Клиничен случай

смесена

50-годишен бял мъж посети своя лекар след скорошната смърт на 63-годишния си брат от миокарден инфаркт. С изключение на един епизод на подагра, той няма медицинска история. Той не е приемал лекарства, отричал е да консумира излишен алкохол и е пушил по 20 цигари на ден до преди седем години. Той беше с централно затлъстяване, с индекс на телесна маса 34, обиколка на талията 107 см и височина 176 см. Кръвното му налягане беше 144/94 mm Hg. Неговата липидограма на гладно беше: общ холестерол 6,6 mmol/l, триглицериди 5,1 mmol/l, липопротеин с висока плътност (HDL) холестерол 1,1 mmol/l; Липопротеинът с ниска плътност (LDL) не може да бъде изчислен поради високата концентрация на триглицериди. Неговата кръвна глюкоза на гладно беше 6.3 mmol/L.

Въведение

Говорим за смесена хиперлипидемия с триглицериди на гладно> 1,7 mmol/l и общ холестерол> 5 mmol/l, както в този случай.

Диагнозата на смесена хиперлипидемия е важна, тъй като тя е свързана с повишен сърдечно-съдов риск и риск от диабет и поради ролята си на спомагателен тест за чернодробната функция. Препоръките на Националния институт за здраве и клинични постижения (САЩ) препоръчват използването на рискови оценки, като Framingham (http://cvrisk.mvm.ed.ac.uk) и QRISK (www.qrisk. Org) за оценка на сърдечно-съдовия риск. При тези пациенти също е необходимо да се определи дали хиперлипидемията е първична или вторична. Фамилната анамнеза за диабет и консумация на алкохол са особено важни.

Повторното тестване е оправдано, за да се намалят биологичните и аналитичните вариации и да се изключат преходните причини за хипертриглицеридемия (като тест без предварително гладуване, консумация на алкохол, остра вирусна инфекция). Уравнението на Friedewald, често използвано за изчисляване на липопротеини с ниска плътност, не е валидно в проби без предишно гладуване, тъй като подценява цифрите, а също и при пациенти с тежка хипертриглицеридемия (> 4,5 mmol/l).

За да се изключи вторични причини при хиперлипидемия, трябва да се вземат предвид следните точки:

• Концентрациите на триглицеридите показват криволинейно покачване с HbA1c и половината от пациентите с неконтролиран диабет имат хипертриглицеридемия. В случай на нива на триглицериди> 3 mmol/l, трябва да се изследва наличието на диабет (чрез кръвна захар на гладно, HbA1c или тест за толерантност към глюкоза), въпреки че кръвната захар на гладно е нормална, тъй като около 30% от пациентите пациенти имат нарушена глюкоза толерантност и 10% ще страдат от недиагностициран диабет тип 2. Пациентите с разстройства, които могат да причинят или да бъдат свързани с инсулинова резистентност - например затлъстяване, поликистоза на яйчниците или метаболитен синдром - са по-често хипертриглицеридемични.

• Консумацията на алкохол в излишък. Хипертриглицеридемия (> 10 mmol/l) се наблюдава при 25% от пациентите с нормална липидемия, които получават 1 g алкохол/kg тегло при тест за натоварване, особено когато се комбинират с храна, богата на наситени мазнини. Излишъкът на алкохол се диагностицира в историята, но може да бъде свързан с повишена γ-глутамилтрансфераза, повишен трансферин с дефицит на въглехидрати (> 2,5%), повишен HDL холестерол и макроцитоза на червените кръвни клетки (> 99 fl).

• Обструктивно чернодробно заболяване и паренхимно чернодробно заболяване. И двете могат да бъдат диагностицирани чрез хепатограма.

Ако пациентът има повишен сърдечно-съдов риск, препоръките показват да не се започва лечение със статини, когато нивата на аланин аминотрансфераза утроят горната граница на нормата (150 U/L), но няма праг за γ-глутамил трансферазата.

-Безалкохолна мастна чернодробна болест (наричана още чернодробна стеатоза) често се открива при пациенти с метаболитен синдром и се диагностицира чрез повишена у-глутамил трансфераза и впоследствие аспартат-амино трансфераза и аланин аминотрансфераза. Съотношението на аспартат-аминотрансфераза/аланинаминотрансфераза 9) × 100. Фигурата 1.2 показва доказана фиброза.

-Вирусният хепатит е по-често свързан с хипертриглицеридемия при пациенти с хепатит С.

• Тежка бъбречна болест. 90% от пациентите с хронично бъбречно заболяване от степен 4 имат хипертриглицеридемия. Креатининът трябва да се измери и с резултата да се изчисли гломерулната филтрация и да се провери за протеинурия с помощта на тест ленти. Ако скоростта на гломерулна филтрация е 2, е необходимо да се изчисли съотношението между албуминурията на произволна проба от урина и креатинина в кръвта, за да се определи стадият на нефропатията.

• Дисфункция на щитовидната жлеза. Класически се представя с хиперхолестеролемия.

• Други ендокринологични причини. Хипертриглицеридемията е свързана със синдром на Кушинг, дефицит на растежен хормон или предна хипофиза и поликистоза на яйчниците. Във всички тези случаи са необходими разследване и лечение от специалисти.

• Хиперхолестеролемията, предизвикана от лекарства, е рядка, освен когато се използват кортикостероиди или други имуносупресори (като циклоспорин) и в специални групи като пациенти с ХИВ, получаващи по-старите антиретровирусни лекарства (като индинавир или ставудин).

Като се има предвид силната връзка между повишения атерогенен индекс (връзка между триглицеридите и HDL холестерола и бъдещия диабет тип 2, трябва да се проучи дали пациентите страдат от метаболитен синдром въз основа на три от следните пет фактора (обиколка на талията плюс два други):

• Обиколката на талията> 95 см за кавказците,> 88 см за азиатците
• Триглицериди> 2,3 mmol/l
• HDL холестерол 130 mm Hg
• Глюкоза на гладно> 5,5 mmol/l.

При нашия пациент тестът за орален глюкозен толеранс е 6,4 mmol/l в началото и 10,0 mmol/l на 120 минути, потвърждавайки непоносимостта към глюкоза. Хепатограмата показва аспартат аминотрансфераза 35 U/L (20% в продължение на 10 години. Резултатите от риска Framingham и QRISK са съответно 10,5% и 6,9% за 10 години (относителен риск 1,2; възраст 52 години), което показва вероятната нужда от бъдеще Диагнозата беше, че пациентът имаше характеристиките на метаболитния синдром, включително вероятна безалкохолна мастна дроб и имаше 40% вероятност от развитие на диабет през следващите четири години.

♦ Резюме: Д-р Рикардо Ферейра

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук