Този пълен текст е редактираният и преработен препис на курса за продължаващо медицинско образование, модул по инфекциология, организиран в Сантяго от клиника Алемана на 1 и 2 декември 2000 г.
Директор на курса: д-р Луис Мигел Нориега.
Въведение
Ще се позова на протезни ставни инфекции и натрупания опит в това отношение в моя център през последните десет до дванадесет години. Тази ситуация се превърна в сериозен проблем поради нарастващата честота, с която се имплантират тези устройства. От средата на 70-те години се наблюдава драстично нарастване на броя на протезите, имплантирани в Съединените щати и със сигурност в Чили и други части на света също. През 1997 г., последната година, за която има добри данни у нас, сме изчислили общо 600 000 имплантирани протези на тазобедрената става и коляното. Това не отчита останалите стави, като раменете, лактите, пръстите, глезените и т.н. Ще се позова на епидемиологията, микробиологията и диагностиката на тези инфекции, как те могат да бъдат класифицирани, за да предложат стратегии за медицинско и хирургично лечение и след това накратко да разширя възможностите за медицинско и хирургично лечение за този труден проблем.
Диагноза
Това не е трудно, когато в протезата присъстват свищеви тракти. Не всички пациенти обаче имат дрениращ фистулен тракт, само около една трета от случаите в публикуваните серии. Треската не е често срещана, освен при синдроми на остър септичен артрит, които са много редки в сравнение със синдрома на хроничната болка, който е трудно да се разграничи от асептичното разхлабване на протезата. Отокът се вижда много лесно при пълна смяна на коляното, но е по-трудно да се види при смяна на тазобедрената става. Повечето пациенти ще имат някаква степен на болка и функционална импотентност на засегнатата става.
Що се отнася до предоперативните изследвания, които позволяват да се разграничи хронично асептично разхлабване на инфекция, се опитва да се използват различни от тях, като HSV, С-реактивен протеин, аспирация на ставна течност, рентгенография, комбинации от костна и галиева сцинтиграфия, сцинтиграфия с технеций, изотопно маркиране на левкоцити с индий, а отскоро и с радиомаркиран ципрофлоксацин. Изводът е, че нито един или съвместен тест не може категорично да изключи инфекция, поради ниската си чувствителност и специфичност. Така травматологът попада в ситуацията да влезе в отделението, без да знае със 100% сигурност дали има инфекция или не.
Тогава хирурзите разчитат на интраоперативни тестове, за да им кажат дали да проверят или премахнат протезата или да се намесят за лечение на инфекция. Оцветяването на Грам е прословуто лошо в това отношение: в множество проучвания чувствителността му е била само 10%. Култивирането, тъй като е много специфично, както показаха няколко серии, за съжаление не дава резултати по време на операцията или в павилиона, но много по-късно. В допълнение, културите могат да бъдат повлияни от различни ситуации, като предоперативната употреба на орални или интравенозни антибиотици или местни антибиотици, които могат да доведат до фалшиво отрицателен резултат. Все повече пациенти се наблюдават, при които цимент, импрегниран с антибиотици, като тобрамицин или гентамицин, се използва за предотвратяване на инфекция и има случаи, при които след няколко години се извършва ревизия, тъй като циментът е счупен и наличието на гентамицин в синовиалната течност в близост до протезата е документирано. Това ясно подсказва, че културите могат да имат фалшиви негативи и по тази причина.
Следователно това, което травматичните хирурзи са използвали най-много през цялата история, като показател за наличие на инфекция, освен макроскопска инспекция, е биопсията на синовиалната тъкан около протезата. По същество това, което търсите, е броят на полиморфонуклеарните клетки (PMN) на поле с най-голямо увеличение. За съжаление няма стандартизирано определение за инфекция на ниво патолози. През 90-те години са направени няколко проучвания по този въпрос. Те се оценяват по много различни начини, 5 PMN на поле, 10, 2 и т.н. и по дефиниция прогнозната стойност варира от 10 до 100%.
За съжаление, вярно е, че днес няма стандартизиран начин да се знае дали има инфекция или не, преди да се извърши ревизията на протезата.
Епидемиология и микробиология
Данни от нашия център, събрани за кохорта от общо 24 000 артропластики на тазобедрената става и 14 000 артропластики на коляното, поставени между 1969 и 1991 г., показват, че и в двата случая честотата на инфекцията е най-висока между шест месеца и една година след имплантацията и че пада до много ниски нива след една до две години. Това предполага, че от епидемиологична гледна точка, най-важният патогенен механизъм започва при оперативна инфекция, вероятно поради замърсяване на рани или хематогенно разпространение в ранния следоперативен период.
Микробиологията на тези инфекции не се различава много от тази, спомената за остеомиелит на дълги кости. Повечето от инфекциите в нашата серия се дължат на Стрептококи коагулаза (-), които в нашата институция са устойчиви на метицилин в 70 до 80%. В 23% от случаите те се дължат на S. aureus, от които 10% до 15% са устойчиви на метицилин. Полимикробните инфекции представляват 12%, а грам-отрицателните бацили са много редки; когато се появят, това е в ранния следоперативен период. Винаги има 10% от случаите поради неизвестен агент, защото пациентите са приети от друга институция, където не е направена култура, или защото културите са отрицателни. Повечето от тези случаи се дължат на анаероби и стрептококи.
Изследванията в тази област показват, че основните рискови фактори са: имуносупресия, напреднала възраст, заболявания като диабет, ревматоиден артрит, затлъстяване, лошо хранене и други. Някои данни предполагат, че рискът от анестезия, както се разглежда от Американското общество на анестезиолозите, също е рисков фактор за тези инфекции при пациенти с S. aureus, които биха били изложени на по-висок риск от стафилококови инфекции в ранния следоперативен период.
Лечение
След като анализирахме кои са високорисковите пациенти и каква е микробиологията и честотата на проблема, сега ще видим как се управляват тези пациенти. Една от характеристиките на тези случаи, към която трябва да свикнат инфекциолозите, е, че целта на лечението не е да се изкорени инфекцията. Целта е да се постигне функционална и безболезнена става, което може да означава премахване на инфекцията, но не непременно.
Няма рандомизирани сравнителни проучвания, които сравняват различни видове хирургично лечение, и много малко са тези, които сравняват различни стратегии за медицинско лечение. Антимикробните средства, както при остеомиелит, могат да се прилагат по системен път, както орално, така и интравенозно, или локално с дистанционери или мъниста, импрегнирани с антибиотици. Решението за лечение всъщност се взема въз основа на данни от множество серии от различни институции, личния опит на лекуващите лекари и хирурзи и обстоятелствата за всеки отделен случай.
Дийн Сакайума, изследовател от университета в Минесота, се опита да разработи система за класиране за избор на стратегии за лечение. Определете класовете: първият е случаят, в който протезата се проверява и всичко изглежда показва, че няма инфекция; два до три дни по-късно обаче културите показват, че има инфекция. Нарича се положителна интраоперативна култура. В тези случаи 90% се разрешават с шест седмици интравенозни антибиотици, без да е необходимо да се отстранява протезата. В повечето случаи тези инфекции се дължат на SCN. Публикуваният опит се отнася до общите артропластики на тазобедрената и колянната става.
Следващият клас е ранна следоперативна инфекция, която настъпва в рамките на месец след операцията. Има остра хематогенна инфекция, с представяне, което не се различава от септичен артрит. Не е известно дали произхожда от далечен източник, като абсцеси на зъбите, инфекции на пикочния мехур, пневмония или други, или ако това е повторното нарастване на инфекция, която е латентна от години. В тези случаи се прави опит за запазване на протезата, без да се отстранява. Мисля, че разумното нещо е да се спре незабавно инфекцията и да се опита да спаси протезата с дебридинг.
Другият клас е хроничната инфекция, която се представя като синдром на хронична болка. Обичайното в тези случаи е подмяната на протези, която у нас се извършва на два етапа; от друга страна, в Европа, в Германия, по-точно, тя се извършва на един етап.
В обобщение, терапевтичните възможности са: дебридиране с поддръжка на протезата, със или без продължителна или доживотна антимикробна терапия и премахване на протезата или резективна артропластика, последвано от реимплантация на протезата, в един или в два етапа. Последният, който се използва за коляното, но не е много подходящ за тазобедрената става, е артродеза, която се състои в премахване на протезата и след това оставяне на ставата фиксирана, така че да може да понесе тежестта.
В скорошна поредица от случаи от различни институции се анализира опитът с дебридиране и поддръжка на протезата. Процентът на успех варира от център на център, вариращ от 80% до 30%. Заключението на проучването е, че то се е опитало да определи популацията от пациенти, които реагират добре на това лечение.
В нашата институция индикациите за дебридиране с поддръжка на протезата са: добре фиксирани протези, инфекции, които се появяват в рамките на един месец от поставянето, остра инфекция с продължителност на симптомите не повече от няколко седмици и причинени от определени специфични микроорганизми. Опитваме се да стоим далеч от S. aureus и го правим, когато има инфекция със SCN. Когато протезата не може да бъде премахната или не е разхлабена, така че се очаква тя да не бъде болезнена, организмът е с ниска вирулентност, няма системна инфекция, няма едновременна бактериемия и пациентът има добра поносимост към лекарства, използва супресивна антимикробна терапия. Ако обаче тези пациенти бъдат проследени, потискането е наистина рядкото нещо. Обикновено пациентите стават непоносими към един или повече антибиотици и те трябва да бъдат променени.
Сменяйки темата, ще се позова на реимплантацията. Ясно е, че най-добрите функционални резултати се наблюдават, когато може да се реимплантира нова протеза вместо заразената. Различните серии се различават по типа пациенти, хирургичната техника и използваните антибиотици, времето за проследяване, определението за терапевтичен успех и др. Ще се позова на различните противоречия, които продължават. Първият, мисля, че е много интересен, е дали подмяната на протезата се извършва директно по време на операцията, или ако се извършва на два етапа, разпределени от шест седмици до три месеца между отстраняването на заразената протеза и поставянето. на друг. През това време антибиотичната терапия се прилага орално или интравенозно, в продължение на поне шест седмици. Други противоречия са ролята на антибиотиците, използването на мъниста или цимент, импрегнирани с антибиотици, продължителността на пероралната или интравенозна антибиотична терапия и, накрая, поведението пред пациента, който е заразен веднъж, се имплантира отново и се имплантира отново заразявам.
По отношение на времето за реимплантация в поетапна процедура, ние проучихме 38 от нашите случаи до S. aureus, включително 22 ханша и 16 колена, лекувани между 1980 и 1991 г. Проследяването беше дълго, тъй като ще си спомните колко е важно да се проследяват случаи на костни и ставни инфекции за много дълго време. Неуспехите в лечението бяха много редки, само един случай на рецидив на стафилококова инфекция сред 38-те пациенти. Времето за реимплантация е различно, тъй като хирургът го извършва, когато изглежда клинично приемливо. За коленните протези средното време е 32 дни, а за тазобедрените - около шест до седем месеца. Това са нашите настоящи стандарти: в коляното реимплантацията на протезата се извършва след шест до осем седмици, а в бедрото след шест седмици до три месеца.
По отношение на циментите, импрегнирани с антибиотици и необходимостта от локална антибиотична терапия с импрегнирани мъниста или дистанционери, при двуетапна реимплантация, в нашата институция анализирахме случаите на общо коленни протези, заразени между 1980 и 1989 г. Процентът на инфекция е около 89 %, което е много добре. Чрез ретроспективен анализ на променливите за рискови фактори за неуспех бяха оценени променливи като продължителност, вид интравенозен антибиотик, използване на локални антибиотици между двата етапа на реимплантация и фактори гостоприемник. Единствената съществена разлика, която беше установена, беше използването на антибиотици в цимента при реимплантацията. Липсата на това би била рисков фактор. Рутинно използвахме тобрамицин и ванкомицин.
По отношение на системната употреба на антибиотици, д-р Яо посочи, че инфекциолозите не са успели много добре да определят продължителността на антимикробните терапии, освен при инфекции на пикочните пътища. Това важи както за пневмонията, придобита в обществото, така и за протезните ставни инфекции.
Като цяло публикуваните серии говорят за стандартна продължителност от шест седмици. Нямаме представа колко подходящо може да бъде прилагането им за по-кратко време или оралният път е по-добър от интравенозния или обратно. Ние се възползвахме от проучването, което споменах, и при 38-те пациенти с S. aureus което представям, ние оценяваме някои от тези параметри. Както казах, в този сериал имаше само един провал. Средната продължителност на лечението е 29 дни. Знам, че тези данни не са контролирани, проспективни или рандомизирани, но според мен те оставят вратата отворена за оценка на по-кратките антибиотични лечения като придружаващи добро преодоляване с отстраняване на протезите.
Проблемът с подменената протеза, която се заразява отново, ще се появи в най-добрите случаи в 10 до 15%. Анализирахме общо 34 артропластики на тазобедрената става, лекувани за втори път, между 1976 и 1992 г. От тях 16 са подложени на резективна артропластика, а три са реинфектирани. Правени са опити да се дебридира и поддържа протезата или да се аспирира и отстрани, но реакцията е била лоша. В единадесет от случаите е направен опит за реимплантация, а осем са реинфектирани. В крайна сметка само една трета от пациентите са постигнали функционална протеза. Това предполага, че най-добрата възможност за запазване на протезите на тези пациенти е първият път. Ето защо максимално възможно е да се направи за пациента от първия път.
Нашите настоящи стандарти са: предпочитат двустепенна подмяна, с антимикробна терапия от четири до шест седмици интравенозно и изчакване до шест седмици за артропластики на коляното и три месеца за артропластики на тазобедрената става и използване на цимент, импрегниран с ванкомицин и, на последно място, с гентамицин.
Този пълен текст е редактираният и преработен препис на курса за продължаващо медицинско образование, модул по инфекциология, организиран в Сантяго от клиника Алемана на 1 и 2 декември 2000 г.
Директор на курса: д-р Луис Мигел Нориега.