Представяне на казус
23-годишен мъж без анамнеза се представя на спешното отделение, тъй като е страдал от главоболие и преходни зрителни нарушения, световъртеж и хипертония в продължение на 3 дни.
При клиничен преглед пациентът е зачервен и сънлив със зачервяване на склерата, без други зрителни или системни симптоми.
Нивото на карбоксихемоглобин (COHb) във венозна кръв е много високо, достигайки 26,0 за норма от 0 до 3, което води до диагностициране на отравяне с въглероден окис (CO).
> Какво представлява отравянето с въглероден окис?
CO е токсичен газ, генериран при изгарянето на гориво.
Източници на CO в дома са пещи и системи за централно отопление, готварски печки и скари, барбекюта, камини и камини. Необходимо е собствениците на тези уреди да ги проверяват от регистрирани техници, които следват препоръчаните инструкции за всеки от тях (обикновено веднъж годишно).
Ако вентилацията на тези уреди (като изпускателни тръби или комини) е блокирана и работи нормално в невентилирана среда, в жилищните помещения могат да се натрупат опасни нива на CO.
При вдишване в големи количества CO навлиза в кръвта и се свързва с молекулите на хемоглобина с много по-висок афинитет (230 пъти по-голям) от кислорода, образувайки карбоксихемоглобин. Свързването на CO с хемоглобина причинява намалено снабдяване с кислород в тъканите, което води до исхемия.
> Защо не се диагностицира?
Представянето на отравяне с CO не е достатъчно често, за да се даде приоритет на медицинското обучение при това състояние, диагнозата, първоначалните тестове и публичността и информираността на населението.
The диференциални диагнози включват други често срещани остри състояния като грип, вирусен гастроентерит, мигреноподобно напрежение и главоболие и алкохолна токсичност, което затруднява диагностиката.
Установяването на тежестта на симптомите може да бъде трудно, тъй като симптомите се колебаят в продължение на часове, намаляват при отдалечаване и се влошават при приближаване към източника на CO. Отделно от това, няма корелация установено между нивата на карбоксихемоглобин, открити при анализа на кръвни газове, което затруднява количественото определяне на отравяне с CO.
При пушачите на цигари има повишен толеранс към CO, което прави тази група пациенти особено трудна за оценка, тъй като симптомите могат да се появят само след значителна експозиция на CO.
Основното безпокойство по отношение на пропуснатата диагноза СО отравяне е въздействието върху сърдечно-съдовата и неврологичната системи.
Различни проучвания потвърждават едновременното съществуване на CO отравяне при някои пациенти, хоспитализирани за нестабилна стенокардия, намалено съзнание и епилептични припадъци.
Шоковият травматичен център R Adams Cowley, Балтимор, съобщава за 8 случая на хронична експозиция от 3 седмици до 3 години, при които пациентите са имали неспецифични симптоми като физическа болка, диспнея, нарушения на съня и кошмари, загуба на тегло, шум в ушите, мускулни спазми, фотофобия, атаксия, параноя и загуба на паметта.
> Защо има значение?
Според Националната статистика и Обществото за безопасност на въглеродния окис и газове приблизително 50 души умират всяка година от отравяне с CO във Великобритания. Между 1995 и 2017 г. има 676 смъртни случая, причинени от случайно отравяне с CO.
The пропуск на диагнозата на неволно отравяне с CO е 5542, от които 2250 се нуждаят от болнично лечение.
Отравянето с CO е постоянна причина за безпокойство по целия свят и може да се засили в икономически по-слабо развитите страни.
| Остри и хронични симптоми на отравяне с CO | |
| Остър | Хроника |
| Главоболие | Невнимание, загуба на памет, умора |
| Умора | Нарушения на съня |
| Болка в корема | Промени в личността и настроението |
| Гадене и повръщане | Паркинсонизъм, атаксия, припадъчни синдроми |
| Болка в гърдите или обща | Мускулни спазми |
| Диспнея | Шум в ушите |
| Конвулсии | Фотофобия |
| Яжте | Синдроми на хронична болка |
| Смърт | Сърдечна исхемия |
| The остра интоксикация CO обикновено се проявява с главоболие от тип напрежение, световъртеж, гадене и повръщане. Тези симптоми могат да накарат пациентите да повярват, че са се разболели от хранително отравяне или грип, забавяйки медицинската консултация. |
Пациентите може да са пътували наскоро или са прекарали време далеч от източника на CO, оставяйки прозорци и врати затворени, позволявайки натрупването на газ. След връщане това натрупване може да причини остри и тежки симптоми.
Тежките метеорологични условия също могат да доведат до използването на невентилирани системи за генериране на топлина в помещенията, увеличавайки риска от токсичност от натрупването на CO.
Тези, които са били изложени на открит огън, са изложени на риск от отравяне с CO и токсичност на цианид, причинени от изгарянето на естествени и синтетични материали, които съдържат водород.
The хронична интоксикация CO може да не проявява сериозни симптоми и да се проявява като лека умора, объркване, болки в стомаха или задух. Това от своя страна може да доведе до развитието на широк спектър от неврологични симптоми, включително деменция-подобни нарушения на паметта, паркинсонизъм и емоционални промени, нарушения на съня, синдроми на хронична болка и умора.
Времето на настъпване на острото отравяне с CO е пряко свързано с концентрацията на CO, на която е изложен пациентът, както и тежестта на хроничното CO отравяне.
Типичното време за настъпване на остро отравяне с CO е часове след излагане, докато пациентите с хронично отравяне с CO имат симптоми, които продължават от седмици до месеци.
Поради краткия до умерен полуживот на CO и ежедневните дейности на пациентите, които ги принуждават да се отдалечат от източника на CO, нивата на CO в кръвта обикновено не се натрупват толкова, че да бъдат животозастрашаващи за дълъг период.
Следователно, хроничното отравяне с CO може да остане недиагностицирано, докато настъпи възможна продължителна експозиция на CO, която води до натрупване на кръвни нива над симптоматичния праг, което води до остро представяне.
Острото отравяне с CO може да бъде причинено от изтичане на CO с голям поток от дефектен горивен уред, разположен в същата среда като пациента.
Може да има хронична интоксикация чрез CO поради по-малка доза CO, изтичаща от източника или от по-голямо разстояние между пациента и източника, например дефектен горивен уред, изгарящ гориво в друга съседна стая, чиято врата е оставена отворена.
| Клиничен преглед |
Диагнозата на CO изисква вземане на пълна история, за да се свържат всички клинични симптоми с околната среда и експозицията на CO.
The сърдечно-съдов преглед електрокардиограма може да разкрие синусова тахикардия, но отравянето с CO също е свързано с ангина и сърдечна исхемия.
The неврологично изследване може да разкрие неспецифични симптоми, като спектър от сензорни нарушения, невнимание, нарушения на паметта, объркване, атаксия, а при тежки случаи гърчове и намалено съзнание.
The карбоксихемоглобин Той има по-ярък оттенък от оксихемоглобина, който мотивира конюнктивалната инжекция, както при пациента, представен тук. Учебниците често съобщават за повишени нива на карбоксихемоглобин, което води до "черешово червен" цвят на кожата. Това обаче изглежда неоснователно и изключително рядко.
При клинично изследване признаци на отравяне със СО имат малка прогнозна стойност, това, което прави ключът към диагнозата, е да се свърже появата или влошаването на симптомите с излагането на CO.
| Първоначални тестове |
The пулсова оксиметрия, което се основава на абсорбирането на инфрачервена светлина от хемоглобина, често е фалшиво повишен при отравяне със СО поради сходните свойства на оксихемоглобина и карбоксихемоглобина.
За окончателната диагноза е необходимо да се измери карбоксихемоглобинът и да се направи анализ на газовете във венозна или артериална кръв.
Нивата на CO трябва да бъдат 25%, бременност или значими неврологични или сърдечно-съдови симптоми.
За пациентите, лекувани за хронично отравяне с CO, евентуалните продължителни ефекти трябва да се управляват с консервативно дългосрочно проследяване.
Лондонската пожарна бригада съветва обществеността да купи CO детектор за всички помещения, съдържащи уред за горелка. CO детекторите подават силна аларма, като единственият метод за откриване на CO газ в дома, позволяващ безопасна евакуация и предотвратяване на вредното въздействие на CO. Детекторите трябва да се монтират на безпрепятствено отворено място на стената или тавана, на 1 метър от уреда.
В крайна сметка ключът към намаляването на заболеваемостта и смъртността от това сериозно състояние е обществената и медицинска осведоменост, ранното откриване и усилията за предотвратяване на отравяне с CO. рухна
• Отворете всички врати и прозорци, за да проветрите сградата, ако е възможно веднага.
• Ако е безопасно да го направите, изключете всички CO уреди.
• Бързо стигнете до чист въздух
• Ако някой показва признаци на интоксикация или е паднал, изведете ги навън, обадете се на 911 и се обадете на линейка.
• Незабавно потърсете медицинска помощ. Отидете в болницата и уведомете персонала при пристигането си, че подозирате отравяне с CO
• Преди да се върнете у дома, обадете се на спешния номер на бензина и докладвайте за случилото се.
Резюме и обективен коментар: Дра Марта Папонети