въведение


След обявяването на препоръката на Световната здравна организация (СЗО) всички бебета да бъдат кърмени изключително в продължение на 26 седмици, се води дебат дали препоръката е напълно подходяща за всички деца в развитите страни. Дебатът е добре илюстриран от преглед на Fewtrell et al и писма за отговор, публикувани през 2011 г.

За да информират дебата, авторите анализираха връзката между кърменето, допълващото хранене и развитието на алергии в едно вложено проучване за контрол на случаите в рамките на кохортно проучване, в което майките водят бъдещи дневници на храните за това как са били хранени техните бебета. Деца през първата година на живот. Дизайнът на проучването улесни събирането на точни данни за започването, продължителността и изключителността на кърменето, както и въвеждането на твърди храни.

Методи

Проучването за разпространението на алергия към храна за новородени (PIFA) е потенциална кохорта от 1140 новородени, наети между 2006 и 2008 г., и е кохортата на Обединеното кралство на проекта EuroPrevall с размер на проучването и критерии за допустимост, установени от протокола от това проучване. Той получи одобрение от отделите за научноизследователска и развойна дейност в Окръжна болница Роял Хемпшир, Обща болница Уинчестър и Саутхемптън, а етичното одобрение бе дадено от Местната комисия по етика в Северния и Средния Хемпшир и Комитета по етика на Саутхемптън и Югозападен Хемпшир (05/Q1703/34).

Бебетата в проучването PIFA, които са били диагностицирани с хранителна алергия (според двойно сляпо, плацебо контролирано предизвикателство за хранене [DADCCP]) и техните 2 възрастови контроли са били включени в „проучване за контрол на случаите, вложено в кохорта“. Контролът включваше бебета с рождена дата, най-близка до случаите на индекса и чиито родители се съгласиха. Те бяха оценени с помощта на същия симптоматичен въпросник и физически преглед, за да се гарантира, че не показват признаци на хранителна алергия.

Данни за хранителния прием
При набиране на работа родителите бяха помолени да записват ежедневно всичко, което детето им яде или пие през първата година от живота, върху листите с хранителни дневници, предназначени за тази цел, и бяха инструктирани да го попълват. Комплектите списания (които се състоеха от четири седмични страници) се изпращаха на всеки 2 месеца с молба родителите да върнат всяко списание в кабинета, след като беше завършено. За връщане бяха предоставени безплатни пликове за доставка.

Резултати

Кърмене
Деветдесет и пет процента от всички майки, включени в проучването, започнаха да кърмят със средна продължителност от 20 седмици (диапазон: 0-64 седмици). Средната продължителност на изключително кърмене е била 8 седмици (диапазон: 1–26 седмици), като 50% от майките продължават да кърмят изключително на 9 седмици. Няма статистически значима разлика между започване на кърмене, продължителност или продължителност на изключително кърмене между симптоматични кърмачета и контроли. Ексклузивността е загубена за кърма за кърмачета при 78% от децата, като само 2 бебета губят изключителност поради различен тип адаптирано мляко (предимно казеин и силно хидролизирана формула). Вторият най-често срещан начин бебетата да губят изключително кърмене е от ориз, въведен в диетата (под формата на "бебешки ориз").

Недостатъчен е броят на бебетата, които са започнали храни, различни от краве мляко, докато кърмят, за да проучат дали този фактор влияе върху развитието на хранителна алергия.

Този анализ установи, че връзката между въвеждането на твърди вещества след 17 седмици и едновременното кърмене с въвеждането на краве мляко и развитието на алергии остава, след като ефектите на други потенциални объркващи променливи са контролирани за (коефициент на шанс: 0,292 [95% доверителен интервал: 0,099-0,859]; коефициент на шансовете: 0,279 [95% доверителен интервал: 0,80-0,971], съответно [данните не са показани]). Тъй като обаче модел с 10 променливи може да е твърде много за размер на извадката от 123, моделът е съкратен чрез премахване на променливите, които са имали малък ефект (съотношение на шансовете между 0,80 и 1,25). Резултатите са подобни, когато анализът е стратифициран според майчината астма и майчината алергия (данните не са показани).

Дискусия

В това вложено проучване за контрол на случаите беше установено, че ранното въвеждане на твърди вещества е свързано с развитието на хранителна алергия. Бебетата с хранителни алергии са много по-склонни да въведат твърди вещества между 12 и 16 седмици, отколкото контролните бебета.

Късното въвеждане на твърди вещества в диетата на бебето (особено алергенни храни) в миналото се е застъпвало за профилактика на алергии, но е довело до разочароващи резултати в клиничните изпитвания. Редица кохортни проучвания при раждане не показват никаква полза за резултата от алергията чрез забавяне на въвеждането на твърди вещества и 2 установяват връзка между късното въвеждане на мляко и яйце и повишена честота на екзема и атопична сенсибилизация. Тези проучвания обаче не посочват минимална възраст, на която твърдите вещества не трябва да се включват в диетата, за да се избегнат алергии. Констатациите на авторите, напротив, предполагат, че 17 седмици са решаващ момент, тъй като въвеждането на твърда храна преди това време изглежда ще насърчи алергични заболявания, докато въвеждането на твърда храна след това време изглежда насърчава толерантността.

Това откритие предполага, че механизмът, който действа след 17-седмична възраст, е неалергичен толерогенен имунен механизъм, тъй като данните от хранителните дневници показват, че храните, въведени по това време, са предимно плодове и зеленчуци, които не се считат за алергенни. Може да се включат епигенетични или имунологични механизми, тъй като храните, които се въвеждат през това време, осигуряват субстратите, необходими за индуцирането на такива процеси. Доказано е, че плодовете и зеленчуците модифицират имунните реакции при по-големите деца, с предложения механизъм, поради тяхното антиоксидантно действие върху възпалителните процеси и Treg клетките или тяхното действие върху чревната микрофлора.

Въпреки че авторите се надяват да бъдат проведени повече изследвания за определяне на оптималната продължителност на изключителното кърмене за най-добър цялостен здравен резултат за всички деца, здравните специалисти могат последователно да съветват изключително кърмене през периода, възможно най-дълго, последвано от непрекъснато кърмене заедно с включването на допълнително хранене, увеличаващо продължителността на кърменето и едновременното въвеждане на твърда храна.

Коментар: Настоящите препоръки са твърди при насърчаването на изключително кърмене до 6-месечна възраст и заедно с допълнително хранене до 2 години. Настоящото проучване се фокусира върху важността на въвеждането на твърди вещества от 17 седмици живот и заедно с кърменето за намаляване на хранителните алергии. Ще бъдат необходими повече проучвания при различни детски популации, за да се потвърдят тези констатации и да се определят общи препоръки относно хранителната алергия.

♦ Резюме и обективен коментар: Дра. Алехандра Коараса