Имунонутриция: фокус върху хирургичния пациент *

Имунохранване: Подход към хирургичен пациент

Д-р HENRY USCÁTEGUI C.

Отделение по болница по обща хирургия Universitario de Santander. Индустриален университет в Сантандер. Сантандер, Колумбия.

Въведение

Извършен е преглед на литературата за ефекта от храненето с имунонутриенти при пациенти с хирургична патология и настоящите препоръки за неговото използване. Чрез търсене в библиографията в бази данни Medline, Pubmed и Ovid, използвайки думите: Имунохранене, Глутамин, Хирургия, Ентерално хранене, Травма и подбор на най-подходящите статии.

Хранене при критично-хирургичния пациент

Критично заболяване, операция, множество травми и като цяло всички процеси, които генерират високо ниво на органичен стрес, повишават хранителните нужди. Тези условия насърчават катаболно състояние и отрицателен азотен баланс при здрави индивиди. Тези ефекти са по-изразени и вредни при пациенти, които преди това нямат адекватен хранителен статус, с увеличаване на податливостта към инфекции, заболеваемост и смъртност 3 .

Недохранването играе основна роля за появата на усложнения, тъй като възпрепятства механизмите на имунния отговор и възпалителният отговор се модифицира, с което процесите на синтез, регенерация на тъканите и борбата с инфекцията се променят 3, 4. Инфекцията и недохранването са тясно свързани и всеки поотделно може да предизвика или подобри другия. По този начин нашите намеси във всеки един от факторите ще окажат влияние върху другия. Инфекциозните процеси продължават да бъдат значителен проблем както при хирургични, така и при медицински пациенти. Смята се, че 10 до 15% от хоспитализираните пациенти ще имат нозоскомиална инфекция. Проблемът в отделенията за интензивно лечение е много по-голям 4,5. Този тип ситуация очевидно увеличава дните на престой в болница, заболеваемостта и смъртността и разходите за грижи.

Заболеваемостта и смъртността на пациентите, хоспитализирани в отделенията за интензивно лечение, са намалели благодарение не само на подобренията в реанимацията и употребата на антибиотици, но и по-специално на по-добрия метаболитен контрол и хранителната подкрепа, която значително противодейства на сериозното хранително влошаване на тези пациенти. Ентералното хранене в ранните етапи успя да намали значително смъртността и въпреки че съществуващите проучвания не показват еднакви резултати, може да се препоръча използването на имуно-хранителни вещества 5,6 .

Травмираните пациенти са в състояние на имуносупресия с намалено производство на антитела, фагоцитна клетъчна функция и нива на комплемента. В допълнение, медиираният от L-лимфоцитите отговор се повлиява неблагоприятно с последващото намаляване на цитокините и по-голяма чувствителност към инфекции. Хранителната подкрепа със специални формули при тези пациенти възстановява капацитета на адаптивния и вроден имунен отговор, улеснявайки излекуването и възстановяването след травма 7 .

Пациентите, подложени на операция, и особено пациентите с новообразувания на стомашно-чревния тракт са група на постоянен дебат и са проведени множество проучвания за ползите от прилагането на имунонутриенти 8-10. Систематичен преглед на ефекта от имунонутрицията при пациенти, подложени на операция за рак на главата и шията, показва намаляване на болничния престой, без да показва значителна разлика в заболеваемостта и смъртността, 8 въпреки че при пациенти с колоректален рак комбинацията с други терапии може да подобри енергийния баланс, модулират отговора на хирургичния стрес и намаляват следоперативните инфекциозни усложнения 9-13 .

Употребата на хранителна подкрепа с фармаконутриенти също е оценявана при пациенти с терминална чернодробна недостатъчност в очакване на трансплантация и при педиатрични пациенти, приети в интензивно лечение, демонстрирайки известна полза с намаляване на заболеваемостта и престоя в болница, вторичен за модулацията на възпалителния отговор и имунната система и не само поради хранителния ефект 14,15. Обичайното е, че няколко фактора се появяват едновременно и по този начин откриваме ситуации като това, че пациент с рак е едновременно недохранван, претърпял е една или повече хирургични интервенции и е усложнен от инфекциозен процес, със сериозни последствия за тялото, превръщайки хранителната терапия в още по-важен фактор за вашето възстановяване.

Елементи на имуно храненето

Глутамин

Глутаминът е най-разпространената несъществена аминокиселина в организма, играеща важна роля в различните метаболитни процеси. Той е предшественик на субстрати за чернодробна глюконеогенеза, той е предпочитаното гориво за ентероцити и неутрофили, участващи във функциите на системи като стомашно-чревна, имунна и мускулна 16 (Таблица 1).


хирургичния

Аргинин

Липиди

Присъстващите в диетата мастни киселини имат функция върху имунната система като субстрат и енергиен източник чрез мастни киселини и мастноразтворими витамини, те също са основна съставка на клетъчните мембрани и модулират синтеза на ейкозаноиди от простагландини, тромбоксани и левкотриени до агрегиращ фактор на тромбоцитите 17 .

Витамини и микроелементи

Количеството витамини и микроелементи, които са необходими като добавка при различни агресии, все още не е известно със сигурност. Установена е полза при критично болни пациенти с прилагането на елементи като витамини А, С, Е, желязо, цинк и селен с дози, вариращи между пет и до двадесет и пет пъти дневните нужди, показващи повишаване на серума нива на тези елементи. Проведените досега проучвания не са могли да определят оптималното количество витамини и микроелементи за лечение на пациенти, подложени на висок метаболитен стрес поради операция, травма или сепсис, въпреки че някои проучвания показват важна полза при критично болни пациенти 16, 21 .

Нуклеинова киселина

Нуклеотиди от диетата може да са необходими за поддържане на нормална имунна функция. Забавената свръхчувствителност на кожата, стимулираната от митоген лимфоцитна пролиферация, отхвърлянето на присадката и заболяването срещу присаждане срещу присадката се потискат от диета без нуклеотиди. Добавянето на РНК към диетата предотвратява имуносупресията. Липсата на нуклеотиди селективно потиска L-хелперните клетки и производството на IL-2. Допълването на диетата с РНК или пиримидинови бази може да е необходимо за подобряване на оцеляването срещу бактериална агресия и за поддържане на нормална имунна функция. Неговият принос в диетата възстановява анергията

Той обръща имуносупресията, вторична на трансфузията, също така намалява образуването на грам-отрицателни абсцеси при перитонит и подобрява активността на макрофагите, медиирани от Т лимфоцити. Енерготранспортни съединения. Което теоретично обяснява ролята му за подобряване на имунния отговор 22,23. Може да се заключи, че оптималното снабдяване с нуклеотиди подобрява функцията на клетките, особено тези, които се размножават бързо, и че неговият дефицит намалява имунната функция, но досега нито едно проучване не е показало, че добавянето на нуклеотиди към диетата е от полза.

Протеин

Количеството протеини, съдържащи се в диетата, и начинът, по който са представени, играят важна роля в имунния отговор на пациентите. Някои проучвания са оценили ролята на прогресивно увеличаващите се диети в тяхното съдържание на протеин при пациенти с метаболитен стрес. Повишеният прием на диетични протеини води до по-високи нива на общия серумен белтък трансферин, добавки С3, имуноглобин G и индекс на опсонизация. В допълнение, преживяемостта се увеличава при пациенти, които получават големи количества протеин 23,24 .

Стойността на аминокиселините, приложени ентерално в сравнение с непокътнат протеин, също е изследвана, като се установява, че прилагането на непокътнат протеин води до подобряване на телесното тегло, с подобряване на азотния баланс 24. Прилагането на висококачествени аминокиселини е основна част от хранителното управление на тези пациенти. Настоящите данни сочат, че прилагането на 1,2 до 1,5 g/kg протеин на ден е свързано с подобряване на азотния баланс и че по-високите дози не показват по-голяма полза 25 .

Доказателства за имунохранване

Настоящите доказателства са ограничени и терапията с този тип хранителни вещества е обект на непрекъснат дебат, няма консенсус относно употребата му или вида на пациентите, които биха получили най-голяма полза, поради което трябва да се проведат качествени клинични проучвания. на управление при хирургични пациенти.

Заключения

Ползите от имуномодулиращите диети са демонстрирани при политравматизирани и хирургични пациенти, но не е възможно да се докаже надеждно, че разходите за тяхното използване оправдават тяхната употреба. Досега е доказано, че подобряването на функцията на имунната система чрез използването на този тип диета намалява броя дни на престой и инфекциозни усложнения; което би означавало намаляване на разходите за грижи. Регулирането на възпалителния отговор на обиди и инфекции е една от основните цели на лечението на пациенти с хирургична патология, травма и рак. Концепцията за имунонутриция и имуномодулация предлага поразителна алтернатива, която отваря ново измерение в управлението на пациентите и съвременното хранене.

Препратки

1. Гримбъл Р. Основи на клиничното хранене: Имунонутриция-Хранителни вещества, които влияят върху имунитета: Ефект и механизъм на действие. Eur J Clin Nutr and Metabolism 2009; 4: 10-13. Достъпно на: www.sciencedirect.com (Консултирано на 30 април 2009 г.). [Връзки]

2. Klek S, Kulig J, Sierzega M, Szczepanek K, Szybinski P, Walewska E, et al. Стандартно и имуномодулиращо ентерално хранене при пациенти след продължителна стомашно-чревна хирургия-Проспективно, рандомизирано, контролирано клинично изпитване. Clin Nutr 2008; 27: 504-512. Достъпно на: http://www.sciencedirect.com/ (Консултирано на 30 април 2009 г.). [Връзки]

3. Calder P. Имунохранване при хирургични и критично болни пациенти. Br J Nutr 2007; 98 Suppl 1: S133-139. [Връзки]

4. Kreymann G. Подкрепа за ранно хранене в критични грижи: европейска перспектива. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11: 156-159. [Връзки]

5. Bistrian B, McCowen K. Хранителна и метаболитна подкрепа в интензивното отделение за възрастни: Ключови противоречия. Crit Care Med 2006; 34: 1525-1531. [Връзки]

6. Montejo J, Zarazaga A, López J, Urrutia G, Roque M. Blesa A, et al. Имунохранване в интензивното отделение. Систематичен преглед и консенсус. Clin Nutr 2003; 22: 221-233. Достъпно на: http://www.sciencedirect.com/ (Консултирано на 30 април 2009 г.). [Връзки]

7. Stahel P, Smith W, Moore E. Роля на биологичните модификатори, регулиращи имунния отговор след травма. Нараняване Int J Care Наранено 2007; 38: 1409-1422. Достъпно на: www.elsevier.com (Консултирано на 10 април 2009 г.). [Връзки]

8. Stableforth W, Thomas S, Lewis S. Систематичен преглед на ролята на имунонутрицията при пациенти, подложени на операция за рак на главата и шията. Int. J Oral Maxillofac Surg 2009; 38: 103-110. Достъпно на: http://www.sciencedirect.com/ (Консултирано на 10 април 2009 г.). [Връзки]

9. Skipworth R, Fearon K. Научната обосновка за оптимизиране на хранителната подкрепа при рак. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 371-377. [Връзки]

10. Finco C, Magnanini P, Sarzo G, Vecchiato M, Luongo B, Savastano S, et al. Проспективно рандомизирано проучване на периоперативно ентерално имунохранене при лапароскопска колоректална хирургия. Surg Endosc 2007; 21: 1175-1179. [Връзки]

11. Tsujinaka T, Hirao M, Fujitani K, Mishima H, Ikenaga M, Sawamura T, et al. Ефект на предоперативното имунохранене върху телесния състав при пациенти, подложени на операция на рак на корема. Surg Today 2007; 37: 118-121. [Връзки]

12. Horie H, Okada M, Kojima M, Nagai H. Благоприятни ефекти на предоперативното ентерално имунохранене върху инфекция на хирургично място при пациенти с колоректален рак без недохранване. Surg Today 2006; 36: 1063-1068. [Връзки]

13. Sacks G, Genton L, Kudsk K. Противоречие на имунохраненето за пациенти с хирургично критично заболяване. Curr Opin Crit Care 2003; 9: 300-305. [Връзки]

14. Nickkholgh A, Schneider H, Encke J, Büchler W, Schmidt J, Schemmer R Ефекти на предоперативното дългосрочно имунохранене при пациенти, изброени за чернодробна трансплантация. Изпитания 2007; 8: 1-20. Достъпно на http://www.trialsjournal.com/ (Консултирано на 10 април 2009 г.). [Връзки]

15. Briassoulis G, Filippou O, Hatzi E, Papassotiriou I, Hatzis T. Ранно ентерално приложение на имунохранене при критично болни деца: резултати от сляпо рандомизирано контролирано клинично изпитване. Хранене 2005; 21: 799-807. Достъпно на www.elsevier.com (Консултирано на 30 април 2009 г.). [Връзки]

16. Dupertuis Y, Raguso A, Pichard C. Основи в клиничното хранене: Хранителни вещества, които влияят върху имунитета - Клинични и експериментални данни. Eur J Clin Nutr and Metabolism 2009; 4: 7-9. Достъпно на: www.sciencedirect.com (Консултирано на 30 април 2009 г.). [Връзки]

17. Tsoras M, Jacobi J. Имунохраненето като част от хранителната подкрепа на критично 111 пациенти. Contemp Crit Care 2008; 5: 1-10. Достъпно на http://www.lwwnewsletters.com/ (Консултирано на 10 април 2009 г.). [Връзки]

18. Standen J, Bihari D. Имунохранване: актуализация. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000; 3: 149-157. [Връзки]

19. Stechmiller J, Porter T. Аргинин имунохранене при критично болни пациенти: клинична дилема. Am J Crit Care 2004; 13: 17-23. [Връзки]

20. Hasselmann M, Reimund J. Липиди в хранителната подкрепа на критично болните пациенти. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 449-455. [Връзки]

21. Beale R, Sherry T, Lei K, Campbell L, McCook J, Smith J, et al. Ранното ентерално добавяне с ключови фармаконутриенти подобрява оценката за оценка на секвенционалната недостатъчност на органи при критично болни пациенти със сепсис: Резултат от рандомизирано, контролирано, двойно сляпо проучване. Crit Care Med 2008; 36: 131-144. [Връзки]

22. McCowen K, Bistrian B. Имунохранване: проблематично или решаване на проблеми? Am J Clin Nutr 2003; 77: 764-770. Достъпно на www.ajcn.org (Консултирано на 4 февруари 2008 г.). [Връзки]

23. Culebras J, Paz R, Jorquera F, García A. Хранене при хирургичен пациент: Имунохранене. Nutr Hosp 2001; 16: 67-77. Достъпно на www.nutricionhospitalaria.com. (Консултирано на 10 март 2008 г.). [Връзки]

24. Hasenboehler E, Williams A, Leinhase I, Morgan S, Smith W, Moore E, et al. Метаболитни промени след политравма: императив за ранна хранителна подкрепа. World J Emerg Surg 2006; 1: 1-7. Достъпно на www.wjes.org (Консултирано на 15 април 2009 г.). [Връзки]

25. Bongers T, Griffiths R. Има ли реални разлики между ентералните фуражни състави, използвани при критично болни? Curr Opin Crit Care 2006; 12: 131-135. [Връзки]

26. Jones N, Heyland D. Pharmaconutrition: нова нововъзникваща парадигма. Curr Opin Gastroenterol 2008; 24: 215-222. [Връзки]

27. Peter J, Moran J, Hughes J. Метаанализ на резултатите от лечението на ранното ентерално спрямо ранното парентерално хранене при хоспитализирани пациенти. Crit Care Med 2005; 33: 213-220. [Връзки]

28. Heys S, Schofield A, Wahle K. Имунохранването в клиничната практика: какви са настоящите доказателства? Nutr Hosp 2004; 19: 325-332. Достъпно на www.nutricionhospitalaria.com (Консултирано на 10 март 2008 г.). [Връзки]

29. Гримбъл Р. Имунохранване. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21: 216-222. [Връзки]

30. Jeejeebhoy K. Ентерално хранене. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21: 187-191. [Връзки]

* Получено на 23 юни 2009 г. и прието за публикуване на 29 септември 2009 г.

Кореспонденция: д-р Хенри Ускатеги К. Кале 16 N ° 28-40, Букараманга, Сантандер, Колумбия. Имейл: [email protected]