статии

► Въведение

Субглотичната трахеална стеноза и трахеалната стеноза са основни късни усложнения след трахеостомия и интубация на трахеята. Причините за стеноза, свързани с интубация и травма на трахеостомия, са добре установени от работата на пионерите като Хермес Грило и Джоел Купър през 60-те години [1], и Гриф Пиърсън и М. Дж. Андрюс през 70-те години [2].

От тогава ендотрахеалните тръби с маншети с голям обем с ниско налягане са универсално приети за намаляване на исхемията на лигавицата и последващо нараняване [3]. Правят се грижи за бдителна стома за предотвратяване на инфекция около стомата.

Въпреки подобренията в технологиите, като поддържане на ниско налягане в маншета и използване на минимално инвазивни хирургични техники за трахеостомия, използвайки подхода за перкутанна дилатационна трахеостомия (PDT), трахеалната стеноза продължава да бъде основен клиничен проблем.

Проучванията показват, че известна степен на стеноза се развива при до 20% до 30% от пациентите с трахеостомия, а от 2% до 7% от пациентите развиват симптоми, които налагат инвазивни интервенции [2,4,5]. Целта на това проучване е да идентифицира характерните модели и места на стеноза след трахеостомия или интубация и да предложи средства за тяхната профилактика.

► Пациенти и методи

Извършен е ретроспективен преглед на медицинските досиета на 48 последователни пациенти (от януари 2012 г. до март 2015 г.), лекувани в Медицинския център на Университета в Аризона (Тусон, Аризона) със симптоматична трахеална стеноза вследствие на продължителна интубация или трахеостомия. Институционалната комисия за преглед на медицинския център одобри проучването.

Бяха получени и анализирани клиничните записи на пациентите, демографски данни, хирургични подходи, резултати и периоперативни усложнения. Първоначалната оценка на тези пациенти включва обикновена рентгенография, компютърна томография и диагностична бронхоскопия. По време на бронхоскопия се оценява местоположението и степента на стенозата. Общата дължина на стенозата, дължината от гласната струна до стенозата и дължината от стенозата до карина също бяха измерени.

Тези пациенти също са били оценени от a отоларинголог за оценка на функцията на гласната струна. Пациенти с тежка симптоматична трахеална стеноза въпреки множество ендоскопски интервенции и без значителни клинични съпътстващи заболявания, получиха хирургична резекция и реконструкция.

Операцията е извършена по начин, подобен на описания от Grillo et al. [6]. Всички процедури бяха извършени чрез цервикален разрез; 2 пациенти се нуждаят от допълнителна частична горна стернотомия. На брадичката беше поставен предпазен шев, за да се предотврати удължаването на шията при всички пациенти преди екстубация.

На пациентите се прилага интравенозен стероид и пулверизиране с рацемичен епинефрин в продължение на 24 часа, за да се намали отокът на дихателните пътища. Пациентите не получават нищо през устата през първите 5 следоперативни дни и са оценени от специалиста по речта, преди да започнат диета. Всички пациенти са били подложени на диагностична бронхоскопия на 7-ми ден и още на 3-ия месец.

Проследяването беше направено чрез лични посещения в офиса на 2 седмици, 3, 6 и 12 месеца. Резултатите бяха класифицирани като: добри, задоволителни, неуспех и смърт. Резултатът е описан като добър, ако пациентът е функционално способен да извършва обичайни дейности и ако постоперативният бронхоскопски преглед показва дихателни пътища с нормален размер на лумена.

Резултатите се считат за задоволителни, ако пациентът може да изпълнява нормални дейности, но е бил стресиран по време на тренировка, ако е имал някаква аномалия на гласната струна и ако е имало значително стесняване при ендоскопско изследване, което изисква бронхоскопска дилатация.

Резултатът се счита за провал, ако пациентът се нуждае от операция за повтаряща се симптоматична стеноза или постоянна трахеостомия. Анализът се извършва с помощта на хи-квадрат тест, оценка на оцеляването на Каплан-Майер, анализ на оцеляването на пропорционалните опасности на Кокс и едномерна и многовариантна логистична регресия.

► Резултати

♦ Демографски данни

Четиридесет и осем пациенти бяха насочени за хирургична консултация за симптоматична трахеална стеноза, причинена както от трахеостомия, така и от интубация. От 48 пациенти, 36 са претърпели ларинготрахеална или трахеална резекция за симптоматична трахеална стеноза.

Общо 12 пациенти са изключени от хирургично лечение поради следните причини: 6 пациенти са имали значителни съпътстващи заболявания (2 са имали хемипареза, 3 са имали застойна сърдечна недостатъчност и 1 е имала кислородозависима дихателна недостатъчност); 3 пациенти са имали съпътстваща стеноза, обхващаща ларинкса; и 3 пациенти са имали умерена стеноза, която е била успешно лекувана с повтарящи се дилатации.

Средната възраст на хирургичните пациенти е 47,1 години. Повечето от пациентите (72,2%) са имали предишни лечения, като балонна дилатация или твърда бронхоскопия, лазерно каутеризиране или инжектиране на митомицин С.

♦ Причина за стеноза

От 36 пациенти, претърпели операция, 14 са имали стеноза на трахеята, свързана с предишна история на интубация. Други 22 пациенти са имали стеноза, свързана с трахеостомия: 14 пациенти са имали съществуваща трахеостомия и 8 са имали предишна стеноза, свързана с трахеостомия. От тези 22 пациенти 16 са имали перкутанна трахеостомия, докато 6 пациенти са имали отворена трахеостомия.

♦ Местоположение на стеноза

Повече от половината от пациентите (52,8%) са имали стеноза близо до или включваща крикоиден хрущял. Останалите 42,7% от пациентите са имали стеноза на или под първия трахеален пръстен.

От пациентите със стеноза, свързана с трахеостомия, 72,7% са имали стеноза в или близо до крикоидния хрущял, докато само 21,4% от пациентите със свързана с интубация стеноза са имали подобно местоположение (p = 0,003). Четиринадесет от 16-те пациенти с проксимална стеноза са имали перкутанна трахеостомия; само 2 са имали отворена трахеостомия.

♦ Видове хирургични процедури

Деветнадесет от 36-те пациенти се нуждаят от предна крикоидна резекция за отстраняване на субглотисната стеноза. Това беше последвано от първична анастомоза на трахеята с щитовиден хрущял или предна крикотиреоидна мембрана, предна.

Трима пациенти от тази група са имали периферна стеноза и са се нуждаели от допълнителна резекция на задната стенозирана лигавица; Задна трахеална мембранна клапа е използвана за реконструкция, както е описано от Grillo et al. [6].

Девет пациенти са имали сегментарна резекция на трахеята, последвана от анастомоза на трахеята с крикоида, а 8 пациенти са имали ниска трахеална резекция с трахео-трахеална анастомоза. От 22 пациенти със стеноза, свързана с трахеостомия, 16 са имали стеноза, включваща крикоида или над него, изискваща ларинготрахеална резекция, докато само 3 от 14 пациенти с интубационно увреждане са имали стеноза, включваща крикоида или по-горе от същата.

Средната дължина на стенозата за тази, свързана с трахеостомия, е 3,4 cm, докато средната дължина на стенозата, свързана с интубация, е 3,9 cm (p = 0,005). Никой от пациентите не се нуждае от освобождаване на супрайоид, за да облекчи напрежението.

♦ Хирургичен изход и усложнения

От 36 пациенти, 3 са имали повтаряща се симптоматична стеноза, която изисква ендоскопски или хирургични интервенции. Двама от 3-те пациенти са имали лека рестеноза с някои симптоми по време на тренировка, което изисква няколко разширения за подобряване на симптомите.

Един пациент се нуждае от постоянна трахеостомия в резултат на рестеноза, включваща гласната струна. Наблюдава се тенденция към по-висок процент на неуспех с най-високо ниво на стеноза; обаче не достигна статистическа значимост (p = 0,087).

При еднофакторния анализ инфекцията на рани (p = 0,045) и възраст под 30 години (p = 0,045) са свързани с повишен риск от рецидив на стеноза, докато многовариантният анализ показва, че по-младата възраст на 30 години е единственият рисков фактор за рецидив.

Двама пациенти са имали големи усложнения, един пациент с инфекция на рана или абсцес, който изисква разрез и дренаж (този пациент впоследствие е развил повторна стеноза, която изисква няколко дилатации) и един пациент с дихателна недостатъчност и синдром на дихателен дистрес на възрастен, който изисква реинтубация, последвана за временна трахеостомия.

Имаше седем леки усложнения, включително инфекция на рани и пневмония, които бяха лекувани с антибиотици, малка анастомотична дехисценция, която заздравява спонтанно, предсърдно мъждене, дълбока венозна тромбоза и дисфагия.

Двама от 36-те пациенти развиват лека дисфагия, която продължава 2 до 6 месеца. И двамата пациенти са имали нормални резултати при рентгенографии на бариева лястовица. Въпреки това усещането, че „храната се забива“, се запази няколко месеца и в крайна сметка се подобри.

При многовариантния логистичен регресионен анализ индексът на телесна маса по-голям от 35 kg/m 2 има повишена връзка с усложненията след лечението. Фигури 1А и 1В показват бронхоскопски изображения преди и след операцията.

ФИГУРА 1: Пациент със стеноза, свързана с перкутанна трахеостомия. (А) Предоперативна бронхоскопия. (Б) следоперативна бронхоскопия

Коментар

Идентифицирането и правилното поставяне на перкутанна трахеостомия са особено предизвикателни при пациенти с къса шия и затруднени дихателни пътища.

С въвеждането на TPD в рутинната клинична употреба се появи нов модел на стенотични трахеални лезии в сравнение с най-ранните стенози, съобщени след открита трахеостомия или интубация, и хирургът трябва да бъде подготвен да лекува тези лезии.

Лезиите, свързани с TPD, обикновено са по-близки, докато стенозата, свързана с отворената трахеостомия, обикновено се проявява по-дистално [7]. По същия начин стенозата след PDT се намира на средно разстояние от 1,6 cm от гласните струни и 3,4 cm след отворена трахеостомия [8].

Резултатите от това проучване отразяват предишни констатации. По-голямата част от пациентите с перкутанна стеноза, свързана с трахеостомия (14 от 16), са имали проксимална стеноза при или над крикоида, докато само 2 от 6 пациенти с отворена трахеостомия са имали проксимална стеноза. При пациенти със стеноза, свързана с интубацията, само 3 от 14 са имали стеноза, близка до крикоидната.

Най-правдоподобното обяснение за причината за повишена проксимална стеноза изглежда включва погрешно идентифициране и неправилно разположение на перкутанната трахеостомия през крикоидния или първия трахеален пръстен или чрез фрактура на трахеалните хрущялни пръстени. Идентифицирането и правилното поставяне на перкутанна трахеостомия са особено предизвикателни при пациенти с къса шия и затруднени дихателни пътища.

Както е описано от Jacobs et al. [9], фрактурата води до изместване на хрущяла отзад и причинява стеноза „тирбушон“. Продължителната канюлация може да служи за задържане на деформираните пръстени в това неблагоприятно положение, докато фрактурата на трахеалния пръстен и увреждането на лигавицата предизвикват локален възпалителен процес, последван от образуване на белег, който фиксира трахеалните пръстени в това положение. Дори при краткосрочна канюлация контрактурата на белези може да изтегли счупените краища на междинните трахеални пръстени, което води до това положение на тирбушон.

И накрая, неправилните техники при извършване на процедурата за перкутанна трахеостомия, като поставяне и разширяване на тръбата под наклонен ъгъл, могат да доведат до прекомерен момент на проксималния дихателен път и могат да счупят антеропроксималния трахеален пръстен [9].

В настоящата серия от пациенти със стеноза, свързана с трахеостомия, има повече пациенти, които са претърпели PDT, отколкото отворена трахеостомия. Вероятно обяснение за този резултат може да бъде, че PDT се счита за избрана процедура за рутинна трахеостомия и се извършва по-рутинно днес, в сравнение с преди 20 години.

Няколко системни прегледа и метаанализи установиха значително малко усложнения в перкутанната група за инфекция на рани и неблагоприятно заздравяване, без значителна разлика за усложнения или фалшиво преминаване, голямо или леко кървене, субглотична стеноза, смърт и цялостни усложнения [10, единадесет] . Честотата на симптоматична стеноза след TPD е приблизително 6%, подобно на тази при отворената процедура [12]. Въпреки че употребата на PDT не е повлияла на степента на стеноза, местоположението, в което се появява, варира.

Не е изненадващо, че с по-голям брой пациенти с по-близки стенозирани лезии, по-висок процент от пациентите в това проучване се нуждаят от сложна субглотична трахеална резекция, в сравнение с това, което е съобщено в миналото.

За разлика от тях, Grillo et al. [6], докладван в преглед на 503 пациенти с постинтубационна стеноза от 1965 до 1992 г., че 441 пациенти (87%) са имали първични трахеални лезии с реконструкция, включващи трахео-трахеални или трахеокрикоидни анастомози, докато само 62 пациенти (13% ) са имали субглотични лезии с реконструкция, включваща трахеотиреоидни анастомози. В настоящата серия 19 пациенти (52%) са имали субглотисна стеноза, изискваща трахео-щитовидна анастомоза, а 17 пациенти (48%) с трахеална стеноза се нуждаят от трахео-трахеална или трахео-крикоидна анастомоза.

Въпреки повишената сложност на резекцията и реконструкцията, степента на усложнения остава ниска в тази серия. При многовариантния анализ скоростта на рестеноза е била по-висока при по-млади пациенти. Няма ясно обяснение за този резултат, въпреки че има публикувани съобщения за по-висок процент на рестеноза при деца под 17-годишна възраст [13,14].

Други известни фактори, съобщени в публикации, свързани с рестеноза (напр. Диабет, ларинготрахеална резекция, продължителност на резекция и съществуване на трахеостомия), не повлияват скоростта на рестеноза в популацията от пациенти с това проучване, въпреки че инфекцията на раната увеличава скорост на рестеноза при еднофакторния анализ [15].

Това проучване има няколко ограничения. Това е ретроспективен преглед на поредица от случаи в една институция, с ограничен брой пациенти, описващи опита на авторите. За потвърждаване на тези констатации ще бъде необходимо цялостно многоинституционално проучване с по-големи кохорти.

⇒ Заключения

Неотдавнашният напредък на ФДТ увеличи броя на пациентите с по-близка стеноза на трахеята. Това място изисква по-сложна субглотисна резекция и реконструкция, отколкото е необходимо за повече дистални наранявания. Общата честота и анастомотичните усложнения за тази процедура остават ниски, въпреки по-сложното заболяване и 93% от пациентите в това проучване са били без симптоми след хирургична резекция и реконструкция.

Резюме и обективен коментар: д-р Родолфо Даниел Алтруди