротеин е открит само в урината. Това е в съответствие с наблюденията, че афинитетът към тъканите на леките вериги е по-важен от техните циркулиращи нива при определяне на техния депозит и нивото на нараняване 3,4. От друга страна, по време на тежка хипоалбуминемия, техниката на електрофорезата може да доведе до объркващи резултати, според някои автори, при идентифицирането на малки количества леки вериги 15. В ретроспективно проучване на 63 пациенти с болест на депозитите на леки вериги, моноклоналните протеини могат да бъдат идентифицирани чрез имунофиксация в серума в 76% от случаите на заболяването и в урината в 90%, при 6% не може да бъде открит никакъв парапротеин и 32% са класифицирани като идиопатични.

Бъбрекът участва в 96% от случаите на леки вериги; Бъбречната недостатъчност е норма при представяне и с протеинурия над 3,5 g/ден при повече от 50% от пациентите 3,6. Трите основни образувания, произтичащи от отлагане на леката верига, са: протеинова нефропатия на Bence Jones (обикновено свързана с множествен миелом), болест на отлагане на лека верига (идиопатична) и AL амилоидоза 7 .

Тъй като леките вериги обикновено се филтрират от гломерулите, реабсорбират се от ендоцитоза в проксималните тубули и се разграждат в тубуларните клетки, бъбреците обикновено участват в тази патология. Гломерулите не само представят видни междукапилярни възли и фокална склероза поради мезангиално засягане, но също така базалните мембрани, тубулите, интерстициума и артериите са силно изкривени и модифицирани от ненормалното отлагане на леки вериги. На свой ред тази загуба на протеини в интерстициума води до фиброза и тубулна атрофия с последващо постепенно и прогресивно намаляване на бъбречната функция. Чрез светлинна микроскопия могат да се наблюдават нодуларни лезии, модел на мембранопролиферативен гломерулонефрит тип I, гломерулонефрит с полумесеци и дори нормални гломерули (Таблица 2). Имунофлуоресценцията е задължителна, тъй като диагнозата се основава на документацията на единична лека верига в биопсичната проба 3,7,8. Нодуларната интеркапилярна склероза може да се наблюдава и при диабетна нефропатия, амилоидоза и криоглобулинемия.

Таблица 1. Класификация на болестите, свързани с отлагането на леки вериги

Възлите са изградени от тип IV колаген, ламинин, фибронектин и тенасцин 911. Последният е компонент на нормалния мезангиум, който има тенденция да се натрупва в центъра на мезангиалните възли, стимулирани от трансформиращ растежен фактор fi (TGF-fi) 12. Инкубацията на мезангиални клетки с леките вериги предизвиква активирането на тромбоцитен производен фактор на растеж (PDGF) и неговия рецептор, производството на моноцитен хемотактичен протеин-1 (MCP-1) и експресията на Ki-67, маркер за пролиферация. Полученият фенотип е подобен на миофибробластичен фенотип, което предполага, че излагането на мезангия на леки вериги увеличава производството на TGF-fi, което от своя страна инхибира пролиферацията на мезангиалната клетка и благоприятства увеличаването и натрупването на протеини. матрица 13,14 .

В този случай патофизиологичният механизъм, отговорен за отока, е свързан с тежка протеинурия, която повиши подозрението относно нейния гломерулен произход. Впоследствие това беше потвърдено чрез извършване на електрофоретична уро-протеинограма с положителен резултат за албумин и поликлонални леки вериги. С техниката на имунофиксация леките вериги се характеризират като kappa (Kp), макар и без данни за моноклонален плазмен компонент. Бъбречната биопсия потвърждава диагнозата на нодуларна гломерулопатия, вторична по отношение на болестта на лека верига на капа.

Таблица 2. Гломерулни хистологични промени, свързани с отлагането на леки вериги

Плазмаферезата като изолирана стратегия може да не е полезна при лечението на болестта на депозитите от леки вериги. Свободните леки вериги са 25-50 kDa молекули, равномерно разпределени във вътресъдовото и извънсъдовото отделение 17. Само 20% от леките вериги са на разположение за изхвърляне. Следователно химиотерапията е необходимо допълнение. Както наскоро предложиха Кларк и Гарг, при тази популация трябва да се има предвид плазмаферезата, докато не се получат повече клинични доказателства 18 .

При нашия пациент плазмаферезата със заместване на албумин беше полезна за елиминирането на парапротеините и подобряването на албуминемията.

Беше отбелязано подобрение в бъбречната хемодинамика и диуреза, но протеинурията достигна изключително високи нива (80 g/ден), което би могло да допринесе за развитието на MICS и прогресивното влошаване на бъбречната функция. Ние вярваме, че плазмаферезата би могла да намали отлагането на леки вериги в гломерула, ако беше започнато в началото на 19. Ежедневна хемодиализа (с помощта на високоскоростни филтри "отрязвам, например Gambro HCO-1100, за извличане на леки вериги) с ултрафилтрация е показан за няколко цели въпреки нормалните нива и клирънс на креатинина: постепенно достигане на сухо тегло, намаляване на заболеваемостта и подобряване на хранителния статус Това също подчертава факта, че при определени обстоятелства серумният креатинин не е надежден маркер на бъбречната функция и че хемодиализата с ултрафилтрация може да бъде полезна за подобряване на недохранването и мускулната маса, вторични за MICS, дори при нормален креатининов клирънс 20. Би било невъзможно да се справим с пациента си обемно, без хемодиализа, въпреки че сме успели да ускорим влошаването на бъбречната функция.

Имунофлуоресценцията е ключова за диагностиката. Откриването на леки вериги в плазмата и/или урината е специфичен метод за установяване на диагнозата, макар и с променлива чувствителност. Почти всички пациенти преминават в краен стадий на бъбречно заболяване и рецидивът на заболяването е много чест след трансплантация на бъбрек 8. Прогнозата за пациентите с тази диагноза често е зловеща. Оцеляването зависи от отлагането на леки вериги, особено в сърцето, което е 90% на 1 година, 70% на 5 години, със средно 46 месеца и само 31% на 8 години след диагнозата 3,6. Бъбречната преживяемост е 67% на 1 година и 37% на 5 години 21. Капата с лека верига на Kappa изглежда има по-добра прогноза за оцеляване от ламбда 5. Автотрансплантацията на стволови клетки може да бъде валидна терапевтична възможност, тъй като предизвиква хематологична ремисия при значителна част от избраните пациенти. Бъбречна трансплантация не трябва да се показва, освен ако не е налице пълна хематологична ремисия 8 .

Според изразеното в тази работа, ECL трябва да се разглежда от интернистите в рамките на диференциалната диагноза при възрастен пациент с протеинурия с неясна причина.

Препратки

1. Randall RE, Williamson WC Jr, Mullinax F, Tung MY, Still WJ. Прояви на системно отлагане на леки вериги. Am J Med 1976; 60: 293-9. [Връзки]

2. Lin J, Markowitz GS, Valeri AM, Kambham N, Sherman WH, Appel GB. Бъбречно моноклонално отлагане на имуноглобулин: болестният спектър. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1482-92. [Връзки]

3. Pozzi C, DAmico M, Fogazzi GB, Curioni S, Ferrario F, Pasquali S. Болест от отлагане на лека верига с бъбречно засягане: клинични характеристики и прогностични фактори. Am J Kidney Dis 2003; 42: 1154-63. [Връзки]

4. Хименес-Зепеда VH. Болест от отлагане на леки вериги: нови биологични прозрения и напредък в лечението. Int J Lab Hematol 2012; 34: 347-55. [Връзки]

5. Shustik C, Bergsagel DE, Pruzanski W. Kappa and lambda light chain disease: Преживяемост и клинични прояви. Кръв 1976; 48: 41-51. [Връзки]

6. Nasr SH, Valeri AM, Cornell LD, Fidler ME, Sethi S, DAgati VD. Бъбречно моноклонално отлагане на имуноглобулин: доклад за 64 пациенти от една институция. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 231-9. [Връзки]

7. Коен АХ. Бъбрекът при плазмените клетъчни дизеразии: Bence-Jones хвърля нефропатия и болест на отлагане на леки вериги. Am J Kidney Dis 1998; 32: 529-32. [Връзки]

8. Salant DJ, Sanchorawala V, DAgati VD. Случай на атипично заболяване от отлагане на лека верига - диагностика и лечение. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 858-67. [Връзки]

9. Khamlichi AA, Aucouturier P, Preud'homme JL, Cogné M. Структура на анормални тежки вериги при болест на хората с отлагане на тежки вериги. Eur J Biochem 1995; 229: 54-60. [Връзки]

10. Bruneval P, Foidart JM, Nochy D, Camilleri JP, Bariety J. Кломерулни матрични протеини при нодуларна гломеру-лосклероза във връзка с отлагане на леки вериги и захарен диабет. Hum Pathol 1985; 16: 477-84. [Връзки]

11. Truong LD, Pindur J, Barrios R, DAgati V, Lechago J, Suki WN. Tenascin е важен компонент на гломерулната извънклетъчна матрица при нормални и патологични състояния. Bidney Int 1994; 45: 201-10. [Връзки]

12. Ronco P, Plaisier E, Mougenot B, Aucouturier R. Болест на отлагане на лека (тежка) имуноглобулинова болест: от молекулярна медицина до терапия, управлявана от патофизиология Clin I. Am Soc Nephrol 2006; 1: 1342-50. [Връзки]

13. Zhu L, Herrera GA, Murphy-Ullrich JE, Huang ZQ, Sanders PW. Патогенеза на гломерулосклероза при болест на отлагане на леки вериги: Роля за трансформиране на растежен фактор бета. Am J Pathol 1995; 147: 375-85. [Връзки]

14. Russell WJ, Cardelli J, Harris E, Baier RJ, Herrera GA. Моноклонални леки верижни мезангиални клетъчни взаимодействия: Ранни сигнални събития и последващи патологични ефекти. Lab invest 2001; 81: 689-703. [Връзки]

15. Royer B, Arnulf B, Martínez F, Roy L, Flageul B, Etienne I. Химиотерапия с високи дози при болест на отлагане на леки или тежки вериги. Bidney Int 2004; 65: 642-8. [Връзки]

16. Firkin F, Hill PA, Dwyer K, Gock H. Обръщане на диализно зависима бъбречна недостатъчност при отлагане на лека верига чрез автоложна трансплантация на стволови клетки от периферна кръв. Am J Kidney Dis 2004; 44: 551-5. [Връзки]

17. Cserti C, Haspel R, Stowell C, Dzik W. Преместване на леката верига чрез плазмафереза ​​при асоциирана с миелом бъбречна недостатъчност. Преливане 2007; 47: 511-4. [Връзки]

18. Кларк WF, Garg AX. Обмен на плазма за миеломен бъбрек: отливка (и) далеч?. Bidney Int 2008; 73: 1211-3. [Връзки]

19. McLeod BC, петък AL, Sassetti RJ. Безсерумен анализ на леката верига чрез кръстосана имуноелектрофореза: Корелация с плазмафереза ​​при нефропатия на болестта на леката верига. Am J Hematol 1983; 15: 75-88. [Връзки]

20. Young P, Lombi F, Finn BC, Forrester M, Campolo-Girard V, Pomeranz V. "Комплексен синдром на недохранване и възпаление" при хронична хемодиализа. Медицина B.Aires 2011; 71: 66-72. [Връзки]

21. Heilman RL, Velosa JA, Holley KE, Offord KP, Kyle RA. Дългосрочно проследяване и отговор на химиотерапия при пациенти с болест на отлагане с лека верига. Am J Kidney Dis 1992; 20: 34-41. [Връзки]

Получено на 30 октомври 2011 г., прието на 8 октомври 2012 г.

Кореспонденция: д-р Пабло Йънг, британска болница. Perdriel 74 (1280) Буенос Айрес, Аржентина. Тел: 5411 43096400. Факс: 5411 43043393. Имейл: pabloyoung2003 @ yahoo.com.ar

Конфликт на интереси:

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]