Какво е извънматочна бременност?
Ектопична бременност е всяка бременност, имплантирана извън ендометриалната кухина. Това е състояние, което се среща при 1-2% от всички бременности. Въпреки всички постижения в лечението и ранната диагностика, появата му и придружаващите усложнения могат да компрометират здравето на жената и нейното репродуктивно бъдеще.
Видове извънматочна бременност
При нормални обстоятелства, оплождането и ембрионалното развитие, докато имплантацията настъпи през фалопиевата тръба. Необичайно това развитие може да настъпи към перитонеалната кухина или на места близо до ендометриалната кухина.
Симптоми на извънматочна бременност
Извънматочна бременност може да бъде безсимптомно, въпреки че обикновено причинява вагинално кървене през първите седмици на бременността. По този начин тя може да варира от обилно кървене до много леко кървене. По същия начин болка в корема което го придружава не е много подходящо и обикновено не се различава от болката, която може да се почувства през първия триместър на нормална бременност.
Следователно, извънматочната бременност може да остане напълно незабелязана или с много леки симптоми, което често се бърка с гестация на еволюционния ход, докато се появи усложнението. Проблемът възниква, когато клетките на ембриона нахлуят в тъканите, където са имплантирали, достигайки кръвоносни съдове, които могат да бъдат много важни.
По същия начин, когато сме изправени пред тръбна извънматочна бременност и се развие бременност, тя най-накрая ще завърши с тубарен аборт, който в зависимост от калибъра на кръвоносния съд и мястото, където е нападнат, може да причини коремна болка с почти никакъв хемоперитонеум ( кръв в перитонеалната кухина) или е много сериозна ситуация, при която кръвоносният съд не спира да кърви и може да застраши живота на жената, ако не се предприеме незабавно действие.
Понякога коремната болка не е най-важната, но болката в дясното рамо може да се появи поради рефлекторната активност на нервите, раздразнени от разкъсването на бременността.
Причини и рискови фактори за извънматочна бременност
Най-характерният рисков фактор за претърпяване на извънматочна бременност е преди това да е претърпял извънматочна бременност. Въпреки че статистиката не е категорична, този риск би бил в скорошно проучване на 10%.
Ключът обаче е да се знае какви рискови фактори съществуват за първа извънматочна бременност. Следователно можем да класифицираме рисковите фактори на майчини, анатомични и ембрионални.
Рискови фактори за майката
Изглежда категорично, че ако сте пушач, имате анамнеза за безплодие, сте в напреднала възраст или приемате вид антидепресант (бензодиазепини) преди бременността увеличава риска от страдание от това състояние.
Анатомични рискови фактори
От друга страна, претърпели инфекция в тръбите, наречена тазова възпалителна болест, страдащи от ендометриоза, използвали вътрематочно устройство (IUD) като метод за контрацепция или са имали лигация на тръбите също са влиятелни фактори в това отношение.
При репродуктивните лечения обаче се взема предвид синхронизирането на ендометриума с развитието на ембриона, който ще бъде пренесен, като един от факторите, за които се смята, че допринасят за появата на анормална имплантация. Ето защо добрият ендометриален препарат с адекватна дебелина на ендометриума може да избегне подобно обстоятелство. В този смисъл замразяването на ембриони се счита за стратегия, която трябва да се следва.
Ембрионални рискови фактори
Вместо това е по-противоречиво да се класифицират ембрионалните фактори. Наблюдавана е обаче връзка между лошо ембрионално качество, нисък яйчников резерв и дори, макар и неоспоримо, с ембрионални анеуплоидии.
Диагностика на извънматочна бременност
Ранното откриване на извънматочна бременност е от съществено значение за намаляване на заболеваемостта и евентуалната смъртност. Тя се основава на комбинация между
- Измервания на нивата на човешки хорионгонадотропин (BhCG) и
- Трансвагинални ехографски изпити.
При нормални обстоятелства, при нива на hCG над 1000-1500, трябва да се визуализира вътрематочна гестационна торбичка. Също така тези нива на hCG трябва да се удвояват на всеки 48 часа. Въпреки че това твърдение е вярно, извънматочната бременност не трябва да се диагностицира без поне 3 hCG измервания с неубедително ултразвуково изследване. В този момент концепцията за гестация на неизвестно местоположение или PUL (бременност неизвестно местоположение). PUL се определя като бременност, потвърдена от наличието на hCG в кръвта, без локализиране на гестационната торбичка на ултразвук. Следователно, всеки PUL е подозрителен за извънматочна бременност и е първото нещо, което трябва да се изключи. Въпреки факта, че най-големият страх от PUL е диагнозата на това събитие, то е установено с честота от 20% от всички PUL.
Следователно има три възможни сценария при диагностицирането на извънматочна бременност
Бременност с неизвестно местоположение или PUL.
Тази ситуация изисква наблюдение с нива на hCG на всеки 48 часа. Може да се подозира извънматочна бременност, когато тези нива не се удвоят, както би трябвало, но продължават да се увеличават. По същия начин, при ултразвук може да се подозира извънматочно гнездене, ако ендометриумът е тънък или ако има свободна течност около една от придатъците. Окончателната диагноза обаче се поставя след еволюцията на бременността след три измервания на hCG заедно с ултразвук. Понякога е необходимо ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), за да се изключат по-редки интраперитонеални локализации. Този сценарий е най-честият, открит, когато това обстоятелство се появи след лечение с асистирана репродукция, тъй като нивата на hCG се извършват от много ранните етапи на гнездене.
Извънматочна бременност, видима чрез ултразвук
Въпреки че нивата на hCG не трябва да бъдат много високи, простият факт за визуализиране на аднексална маса, съвместима с извънматочна бременност, е диагностичен. Понякога е възможно дори да се види ембрион със сърдечен ритъм в тръбата или на други места като цервикалния канал или провлака. Тази ситуация се случва по-често, когато бременността е била зачената спонтанно.
Разкъсване на извънматочна бременност
Тази ситуация възниква в спешното отделение. Представя се с остра коремна болка с кръв в перитонеалната кухина, видима чрез ултразвук. Следователно това състояние е това, което искате да избегнете с всички средства с ранна диагностика и лечение.
Въпреки че има опити да се използват други хормони като прогестерон, за да се извърши още по-ранно откриване, реалността е, че той не е бил полезен за тази цел.
Лечение на извънматочна бременност
Управлението на извънматочната бременност ще зависи както от нейното местоположение, така и от нейното развитие. Следователно, основно и особено при тръбна бременност, ще бъдат избрани три стратегии:
Бъдещо управление
С много ранна диагноза и пациентът е асимптоматичен, възможно е да се избере бъдещо лечение, тъй като някои бременности от този тип просто извършват интраперитонеален или тубален аборт по ограничен начин и почти без симптоми. Това избягва всеки друг вид лечение, въпреки че е необходимо да бъдете много предпазливи и да обясните рисковете на пациента. По същия начин е необходим много строг контрол върху симптомите на пациента, нивата на ултразвук и hCG.
Медицинско лечение с метотрексат
Това лечение представлява химиотерапия, която избирателно елиминира клетките на ембриона. Въпреки че е широко използвано лечение за тази цел, не е без недостатъци. Ето защо пациентите, на които може да се предложи, трябва да са безсимптомни, да не виждат гестационна торбичка със сърдечен ритъм и в идеалния случай да имат нива на hCG под 1500, въпреки че е докладван успех до нива от 5000. По същия начин се счита за идеалното лечение за извънматочна бременност с извънтубално местоположение, особено тази, която засяга матката, като роговидна, цервикална или интрамурална. Важно е да се отбележи, че след лечението е възможно да се забременее поне 3 месеца по-късно.
Хирургично лечение
Лапароскопията с отстраняване на тръбата е показанието за ектопична бременност в тръбите, когато медицинското лечение не е възможно или не е показано. Още повече, когато има разкъсване на тръбата. Необходимо е също така, когато засяга други извънматочни места, при които медицинското лечение е по-малко ефективно, като коремна извънматочна бременност.
Други алтернативи, които трябва да се обмислят, могат да бъдат емболизация на артериите, които снабдяват матката при тези бременности, които засягат матката и при които не е желателно пълно отстраняване на органа.
Фертилитет след претърпяна извънматочна бременност
Въпреки че изглежда логично да се мисли, че плодовитостта може да бъде намалена от появата на това усложнение, това е спорен въпрос и зависи не само от самото му появяване, но и от възрастта на жената и дали има съпътстваща патология като ендометриоза.
Изглежда обаче, че бъдещата плодовитост не зависи от лечението, което е избрано при нейното управление. Въпреки че трябва да се отбележи, че пациентите на възраст над 35 години или с анамнеза за фертилитет, които не са претърпели отстраняване на сондата, ще имат по-голяма вероятност да имат втора извънматочна бременност. От друга страна, трябва да се има предвид, че гнезденето на ембрион в тръбата може да доведе до запушване на тази тръба и да намали шансовете за бременност.
В скорошно проучване се разкрива, че пациентите, страдащи от това състояние, дори ако имат вътрематочна бременност, имат по-висок риск да страдат от някои акушерски патологии като преждевременно раждане, предлежание на плацентата или отлепване на плацентата.
Ин витро оплождане и извънматочна бременност
Ин витро оплождането (IVF) винаги се е считало за рисков фактор за претърпяване на извънматочна бременност.
Добре известно е, че пациентите, които ще бъдат подложени на ин витро оплождане, имат най-важните рискови фактори за появата на такова събитие, като страдащи от ендометриоза или страдащи от възпалително заболяване на таза. Както и да имате ендометриална патология, която предотвратява нормална вътрематочна имплантация, като например вътрематочна адхезия или страдане от аденомиоза.
Следователно, за да се избегнат подобни обстоятелства, е забелязано, че намаляването на хранителната среда, с която се извършва ембриотрансферът, извършването му на разумно разстояние от маточното дъно и цервикалния канал и фокусирането върху добра подготовка за ендометриума е ефективно. Ето защо замразяването на ембриони се разглежда като стратегия за пациенти с висок риск от извънматочна бременност.