intramed

Бавна смърт
От д-р Моника Кац

Затлъстяването е хронично, метаболитно, възпалително заболяване, характеризиращо се с излишък от телесни мазнини, които се отлагат на различни места, които създават различен риск от заболеваемост и смъртност.

Има сериозни доказателства, че излишните телесни мазнини са причина за сърдечно-съдови заболявания, диабет тип 2 и различни видове рак 1.

В действителност затлъстяването генерира патология чрез функционални и морфологични увреждания в отдалечени тъкани чрез ектопично отлагане на липиди и чрез механизми на липотоксичност и възпаление. По-специално, висцералната мазнина е независим предиктор за глобалната смъртност 3. А обиколката на талията, антропометричен параметър, който корелира с количеството интраабдоминална мазнина, измерено чрез КТ или магнитен резонанс, е един от най-добрите показатели за смъртност от всички причини 4 .

Доказано е също, че съдбата на триглицеридите влияе върху кардиометаболитния риск 5. А затлъстелите, по-специално, имат по-високи нива на триглицериди и по-нисък HDL холестерол. Тези два липидни биомаркера са склонни да бъдат свързани с по-голямо количество интраабдоминални мазнини.

Поради тази причина умерените загуби на тегло подобряват съпътстващите заболявания, тъй като успяват да намалят интраабдоминалната мастна тъкан под критичен патогенен праг 6,7,8,9,10 .

В статията на д-р Таджер се твърди, въз основа на различни обяснителни хипотези, че затлъстяването не е заболяване, което е оправдано при лечение. Това налага да се изяснят няколко точки.

Една от обяснителните хипотези на посочената публикация е, че няма данни за намаляване на смъртността, свързано със загуба на тегло. Въпреки че има много смущения, които подценяват въздействието на затлъстяването върху глобалната смъртност, има сериозни доказателства, че умишленото отслабване подобрява продължителността на живота 11. Това се демонстрира при пациенти, подложени на бариатрична хирургия, при които се наблюдава намаляване на общата смъртност. В елегантно проучване на Sjostrom et al. В кохортата на SOS 7-годишната коригирана смъртност от каквато и да е причина е намаляла с 40% в сравнение с контролната група (Р 13. И не само е потвърдено намаляването на смъртността, но е наблюдавано високо ниво на ремисия, както високо кръвно налягане и диабет, свързани със загуба на тегло.

Какви диети са тези, които се провалят?

Друго обяснение, предложено в статията, е, че лечението на затлъстяването не е ефективно. Макар че това твърдение е вярно, то оставя твърде очевидното съзнание. Какви диети са тези, които се провалят?

Тези, които се предписват, са предимно екстремни диети, или с калории, или с състав на макроелементи (Atkins). За съжаление, аргументът за широкото им използване е, че те водят до по-бързо отслабване. И това не е само от страна на пациента. Много професионалисти са замърсени с терапевтичната парадигма за бързо и тежко отслабване. Но трябва ли това да е определението за успех в лечението на затлъстяването в светлината на този провал?

Хетеродоксните диети - тези, които не отговарят на законите на Ескудеро - са точно тези с най-малко спазване в средносрочен и дългосрочен план 14, 15. И именно поради тази липса на ефикасност се предлага да не се лекува пациент с наднормено тегло. Така че може би вместо да оставите пациент без лечение, вместо да омаловажавате затлъстяването или да твърдите, че няма доказателства за полза от загуба на тегло, необходими са проспективни проучвания с балансирани, устойчиви и приятни диети. Това, което е крайно необходимо, са по-нататъшните фармакологични разработки за безопасни и ефективни молекули.

Но противно на тези спешни нужди, ако анализираме контекста на затлъстяването във връзка с фармакотерапията, то е във вид на прединсулинов етап от всяка гледна точка. Въпреки че това е силно разпространена патология, която представлява дори по-голям здравословен проблем от недохранването на глобално ниво - всъщност наднорменото тегло засяга половината свят - ние имаме само едно съединение за лечение. За да бъде нещата още по-лоши, всяка нова молекула, която се е опитвала да пусне през последното десетилетие, е била или отхвърлена, преди да бъде одобрена или изтеглена от пазара, какъвто е случаят със сибутрамин, наскоро изтеглен от пазара, десет години след пускането му.

Никой не би си помислил, че преди пробуждането на гения на Бантинг и Бест, което им е позволило да открият инсулина през 1921 г., някой лекар от онова време може да е решил да не лекува пациенти с диабет. Нито на някой лекар от ерата на кръвопускането и пиявицата би хрумнало да остави пациент с хипертония без лечение.

Разбира се, с инсулин, бета-блокери и инхибитори на конвертиращите ензими е по-лесно! Но оставяме ли пациентите на съдбата им?

Здравните неуспехи винаги се дължат на неподходящи подходи. Но това никога не оправдава да не се опитваш.

Има много успешни хора в отслабването. И ние имаме доказателства за това. За повече от 15 години в едно кохортно проучване са включени над 10 000 души, които са загубили поне 15 кг и са го поддържали поне 1 година: Национален регистър за контрол на теглото (NWCR). Това го прави може би най-важното проучване за умишлено отслабване по отношение на участниците и дългосрочното проследяване. Средната загуба на тегло е 35 килограма, поддържана за 5,5 години 16,17,18 .

Най-тревожното е заключението на статията. Той изразява, че може би не си струва да сваляте тези три излишни килограма, които пациентът има.

Чудя се каква е в крайна сметка ролята на лекар?

Съществуват огромни доказателства, че обикновените професионални съвети могат да генерират мотивация за здравословна промяна в хроничните заболявания 19. Липсата на намеса обрича пациента на самоизпълняващо се пророчество.

Бавната смърт заема времената на ендемита. Той процъфтява в токсични среди, като обществото, което всички знаехме как да постигнем. А затлъстяването е скандална криза на бавната смърт. Това е може би постмодерен холокост. Ще бъдем ли здравните специалисти съучастници в смъртта от бавна смърт на повече от половината свят, които вече са с наднормено тегло? Или всички ние променяме възгледа си за затлъстяването? И накрая, както казва Марта Медейро, "Той умира бавно, който не променя идеите си или променя дискурса си".

Библиографски справки:

  1. Willett W N Engl J Med 1999; 341: 427-434.
  2. Shimabukuro M., Unger R Proc. Natl. Акад. Sci. USA Vol. 95: 9558–9561, 1998
  3. Kuk JObesity. 2006; 14: 336-341.
  4. Seidell J C Eur J Clin Nutr. 2010; 64 (1): 35-41.
  5. Lemieux I. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 795-797
  6. Wing RR и сътр. Arch Intern Med.1987; 1 47: 1749-1753.
  7. Mertens IL, Van Gaal LF. Obes Res.2000; 8: 270-278.
  8. Blackburn G. Obes Res. 1995; 3 (Suppl 2): ​​211S-216S.
  9. Ditschunheit HH et al. Eur J Clin Nutr. 2002; 56: 264-270.
  10. От Nino W, 2001 Diabetes Care 24: 925
  11. Manson J JAMA 1987 257 (3): 353-8.
  12. Sjostrom, New England J Med 2007 том 357: 741-752
  13. Адамс, New E J Med 2007 том 357: 753-761.
  14. Dansinger M, JAMA. 2005; 293: 43-53
  15. Гарднър ДЖАМА. 2007; 297 (9): 969-977.
  16. Wyatt H (2002). Изследване на затлъстяването, 10, 78-82.
  17. Клем М (2000). Изследване на затлъстяването, 8, 438-444.
  18. Wing R (2001). Годишен преглед на храненето, 21, 323-341.
  19. Prochaska, J Prev Med 2008; 46 (3): 226–31.